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1、冠状动脉分叉病变介入治疗中小分支保护,大连医科大学附属第二医院曲 鹏,分叉病变概述,由于冠状动脉分叉病变的复杂性,迄今为止仍为介入治疗中的难点之一普遍(4%-16%)技术挑战低成功率高风险高再狭窄(21%-57%),小分支血管病变概述,分支血管直径2.02.5mm,定义为小分支血管许多情况下，小分支血管可以不保护,3,分支阻塞机制,铲雪现象界嵴移位夹层撕裂,4,雪撬效应（snow plough effect）,真分叉？分支大小及其与主支血管的比例？分支病变分布及狭窄严重程度？是否是罪犯血管？是否给其它血管提供侧枝循环？患者年龄、心功能状态能否耐受分支闭塞的风险？,小分支病变是否需要保护的策略,
2、教训：91岁女性，急性下壁心肌梗死，RCA急诊开通。择期 行LAD介入治疗时，对角支受压闭塞，当天死亡。,决定小分支保护的策略边支狭窄程度,边支血管的重要性、其直径大小、是否通过侧支循环供应其他血管、是否为梗塞支,决定小分支保护的策略分叉病变分型,依据:分叉的成角斑块负荷的位置,分叉病变分型,根据主支和边支成角大小Y型：夹角70根据斑块分布根据纵向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina根据纵向&横向分布：陈氏分型,10,根据成角分型,Y-shape lesions:侧支与主支血管成角70容易到达侧支但斑块易移位,根据成角分型,T-shape lesions:侧支与主支血管成
3、角70 难以到达侧支但斑块移位不大重要放导丝后成角会变小,根据斑块分布分型,按照各种方法使用的频度：保留导丝技术(jailed wire technique)（双导丝保护，后主支支架）分支开口先预扩张，后主支支架挤压球囊技术(Jailed balloon technique,JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting）支架下微小球囊导入扩张,小分支保护的策略和方法,保留导丝技术(jailed wire technique)（双导丝保护,后主支支架）分支开口先预扩张，后主支支架挤
4、压球囊技术(Jailed balloon technique,JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting）支架下微小球囊导入扩张,小分支保护的策略和方法,定义：对于保护边支的患者，主支支架时一般应在边支保留导丝（jailed），这样在主支植入支架后边支导丝就被压在主支支架壁外。如分支受压不明显，可不必处理；如受压明显，可交换导丝，扩张。但有时交换导丝比较困难。优点：有助于保持边支血管开通一旦边支发生闭塞可提供路标有助于使分叉病变角度保持在有利于导丝再次进入的角度形态,保留导丝技
5、术(jailed wire technique),边支导丝跨过主支支架的位点选择：主支支架后采用交换导丝技术交换导丝，首先将主支导丝弯度对着边支开口方向回撤，使导丝通过对着边支部分主支支架最远的孔进入边支并送入边支，此时支架的变形更有利于覆盖或支撑边支开口。然后撤回原边支导丝并送入主支，这步操作易引起指引导管深置，应注意。,保留导丝技术(jailed wire technique),边支导丝跨过主支支架的位点选择 主支支架打开后可有3个支架孔（远、中、近）对着边支开口，见左图，a、b、c分别代表导丝经近、中、远3孔进入边支未行对吻球囊扩张之前主支支架形状。可见导丝经最远端孔进入边支者支架形状有
6、利于覆盖病变，因此应选择最远的孔通过边支导丝，方法是导丝弯对着边支开口方向回撤，使之落入对着边支最远的孔。(引自PCR),保护导丝的选择,主要依据个人经验，不一而论,原则上应选择可控性好、操作性能良好的导引导丝，可选择BMW、ATW等导丝对迂曲、钙化或进入边支困难时，可选用有亲水涂层的导丝，如PT Graphix、Wisper,但对于主支放置支架，边支保护导丝不宜使用带超滑涂层的导丝，如PT等列禁用,导丝塑形导丝J形塑形取决于分叉角度和主支的直径。在部分病变，为进入边支，导丝J型头端可能需要塑形成90角。主支直径越大，头端应更长。部分病变复杂需要多重塑形。导丝扭结的预防为避免导丝之间的交叉扭结
7、，应首先将导丝放置于较难放置的血管，通常是边支，然后将第2根导丝放置于主支。,保护导丝的操作,导丝进入边支的方法模式图：导丝送至主支远端回撤时会落入边支，有时主支球囊扩张后有利于导丝进入边支(引自PCR),I型分叉病变（T型）导丝放置后两分支夹角改良成Y形，有利进一步操作，主支支架植入时保留边支导丝有利于导丝再次进入边支(引自PCR),保留导丝技术(jailed wire technique)（双导丝保护，后主支支架）分支开口先预扩张，后主支支架挤压球囊技术(Jailed balloon technique,JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing te
8、chnique）技术（国外亦称为side balloon stenting）支架下微小球囊导入扩张,小分支保护的策略和方法,并非所有病变都需要进行预扩张预扩张边支能导致夹层，从而妨碍导丝穿过支架壁。预扩张后由于成角永久改变和夹层形成，进入边支将十分困难。对直径较大、有开口严重病变或有主支斑块移位至边支可能的边支病变进行球囊扩张有时只有在预扩张主支才能做出决定：扩张主支查看边支情况。扩张主支后明显恶化时扩张边支。,分支先球囊预扩张,保留导丝技术(jailed wire technique)（双导丝保护，后主支支架）分支开口先预扩张，后主支支架挤压球囊技术(Jailed balloon techn
9、ique,JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting）支架下微小球囊导入扩张,小分支保护的策略和方法,2010年，意大利学者报道 是在主支支架释放前预先于分支开口处放置一抽瘪的球囊，主支支架释放后，分支球囊被压挤于支架下分支开口中，以抵抗主支支架释放时所致斑块移位及Carina移位（分叉界嵴移位）。主支支架释放后撤出支架球囊，此时若分支血流通畅，则撤出分支抽瘪的球囊，若分支被挤闭，分支球囊则可作为标记及理想的改善了分支夹角的滑道利于重进分支导丝，必要时亦可扩张分支球囊以重建分支
10、血流,挤压球囊技术,保留导丝技术(jailed wire technique)（双导丝保护，后主支支架）分支开口先预扩张，后主支支架挤压球囊技术(Jailed balloon technique,JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting）支架下微小球囊导入扩张,小分支保护的策略和方法,受JBT技术启发而发明在主支支架以低压（68atm）释放扩张的同时以低压对吻扩张垫于分支开口的球囊，抽瘪主支及分支球囊后撤出分支球囊，再以较高压力扩张主支支架使其充分贴壁。必要时交换导丝，对吻。
11、,BSKT（balloon stent kissing technique）技术,保留导丝技术(jailed wire technique)（双导丝保护，后主支支架）分支开口先预扩张，后主支支架挤压球囊技术(Jailed balloon technique,JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting）支架下微小球囊导入扩张,小分支保护的策略和方法,就是在以传统的保护导丝技术治疗分叉病变时,若分支开口被主支支架压闭,而努力重进分支导丝失败时,可用一小直径(如1.25mm）球囊沿压
12、在主支支架下的分支保护导丝挤进支架下方至分支开口并扩张以重建分支血流。此时可通过主支支架网眼重进分支导丝以完成对吻球囊扩张。,支架下微小球囊导入扩张,支架下微小球囊导入扩张,边支挽救和后扩张,“追求主支疗效，边支不闭就行”影像学狭窄不可靠考虑症状、FFR、边支重要性对吻扩张单支架多数不需要双支架对吻很重要,42,根据边支保护的效率，依次为：BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting）挤压球囊技术(Jailed balloon technique,JBT),又称拘禁球囊技术支架下微小球囊导入扩张分支开口先预扩张，后主支支架保留导丝技术(jailed wire technique)（双导丝保护，后主支支架）,小分支保护的策略和方法,分叉病变支架术展望,对于有经验的术者，策略比技术更加重要。正确的策略往往使看似复杂的病变变得简化而实用。药物洗脱支架时代的分叉病变策略有待于深入研究。,
