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1、医院病案管理科工作制度岗位职责汇编病案服务管理制度、规范及程序为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。一、服务对象病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人,公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。二、病案服务管理制度（一）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院病案借阅复印制度。
2、（二）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院病案及信息安全管理制度。（三）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。（四）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。三、病案服务规范与程序（一）复印或复印病历资料的申请：1、患者本人或其代理人2、死亡患者的代理人或其近亲属3、保险机构4、公安、司法机关（二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：申
3、请人提出申请一提供有关证明材料一病案室复印一申请人缴费一医务科盖章（三）由病案室负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系
4、的法定证明材料；5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。（四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。由病案室工作人员在病案室，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。（五）复印或者复制的病历
5、资料经申请人核对无误后，由医务科加盖证明印记。（六）因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。（七）病案室复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。病案管理工作流程图病案管理委员会工作制度及职责一、工作制度1、病案委员会由医院院长、临床、护理、医技、职能部门的专家及病案室主任组成。2、病案委员会负责监督执行有关病历书写和病案管理的各项规章制度。3、每季度召开一次会议，会议由主任委员主持，制定本院病案管理的具体措施，并提出改进意见。4、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，听取病案室关于病案书写质量、病案管理中存在的问题及利用情况的汇报。5、由主
6、任委员每季度向院领导报告病案工作执行情况，发生重大问题应及时召开会议。6、病案管理委员会每年向院领导作二次病案管理工作报告。二、工作职责1、负责对病案管理、病历书写制度、住院病历评价标准、奖惩制度的审核、修改及执行的督查工作。2、负责医院病案的质量控制，负责有关病案管理的业务咨询和技术指导。3、由病案管理委员会每季度组织专家抽查全院归档病案，对各科病案书写质量进行评估并在病案管理通报公示。4、讨论和确定疾病的诊断和手术名称的统计命名，督促检查病案的1CD-10、1CD-9-CM-3的编码工作。5、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案。6、组织临床医师病案书写的教育培训，重点加强各病区主
7、治医师或病案质控员的病案教育培训。7、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，及时处理病案工作中的各种争议，协调和加强病案室与各科室间的工作联系。一、在病案室主任领导下进行工作。二、对归档病历，进行标准化、规范化、科学化管理。负责病案资料的回收，整理、装订、检查、归档和保管工作。三、负责病案资料的录入、索引、编目工作，编码员必须按照DRGS方法对疾病进行诊断分组管理。四、提供医疗、教学、科研使用的病案，尊重患者隐私，严守病案资料保密制度。五、做好病案保管工作，保持库房清洁、整齐、通风、防止霉烂、虫蛀和火灾。六、负责病案资料复印工作，严格执行病案复印制度，建立病案资料复印登记本备查。七、严格遵
8、守微机、复印机的操作规程，爱护设备，坚持原则，不循私情，节约纸张。机器发生异常，及时上报维修。八、加强学习能力，努力提高业务水平和工作质量，适应病案管理发展的工作需要。九、完成病案室主任交办的其他工作。病案管理制度为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，依据卫生部下发的医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，制定本制度。一、病案回收制度1、病案室负责全院归档病历的收集、整理、上架和保管工作。2、实行出院病历48小时回收制度。病案管理人员在患者出院48小时内回收病历（死亡病历一周内），严格执行院内病
9、案交接制度，临床科室与病案室人员交接查收后，在“病历交接登记本”上双方签名。并及时向临床科室追究、记录未归档病历下落。3、出院病历超48小时未交者，由病案室发催交通知单，一式贰份，一份交病历完成人，一份交科负责人。超过3天以上仍未交者，每日每份扣罚20元。4、在住院期间患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。凡在出院后才有结果回报的，应由病区医护人员及时到病案室补贴。5、每月统计病案归档情况，及时向有关部门反馈，并纳入科室绩效考核。二、病案库房管理制度1、病案库房存放出院归档病历。2、病案室指定专人管理病案库房，非工作人员不得擅自入内。3、病案库房内设置必要设备，记录温度、
10、湿度，根据季节变化及时调节。4、严格遵守并定期检查各项安全操作规程。配备一名义务消防员，负责日常安全管理。全科人员应掌握一般消防器材的使用方法。5、严禁将易燃、易爆物品带入库房，禁止在库房内吸烟。6、保持病案库房整洁有序，不得存放食品和堆放杂物。必须做好防火、防盗、防尘、防霉、防光、防虫、防鼠等，预防病案被损毁的工作。三、病案编号制度1、病案采用单一编号法，病人每次入院，只发给病人一个唯一病案号。2、病案室指定专人负责掌控、分派病案号，入院登记处负责到病案室领取。四、病案编目制度1、编目人员根据首页上的填写的诊断名称，负责疾病分类、手术分类的编目，填写姓名索引卡。2、采用卫生部发布的疾病分类1
11、CD10与手术操作分类1CD-9-CM-3,进行分类编码。五、病案控制与示踪制度1、病案是医院的内部资料，具有保密性和医院的归属性，但同时必须保持病案的可获得性。2、病案工作人员对所有的病案归档操作及使用权用必须加以控制，不论什么原因，凡是从已归档病案中取出的病案，必须要有追踪。在病案取走处放一示踪卡，同时在登记本上作好登记。六、病案借阅、使用制度1、病案的使用权，限于从事医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。2、患者本人或其代理人、公、检、法、医保、卫生行政单位等人员，须持有效证件，经医务科批准，方可阅读、摘录或复印病案的客观部分，病案室将在10分
12、钟内为使用者办理借阅手续。3、研究生、进修生、实习生使用病历，需有所属科主任或带教老师同意方可使用，但不得借出病案室。下列情况，经批准后可借出病案室使用：复入院病人须使用旧病案教学求教病案疑难、死亡讨论病案特殊情况的病案4、病案一律在病案室阅读、摘录，病案带出病案室需要医务科批准，到病案室办好借阅手续后方可带出病案室。5、每次借阅量只限日阅读量。病案需求20份以内时，经医务科科长审批；20份以上经院长批准，并事先预约，合理分批提供所需病案。6、病案管理人员应将有关借阅资料登记清楚，核对所借病案页码、完整，借、管双方应在提交与归还过程中核对病案号与数量，并签字认可。7、本院医师经医务科批准后，方
13、可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病的病历，但不得借阅与本人有利益关系的患者病历。8、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失，不得私自复印，不得超越借阅目的，不得进行与医疗无关的商业行为，并且按时归还。9、病案室做好病案催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。10、借阅病案后须在7天内归还，归还后在登记本上签字。逾期未还者，自第二天起，每天每份扣罚50元；借阅人如涂改病历、标注、污损、撕毁或遗失,每份病历除罚款100o元并承担由此造成的连带责任。六、病案复印（复制）制度1、根据卫生部医疗机构病历管理规定,医务科
14、受理下列人员和机构复印、复制病历资料的申请：（1）患者本人或者代理人（2）死亡患者近亲属或者代理人（3）保险机构、律师事务所、公、检、法部门（4）职称评定机构（5）本院医务人员用于医疗、教学、科研2、医务科受理申请时，按规定进行审批，给予同意复印或复制的相关手续。3、病案室依据医务科审批同意后手续，提供复印或复制相关的病案资料，并严格按照医疗事故处理条例中的规定执行。4、根据卫生部医疗机构病历管理规定收取工本费。七、病历封存（启封）制度1、医院根据卫生行政主管部门和司法行政部门的要求，对病历实行封存（启封）。2、发生医疗纠纷时，医务科在医患双方在场的情况下共同签字封存或启封病历。病案室作好病历
15、去向登记。3、由医务科作封存笔录并约定封存期限，逾期患方不到现场，视为放弃共同启封的权力。4、由医务科将启封后的病历归还病案室。5、病案室作好封存（启封）病历的登记，并妥善保管相关的证明资料。八、病案信息沟通及保密安全管理制度（一）、病案信息沟通及保密1、病案是医务人员的工作记录，是具有法律效力的医疗文书。所有参与病案完成的医护、医技、病案管理人员等，都要自觉维护病案资料的安全及维护患者信息的义务。2、患者享有对其病案的保密权。涉及患者个人隐私的内容应当按照中华人民共和国统计法保密，包括病人的姓名、性别、年龄、住址、工作单位、身份证号、电话号码，有权了解疾病情况、诊疗措施、治疗经过、检查结果、
16、诊断结果、费用及预后等。3、患者根据医疗机构管理条例实施细则有权复印有关病历资料；医院受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构复印或复制病历资料的申请。4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，由医务科审核后予以协助办理。5、因科研、教学需要或临床科室用于死亡讨论的可借阅病历，但应严格遵守医院病案管理制度，对与该患者无关的医务人员，为维护患者利益，病案管理人员有权拒绝借阅或复印病案。6、涉及医疗纠纷时，在未作出鉴定处理前，应由医务科保管，任何个人未经医务科批准，不得转借、转抄或复印。7、住院病历因医
17、疗活动或复印等需带离病区时，应由病区指定医护人员负责携带与保管，不得随意将病历交给病人或亲属。8、住院病历不外借。9、住院病案保管期限不得少于30年,病案原件的销毁应经院领导审核批准。（二）、病案安全保护1、防火：病案室不准有明火，吸烟，下班前切断电源，配备消防器材，工作人员必须掌握灭火器的使用方法。2、防水、防潮：病案室做好隔水防潮工作，避免病案直接接触地面。3、防尘：经常进行卫生清扫，擦拭密集架等。4、防虫：定期使用杀虫剂或更换杀虫药品进行杀虫处理。5、防光：配备遮阳设施，避免强光对病案的损毁。6、防有害气体：保持良好通风，空气清新，环境整洁。7、防不适宜温湿度：配备专业除湿设备和温度计，
18、做好相关记录。九、归档病案管理控制标准：1、出院病案48小时回收率：100%2、出院病案排序正确率：100%3、出院病案装订正确率：100%4、出院病案归档正确率：100%5、疾病分类编码正确率：工90%6、手术操作编码正确率：工90%病案室工作人员职责一、在科室主任领导下进行工作。二、负责全院归档病案的录入工作，保证病案首页录入项目的完整性，确保医疗统计数据的准确性。三、病案编目要准确无误，对疾病诊断编码、手术编码，要依据国际疾病分类（1CD-1O）进行编目。四、负责出院病案的回收、整理、归档、借阅、摘录及安全保管工作。五、出院病案要求48小时内归档，对不能及时归档病案要督促并印发催还归档通
19、知单。六、为医院各类人员提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的病案。尊重患者隐私，严守病案资料保密制度。七、督促、检查和指导科室做好病案首页的填写和病案规范书写工作。八、负责病案资料复印工作，严格执行病案复印制度，建立病案资料复印登记本备查。九、严格遵守微机、复印机的操作规程，爱护设备，坚持原则，不循私情，节约纸张。机器发生异常，及时上报维修。十、做好病案保管工作，保持清洁、整齐、通风、防止霉烂、虫蛀和火灾。十一、完成病案室主任交办的其他工作。病案室工作职责一、贯彻执行国家、卫生部颁发的有关法律法规。二、贯彻执行本院病案管理的各项规章制度，制定岗位职责与工作流程。三、负责病案的收集、
20、整理、索引登记、归档、存储、借阅、分类编码、质量监控。四、为医疗、科研、教学等社会需求，提供病案服务。五、依法收集医疗统计数据，进行统计分析，提供各级各类的统计报表。六、负责医疗使用的各种医疗文书和表格的管理、审定、严格掌握新医疗文书和表格制定的审核，保障医疗工作顺利进行，避免重复印刷和资源的浪费。七、建立病案管理的质控网络，研究病案管理的科学方法。八、负责病案管理人员的专业培训，不断提高病案管理人员素质和业务水平。九、负责病案的安全管理包括病案内容的保密。并做好防虫、防鼠、防潮、防火、防盗等工作。病案室工作制度一、主要负责全院的病案管理，包括对病案的收集、装订、编码、归档、上架、病案查询、复
21、印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制。二、认真做好病案的回收、整理装订、装袋上架存档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。三、按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。四、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。五、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案,经医务科批准给予复印。六、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。七、医院要维护病历信息的安全，住院病案由病案室集中长期保存，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的
22、人使用。八、经常清查借阅病案，及时催还。病案架半年清查一次，及时纠正和修复插错、漏挡、破损的病案。九、临床医师借阅再入院患者的病案时，必须向病案室办理借阅手续，进修实习医师、轮转医师、进修实习护士、轮转护士借阅，须持有上级医师、护士长签名的借条。病案室主任职责一、在业务院长和主管职能部门领导下工作，使医院各项规章制度在科室内正常执行和运行。二、负责制定本科室岗位职责、工作流程，和各项规章制度。三、负责科室的行政管理与业务工作的考核、检查、监督。四、负责全院病历的回收、编目、检索、提供利用以及病历质控、病案随访和病案统计工作。定期向主管院长、病案管理委员会，质控科报告工作。五、有权对科室工作人员
23、实行奖惩并负责科室人员的培训与业务指导。六、完成上级及相关职能科室交办的其他工作。病案委员会工作职责一、调查了解病案书写、病案管理存在的问题，提出解决方案。二、定期听取病案室对病案管理情况报告。三、制定、修改病案管理及病历书写质量的规章制度，监督相关制度的落实及医院决议的实施情况。四、审议医院有关病案信息管理工作的变更、改革，形成决议报领导审批。五、审批申报新制定的病案表格，监控病案记录内容、项目、格式的设置，提出表格印刷，式样的要求。六、组织病案书写及有关事项的教育培训1,指导临床医师书写病案，遵守病案管理的有关规定。七、每季度抽查归档病案，检查及考核病案的书写质量，对当事人提出奖惩意见，并
24、在病案管理通报公示。八、协调和加强病案室与各科室间的工作联系，推进相互间的密切协作。九、定期向院领导报告病案委员会工作。病历书写制度一、病历书写的一般要求：1、病历书写人员，必须具备相应的执业资格和专业技术职称，不能超越规定的书写内容及其权限。2、病历一律使用中文书写，简化字应按国务院公布的“简化字总表”的相关规定。疾病名称、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。无正式译名的病名及药名等可以写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。3、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、内容完整、重点突出、主次
25、分明、条理清楚、无错别字及自造字。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如有药物过敏，须用红笔标明。各项记录结束后医生应签署可辨认的全名。4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录Q5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码；各种检查单、记录单均应清楚填写病人姓名、性别、住院号及日期。7、中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写要求：1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、
26、医学影像检查资料等。2、简明扼要。患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所等一般信息，由门诊护士填写；主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载在病历上，由首诊医师书写并签名。3、初诊必须系统基本体格检查，时隔三个月以上复诊者，应作全面查体，并写上检查所见和初步诊断。病情如有变化可随时进行全面检查并记录。4、每次诊疗完毕应填写日期并作出初步诊断，如与过去诊断相同可写“同上”或“同前两次不能确诊应提请上级医师会诊或他科会诊，要写明请求会诊目的及本科初步诊断意见。被邀请的会诊医师，应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。
27、5、重要检查化验结果应记入病历。如病人拒绝必要检查，应该在病历中记录。6、病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。7、根据病情给病人开诊断证明书，医师签全名。未经诊治病人，医师不得开诊断证明书。8、门诊患者需住院检查治疗时，由首诊医师填写住院卡，并在病历上写明住院原因和初步诊断。如病人拒绝住院，应该在病历中记录。9、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时间详至时、分。2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征
28、。3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。4、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后立即补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为原则。四、住院记录书写要求：1、住院记录由有处方权的执业医师书写，进修医师在医院认定其能够胜任本专业工作后方可书写病历。2、准确地填写病案首页，核实个人信息，不能空项。3、新入院患者必须书写住院记录，入院24小时内由住院医师完成。3.1一般项目书写齐全。3.2主诉体现症状、部位、时间，能导出第一诊断。3.3现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念清楚、术语运用准确，有鉴别诊断相关资料。
29、3.4既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。3.5体格检查项目齐全：要求全面系统地进行记录。3.6有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。4、病程记录：4.1首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初步诊疗计划等。4.2日常病程记录要求：4.2.1对病危患者每天至少记录1次病程记录，病情变化随时记录。4.2.2对病重患者至少2天记录1次病程记录，病情变化随时记录。4.2.3对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录，病情变化随时记录。4.3病程记录要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。4.4要记录更改重要医嘱的理由。4.5
30、辅助检查结果异常的处理措施。4.6记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意愿。4.7要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院注意事项，并有上级医师是否同意出院等意见。4.8会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。4.9上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。410上级医师日常查房记录：4.10.1病危患者每天、病重患者2天、病情稳定者5天内必有必须有上级医师查房记录。4. 10.2对诊断不清、疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。5、手术科室相关记录（含介入诊疗）4
31、.1 术前要有手术者、麻醉师查房记录5. 2术前一天病程记录/术前小结5. 3中等以上的手术要有术前讨论，应当在手术医嘱下达之前完成。6. 4手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名，于术后24小时内完成。7. 5术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。6、辅助检查：7.1 住院48小时以上要有血尿常规化验结果。8. 2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、H1Vo9. 3对辅助检查阳性与重要阴性结果，在收到报告后48小时有分析记录。7.医嘱单的基本要求：7. 1字迹清晰、无错别字自造字、不允许有会任何涂改。7. 2打印病历不
32、能有重复拷贝，要符合有关规定。7. 3医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，字迹要能辨认10. 4医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。8、知情同意书：11. 1手术同意书在手术医嘱下达之日完成双方签署：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。8.2特殊检查、特殊治疗同意书在医嘱下达之日完成双方签署：内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。9、出院记录：9. 1内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等要
33、重点摘录。9. 2出院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，及上级医师对病案首页的签金名。12. 3病案存档的出院记录与交给患者的出院记录内容一致。10、讨论记录：13. 1疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录须在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。14. 2死亡病例讨论会：凡是死亡病例，一般应当在患者死亡后一周内召开，特殊病例应当及时讨论。尸检病例，等病理报告做出后一周内进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。1h住院病历的其他记录应当在规定的时限完成。11.1住院医师变更交接,应在交班前由交班
34、医师完成交班记录，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。11.2转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入医师于患者转入后24小时内完成。11. 3抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。11. 4患者入院不足24小时出院的，应当于患者出院后24小时内完成出院记录。15. 5患者入院不足24小时死亡的，应当于患者死亡后24小时内完成死亡记录。五、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1、因旧病复发而再次住院的病人，记录内容及要求基本同入院记录，但应注明本次为“第X次住院2、因新发疾病而再次住院，不能写再次入院记录，应按入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中
35、。3、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，注明“参阅上次病历”，但如有新情况，应加以补充。六、表格式病历的书写要求与格式：1、表格式病历必须包含住院病历要求的全部内容。2、表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。3、表格式病历应书写病历摘要。病历质量控制制度一、建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，明确各级质控组织和职能。二、明确病案质量控制内容及标准，建立合理的质探针流程。三、建立全院四级病历质量管理体系：1、一级质控一一各病区成立病历质控小组，小组成员应具备主治医生或主管护师以上资质，科主任任组长
36、，负责本科室病历质量全面管理。2、二级质控一一病案室指定相关专业人员，负责对运行病历、归档病历督查。3、三级质控一一由病案管理委员会成员组成专家组，每季度对归档病历进行抽查。4、四级质控一一质控科（医务科）负责对病历质量管理各环节的监督执行、绩效考核及公示奖惩。四、病案室对各病区？%的运行病历进行实时监控；对全部出院病历（全部死亡病历）进行100%的终末质控，并将考核结果报告质控科汇总。五、对病历检查中发现的问题，及时登记、催补、反馈给相关科室和责任人，限时整改。六、凡新分配来院工作的医师、进修医师、实习医师、研究生必须进行上岗前病案质量教育及病历书写的岗前培训工作。七、明确检查标准的法律依据
37、1、卫生部病历书写基本规范2、江本省病历书写基本规范（试行）实施细则3、南昌市第九医院住院病历书写质量评估标准4、江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）5、医疗机构病历管理规定6、中华人民共和国执业医师法7、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例病历资料复印须知为加强病案管理，保护患者个人隐私，根据有关法律法规，现将病历资料复印办理的手续告知如下：1、患者本人申请时，应当提供能够证明个人身份的有效证件（身份证、护照、军官证、士兵证、驾驶证等）；不能提供有效身份证明的由经治医师出具证明材料（样稿见附件）。2、患者代理人申请时，应当提供患者及其代理人的身份证，患者签名并按指印的授权委托书（样稿见附件）
38、。申请复印未成年人病案需持监护人身份证、患者户口本3、死亡患者近亲属（死亡患者的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女和其他具有扶养、赡养关系的亲属）申请时，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证件（身份证、护照、军官证、士兵证、驾驶证等），以及能证明死亡患者与近亲属关系的户口本或当地公安机关的证明材料。4、保险机构申请时，应当提供承办人员的介绍信及有效身份证明、保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料,患者死亡的，应当提供其近亲属或者其代理人同意的法定证明材料;5、公安、检察、法院、司法机关因办案需要复印（查阅）病历资料的，办案机关需出具采集证据的法
39、定证明及执行公务人员的有效身份证明文件后予以协助。6、复印的内容：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术和麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院小结。7、办理流程：申请人持有效身份证明材料的原件和复印件前往急诊科（老门诊大楼）三楼医务科办理申请手续后，到病案室（新门诊大楼三楼）查阅、复印病历，周一至周五上班时间均可办理。单病种质量管理制度一、成立单病种质量控制小组，承担医院单病种质量管理工作二、指定专人负责单病种资料收集、整理工作。三、按季度对单病种质量完成情况进行总结、评价和信息反馈。四、按季度对单病种质量运行情况进行检查，对出现缺陷的科
40、室或个人要求限期整改。五、定期进行单病种质量控制会议。六、按照部、厅相关政策、文件对临床路径进行修订，切实贯彻政策精神，提高单病种质量控制水平。七、认真听取医保、新农合部门对医院单病种质量评价，针对提出的问题及时整改。单病种质量指标一、病毒性肝炎乙型慢性重度B18.105（住院）1.病情严重程度评估2、抗病毒治疗指征（干扰素、核甘（酸）类药物）3、内科综合治疗4、住院天数、费用、疗效5、患者对服务的体验与评价二、肝硬化腹水1、病情严重程度评估2、腹水评估3、核甘（酸）类似物治疗指征4、预防性抗菌药物选择与应用时机5、利尿剂应用6、住院天数、费用、疗效7、患者对服务的体验与评价三、肝硬化并发肝性
41、脑病1、肝昏迷级别评估的时间与结果2、实施抗肝昏迷药物应用的时间3、住院期间接受肝昏迷级别评价的时间4、患者昏迷苏醒天数与治疗费用5、人工肝支持治疗（有适应症、无禁忌症，常见的并发症）6、住院天数、费用、疗效。7、患者对服务的体验与评价四、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血1、病情严重程度评估2、患者多学科联合诊疗、共同制定最佳的综合治疗方案的时间3、出血量初次、治疗中评估的时间与结果4、初次双气囊三腔管应用的时间5、双气囊三腔管应用（食管气囊、胃囊充气量；牵引重量；固定；充气间隔时间等）效果的评估6、内镜下食管胃静脉曲张硬化、套扎治疗选择时机7、手术适应症的评价及时机选择8、手术患者预防性抗菌药物
42、选择与应用时机（1）术前预防性抗菌药物的种类选择（2）术前（切皮）使用预防性抗菌药物的时间（3）术后停止使用预防性抗菌药物的时间9、切口11/甲愈合10、住院天数、费用、疗效11、患者对服务的体验与评价五、麻疹1、病情严重程度评估2、病原学、血清学检测3、相关并发症治疗4、住院天数、费用、疗效5、患者对服务的体验与评价电子（打印）病历书写管理制度根据卫生部电子病历规范，结合我院实际，制定本制度。一、根据电子病历规范要求给予医师相应级别书写及审核权限。二、计算机打印病历的书写，符合卫生部病历书写基本规范。并按相关要求，进行病历管理和质量监控。三、电子病历修改时，必须保留原病历版式和内容，系统留痕
43、;在病历文本中，显示标记元素和所修改的内容及准确时间。归档后的电子病历，禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。四、电子病历采取由信息科设定的统一格式任何科室和个人不得擅自更改。五、电子病历系统设有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，且复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。禁止使用模版无原则拷贝复制病历记录。六、电子病历打印归档后，原则上不允许借出。如需借出的由科主任签名按医院相关规定借出，并于三天内归还。七、各种知情同意书打印后，由患者或家属签名。但必须有医生手写签名；发生医疗纠纷时，病案管理人员将打印的电子病历在医务科和电子病历持有人在场的情况下封存。八、电子病历的保管由信息科与
44、病案室共同负责。信息科负责数据形式的电子病历编护，病案室负责纸质电子病历的保管Q电子病历管理制度一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。三、电子病历采取由信息科设定好统一的
45、格式，任何科室和个人不得擅自更改。四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。五、各种可打印的知情同意书，打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。八、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。九、电子病
46、历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。十、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的,要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。十一、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。十二、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。十四、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。医疗文书质控员职责一、在病案室主任领导下进行工作。二、负责全院出院医疗文书运行及终末质量检查工作，提出改进意见，促进病历书写质量的提高。三、根据日常检查、抽查、追踪监督
47、资料，及时分析、评价各病区病历质量，并有相关记录。四、定期向病历质量管理委员会汇报工作执行情况，并作出必要的质量分析报告。五、完成科主任交办的其他工作。保护病案及信息安全应急预案为保障病案室，在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅速、高效、有序地进行，最大限度地减少人员伤亡、病案信息及财产损失，切实提高病案室工作人员，预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合工作实际，特制定本预案。一、应急预案适用的范围：病案室办公区域中遭遇，发生的各类突发事件。其中病案库房，病案办公室为重点监测部门。二、病案救灾应急预案的目标：1 .在应急的情况下，采取最有效行动，消除对病案资料的威胁。2 .保护未受损的病案、资料。3 .抢救已受损的病案、资料。三、应急
