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1、C20.xOO直肠恶性肿瘤行48.69002腹腔镜下直肠根治术临床路径一、C20.x00直肠恶性肿瘤行48.69002腹腔镜下直肠根治术临床路径标准住院流程（一）适用对象。1 .C20.x00直肠恶性肿瘤，行48.69002腹腔镜下直肠根治术。2 .可切除的高中位直肠癌（I期及部分H、In期患者）。（二）诊断依据。根据卫生部结直肠癌诊疗规范（2010年）等。1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。2.体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；（3）直肠指检：
2、明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。3 .实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记。4 .辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。（2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，诊断肿瘤周围淋巴结是否转移。5 鉴别诊断:（1）其他常见的结直肠
3、疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；（2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。（三）治疗方案的选择。根据卫生部结直肠癌诊疗规范（2010年）和NCCN结肠癌临床实践指南中国版（2011年）等。1 .腹腔镜下直肠癌根治术。2 .抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行。3 .术前临床分期为cT3,或cN+的患者可接受术前放化疗（参考放疗临床路径）。(四)临床路径标准住院日1476天。(五)进入路径标准。1 .第一诊断必须符合C20.xOO直肠恶性肿瘤行48.69002腹腔镜下直肠根治术。2
4、 .可切除的中高位直肠癌(I期、部分和HI期)。3 .有手术适应证，无绝对禁忌证。4 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)W3天。1 .必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、粪常规+粪潜血；(2)凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾病筛查，心电图检查；(3)结肠镜；(4)胸部X线检查；(5)盆腔MRL2 .根据患者病情可选择的检查：(1)中上腹部超声主要排除脏器转移。(2)高龄、危重患者应行血气分析、超声心动图检查。3 .肠道准备。(1)无肠梗阻病例：于术前12-24小时开
5、始口服泻药,2-3小时内服完。（2）不完全性肠梗阻病例：于入院当日起每日口服两次小剂量泻药。（3）完全性肠梗阻病例：禁忌任何方式的肠道准备。4 .签署手术及其他相关同意书。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原贝I（国卫办医发（2015）43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。预防性应用抗菌药物：术前0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可再给第二剂。（八）手术日为入院第4天。1 ,麻醉方式：全身麻醉。2 .手术方式：腹腔镜下直肠癌根治术。3 .手术内固定物：使用肠道吻合器等。4 .术中用药：麻醉常规用药。5 .输血：根据
6、术中情况而定。6 .病理：术前病理诊断不明确者术中应行快速组织活检；术后切除标本全部送病理。病理报告必须符合卫生部结直肠癌诊疗规范（2010年）中病理评估的要求。7 .高危病人，如术前行新辅助放疗和化疗等，可行预防性回肠造口。（九）入院后第5T3天（术后1-9天）治疗。1 .静脉肠外营养治疗5-7天，维持水电解质平衡。2 .排气后可考虑进食流质或半流质。3 .术后隔日腹部切口换药；切口感染时应及时局部拆线，引流。4 .术后第1天、3天和5天复查血常规、电解质、下腹部超声等，根据检查结果调整抗菌药物和肠外营养治疗。5 .术后第7-10天腹部切口拆线。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，基本恢复正常饮食和肠道功能。2 .体温正常，腹部检查无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。3 .腹部切口/甲愈合。（十一）变异及原因分析。1 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2 对于完全肠梗阻患者，可一期行乙状结肠双腔造口术，缓解梗阻症状后可行新辅助化疗。3 围手术期并发症可能造成住院日延长或费用超出参考标准。4 医生认为的变异原因。5 患者其他原因的变异。
