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1、小肠疾病影像学诊断新进展小肠是胃肠道中最长的一段肌性管道，也是消化与汲取养分物质的重要场所，并有内分泌功能。小肠疾病在临床中并不少见，主要包括梗阻、玦血、肿瘤、炎症性肠病等，其临床表现主要有腹痛、腹泻、肠道梗阻及其继发的各种表现。由于其肠管长，常相互重叠排列，且活动度较大，小肠疾病的临床诊疗比较困难由于许多小肠疾病不但侵及肠壁、向腔内发展,而且还穿透肠壁向腔外浸润。既往由于缺乏有效的检查手段，以致延误了该类疾病的诊治随着内镜和各种影像学技术的飞速发展，小肠疾病的诊疗水平有r很大的提高。尤其是多层螺旋CT(m1.ti-putedtomography,MSCT)和磁共振成像(magneticres
2、onanceimaging,MRD的问世，小肠疾病的诊疗水平有/很大的提高。1小肠疾病诊断的现状以往小肠疾病的检查手段主要是口服钢剂造影和小肠灌肠(Sma1.1.bowe1.enema,SBE)气钢双对比造影，显示肠壁黏膜和肠管形态。由于小肠较长，走行弯曲，肠管常相互重叠，常规口服钢剂检查不能短时间、同时、全面显现整个小肠的形态；SBE须要插管，操作较困难，且患者比较苦痛，使得小肠双对比造影不能普遍开展。电子小肠镜检查也是近年来开展起来的项目，目前国内外运用最多的是推动式小肠镜，可对小肠肿瘤进行诊断、活检及治疗，但检查过程中患者极为苦痛，操作难度较大，耗时较长，同时只能检查近端的部分小肠胶囊内
3、镜能够无创的视察小肠全段，获得整个小肠的影像学资料，而且操作较简洁，不需用冷静剂，患者平安无痛。检查期间患者可正常工作和生活，检查结束后即可正常进食，其主要用于不明缘由的胃肠道出血，也用于早期Crohn病的评估，国内报道胶囊内傥对不明缘由的消化道出血的诊断率为8序其主要缺点是不能活检和治疗，另外一个风险是在肠腔狭窄处被滞留日本学者山木博德独创的双囊电子小肠镜，比一般推动式小肠镜能视察到更长的肠段，即使在远端小肠也能够操作是他的特色之一，并且能够来回多次视察、活检以及在给定的部位进行内镜治疗双囊电子小肠镜操作比较简洁，术前应用麻醉或其他冷静药，可明显削减患者的苦痛。利用锹剂及各种内镜的检存技术主
4、要显示肠壁黏膜和肠管形态,然而许多小肠疾病不但侵及肠壁向腔内发展，而且还穿透肠壁向腔外浸润。近年来新的影像技术MSCT和MRI的应用，能够较好的显示肠壁、肠腔和四周结构，为小肠疾病的诊断供应了新的检查手段。2小肠疾病诊断新技术2.1MSCT成像技术1998年MSCT的开发胜利，标记着CT历史上的乂一次重大革新。MSCT与一般CT相比，具有扫描速度快、照耀量较低、X线3.1.2肠缺血肠缺血的影像学表现有肠壁增厚所致的靶征、肠系膜动静脉栓塞、积气性肠炎及门静脉和肠系膜静脉内积气、肠壁强化不明显或异样增加等，而增加扫描对肠管的缺血程度、范围及血运状况的评价特别重要。CT检查是诊断急性肠缺血牢靠而且比
5、较便利的方法。MSCT中CT技术还可将腹腔动脉和静脉显示为与介入法血管造影所见极为相像的冠状面或矢状面图像，与诊断肠缺血的传统方法介入性血管造影的标准方法比较，由于CTA检查无创伤性、方法简便和医师无须在射线下操作，已渐渐有代替前者的趋向，目前已成为诊断本病首选的主要检查方法。Za1.cmaneta1.认为MSCT的应用更有利于诊断和解除肠梗阻引起的肠缺血（敏感性为96%,特异度为93%）。轴位成像和多平面显示技术能够有效地检测出肠壁和主要肠系膜血管的变更，而VR技术通过一次扫描即可推断出从起源到远端分支的肠系膜血管的变更。3.2炎症性肠病3.2.1Crohn病CrOhn病是一种以全肠壁炎症、
6、连续性病变为特点的全身性肉芽肿性疾病。可以累及肠管的任何部位，但主要是在回肠末端和部分结肠。典型表现为肠管跳动式受累，肠壁不匀称增厚。重症患者常伴有搂管、脓肿及窦道形成，在慢性期还可伴有肠腔狭窄。气湖双对比造影始终是小肠Crohn病的主要影像学检查方法,他可显示炎症早期增生的淋巴滤泡、颗粒状隆起及其中心的口疮样溃疡，进展期的溃疡结节、卵石征、肠管变形、狭窄、僵硬、搂管、窦道、病变的不对称性和跳动性分布等。在显示小肠黏膜的变更上，气钏双对比造影有着不行替代的作用，但难以显示四周受累器官的变更。MSCT技术有较高的密度辨别率，能显示肠壁、肠系膜及肠管四周结构的异样，发觉传统小肠造影难以发觉的病变，
7、对精确诊断Crohn病及其并发症能供应确定性的信息。Crohn病在CT上最常见的表现是节段性、非连续性肠壁增厚，肠腔狭窄，病变段肠四周结构变更如蜂窝织炎、纤维脂肪增生或脓肿等，肠系膜及腹膜后淋巴结增大，其他相关表现有概骼关节炎、肛周脓肿等。正常小肠的厚度在CT上显示一般不超过2-3mm,而在Crohn病时其平均厚度可达11T3mm,最厚可达20mmoCrohn病的肠壁增厚的CT表现与炎症活动性有关，增厚的肠壁分层强化是活动期的表现，而均一强化则表明是静止期。在Crohn病活动期，由于水肿、痉挛等可造成受累肠壁可逆增厚，肠壁分层及肠壁明显不均一增加而形成靶征或双晕征。在Crohn病慢性期或静息期
8、，由于全肠壁纤维化及疤痕形成则使受累肠壁不行逆增厚、肠壁轻度均一增加或不增加。Freemaneta1.指出，CT和MRI都能很好的显示出Crohn病的脓肿和搂管的形成。MSCTE能高度精确地显示黏膜病变、肠壁增厚、疹管窦道及肠外并发症等，利用三维重建能有效地显示屡管窦道与四周肠襟的关系O探讨指出，VSCTE与常规小肠插管造影对Crohn病检出率为89%及78%.有人将MSCTE与MRE比较后，发觉MSCTE对视察肠壁增厚,肠壁强化和淋巴结肿大有更高的一样性和敏感性。最近的探讨表明，在诊断活动性Crohn病时，MRE明显优于常规造影。在MRE影像上，可见到高信号的斑片状的卵石征，边界清晰，累及较
9、长的肠段，在显示线性溃疡和假息肉方面，序列不同结果就不一样。Richereta1.及1.oweta1.均认为诊断炎性病变、脓肿和搂管，MRI均较传统小肠灌肠和CT优越。但MRE对肠道打算和肠管扩张的要求较高，目前在显示肠黏膜变更方面难以与双对比造影相比，在显示四周器官的变更,其空间辨别率不如MSCTo因此，在诊断Crohn病时，三种方法应互为补充。3.2.2 小肠结核小肠结核以回盲部最多见，分为较常见的溃疡型和少见的增殖型。钢剂造影是检雀小肠结核的主要手段，溃疡型肠结核因炎症及溃疡刺激，激惹征象明显，表现为病变肠段无领剂或仅有少量领剂呈线状，其相邻的上下端肠腔则能满足充盈，有如跳动一段肠管,有
10、时可与末段回肠Crohn病有完全相同的CT表现，双对比造影可显示出病变的微小变更及其特征,对鉴别诊断有很大意义。受累肠壁增厚时，留意应和肿瘤性病变鉴别：当增厚肠壁厚度1cm,肠系膜或腹膜后淋巴结呈环状强化时考虑为肠结核；增厚肠壁厚度1cm,肠系膜或腹膜后淋巴结短径1cm时，要考虑肠肿招或淋巴瘤。3.2.3 其他小肠憩室炎的CT表现包拈憩室的显示、憩室壁的增厚及肠壁四周炎症，肠腔外的气体、疹管和脓肿，肠系膜门静脉的血栓性静脉炎在CT上也能明确显示。Wernereta1.指出CT是描述憩室壁的穿孔、腹腔内穿孔、搂管和肠梗阻等并发症的主要影像技术。Kirchereta1.指出MSCT对憩室炎诊断的精
11、确度、敏感性、特异度大于95%三1.eschkaeta1.提出冠状面重建更利于正常和非正常肠壁的鉴别。MSCTE能清晰区分放射性小肠炎的受累肠段和正常肠段，能区分梗阻的程度及是否被腹膜纤维化包袱,也能清晰显示肠内搂。小肠Behcet病主要累及Im肠，轴剂造影表现为圆形或椭圆形溃疡，边缘光滑锋利，但无卵石样结节，很少有肠管狭窄，可与Crohn病鉴别。溃疡性小肠炎以多发溃疡为特点，钢剂造影时对比剂被稀释,肠管狭窄和扩张，黏膜皱裳增厚，由于明显的分泌紊乱而使溃疡不易显示。类风湿性关节炎及红斑狼疮等全身性疾病累及小肠时可表现为肠梗阻、肠穿孔等。3.3小肠肿瘤原发性小肠肿瘤发病率较低，约占胃肠道肿瘤的1
12、.%-5%o良性肿痛以腺瘤最多，其次为间质瘤。恶性肿楠在十二指肠、空肠、回肠的发生率约为18%,36%,41%0最常见的恶性肿瘤是腺癌，好发于十二指肠远端和近端空肠。临床怀疑原发性小炀肿瘤时应首选上胃肠道造影，而CT和MRI可以明确诊断原发肿瘤，确定肿瘤与腔外及四周组织结构的关系以及所属肠壁淋巴结或肝脏等处有无转移，对肿瘤分期和选择治疗方案有重要意义。MSCT后处理技术及三维重建能从不同的角度和方位直观立体地显示病变及与四周毗邻的关系，在小肠肿瘤的诊断上有着巨大的优势。MSCTE能更精确地推断小肠肿瘤的数目，而且能发觉小到0.5cm的结节。3.3.1腺癌小肠腺癌多发生于十二指肠和空肠交界处,以
13、黏膜破坏、中断及肠壁不规则增厚、肠腔向心性狭窄为主要表现,也可表现为环形浸润、结节样肿块或溃疡。CT检查既可确诊钏剂检查中疑似病灶，乂可发觉易漏诊部位的肿瘤，与其他影像学方法相比较，更能清晰显示肿瘤的大小、形态及内部结构，向腔内外侵扰的程度，与邻近结构的关系，从而推断有无局部浸润及远处转移。CT的另一重要价值是对肿痛进行分期，视察实质性脏器转移程度，从而避开不必要的手术治疗。一般CT对小肠腺癌分期的精确度较低，因不能区分肿瘤是否局限于黏膜和肌层，难以辨别I期和11期。MSCT能及早发觉黏膜下小肿瘤（肿瘤直径0.4cm）,尤其是MSCT三维重建技术，因有很高的空间辨别力，能清晰显示病灶微小结构，
14、明确其来源、性质，精确定位病灶且进行大体分型；评价肿病浸润肠壁深度以及有无向壁外发展，显示肠系膜、网膜、腹膜后及其他脏器有无肿瘤转移，分期亦更精确，尤其能清晰显示十二指肠水平部肿瘤及其与胰腺、主动脉、系膜血管的关系。MRI检查亦能够显示原发肿块、估计肿瘤在肠壁中浸润的深度和了解肠管外侵扰状况。其主要作用是对小肠恶性肿瘤进行临床分期，有助临床治疗方案的选择，且能评估疗效及随访发觉复发病变。小肠腺癌淋巴转移时，强化的转移性淋巴结能在脂肪抑制增加图像上清晰显示。3.3.2淋巴瘤小肠淋巴痛好发于回肠末段，多发小息肉型淋巴瘤表现为回肠壁内广泛的结节状、小息肉样增生，形态相像,并伴有溃疡。恶性淋巴瘤CT或
15、MRI表现为肠腔内多发性息肉样肿块及阶段性狭窄，肠壁不匀称增厚，管腔犷大，内壁不光滑，可见结节样突起，亦可见腔外软组织肿块。淋巴瘤显示的肠壁广泛增厚呈夹心面包样变更，肠腔呈动脉痛样扩张，具有肯定的特征性。气钢双对比造影有利于显示肠道黏膜的变更、多发息肉、小灶性渍疡，并视察病变段肠管的松软度，目前仍为首选的影像检查方法。CT和MRI在显示管壁增厚的程度、形态、范围，软组织肿块的形态大小及密度，浆膜面的变更，肠外器官的侵扰，淋巴结增大，穿孔、搂道等并发症等方面能供应更具体的影像学资料，有利于病变的定性、分期，确定治疗方案和治疗前后的疗效评价。而且MR1.可以随意方位重建图像，辨别率高，能更好地显示
16、淋巴瘤的充满性肠壁增厚或伴较大的肿块，而且对于骨骼的早期受累敏感。3.3.3间质瘤小肠间质痛多见于中老年男性，临床症状出现晚且无特异性。Nishidaeta1.认为间质瘤的临床表现与肿瘤大小有关。影像学检查是发觉和诊断小肠间质瘤的主要手段，以领剂造影和CT检查为常用。小肠钢剂造影可重点显示间质瘤累及黏膜的状况以及管腔的变更,CT及MRI可显示间质瘤的发生部位、密度、与四周组织器官的关系以及有否远处转移。良性小肠间质肿瘤CT表现为在拈膜下形成肿块，钢剂造影时显示为局部黏膜变平或消逝，腔内出现境界清晰的类圆形充盈缺损，可伴有偏心性龛影。恶性小肠间质肿瘤黏膜常破坏消逝，肠腔偏侧性狭窄或部分缺失，龛影
17、可位于肠轮廓外，伴有不全性肠梗阻者可有近段肠管扩张、蠕动增加等肠动力性变更。CT增加扫描肿块有明显不匀称强化,与邻近肠壁分界清晰。恶性小肠间质瘤常有明显的黏膜破坏及肠壁缺损，可伴有肝脏及肠系膜淋巴结转移。小肠间质瘤在MRI上的信号是不匀称的，这主要与肿瘤内部出血坏死及液化有关，一般表现为形态不规则肿块影，大多边界清晰，部分可见完整包膜，T1.W1.呈较低信号或等信号，T2WI呈不匀称高信号，增加扫描呈不匀称强化。4MSCT和MR1.成像技术在小肠疾病中的应用问题和展望尽管现在有许多敏感的、干脆的和间接的技术可以应用，但是小肠疾病的诊断仍是一个难点。MSCT和MRI的优质图像能清晰反映肠壁和肠腔
18、外的病变，因此，将传统的X线检查和现代的MSCT与MRI检查技术，特殊与CTE和MRE结合起来，能够相互补充、比较全面地反映小肠病变的部位、范围和性质。MSCT是目前应用最为广泛的影像学检查技术，VR1.检杳费用相对较高，所需时间长，应用还没普及WR1.征象的特异性常还不够志向（多有重桎），并且比CT成像更易产生运动伪影，对某些器官和疾病的检查还有肯定的限度。然而MR1.技术较其他方法有独特地优越性，随着各种MR检告序列的不断开发、成像技术的不断完善，检查时间的进一步缩短,CT和MR1.将成为检查小肠疾病的一种有效方法。一个有效完善的小肠影像学检查应既能发觉早期病变，争取刚好诊治机会，同时乂能避开不必要的手术损伤。因此，在诊断时应选用恰当的检查方法，制定具体的检查依次，取长补短,择优从简。随着科学技术的进步以及各种影像学技术的飞速发展，CTE和MRE对小肠疾病的诊断将会更完善，效果更佳。
