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1、病历书写质控制度一、目的为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例及广东省病历书写与管理规范等法规，制定本制度。二、适用范围全院临床科室。三、内容与要求（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由
2、医院病案室专职质量管理人员组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由医院质控小组人员组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。（二）贯彻执行卫生部病历书写基本规范（2010版）（卫医政发（2010）11号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002）193号）及广东省病历书写与管理规范的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内
3、容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、病危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一
4、次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。（四）出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。（五）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。（六）建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
