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1、咽及颌面部脓肿诊疗规范第一节扁桃体周脓肿扁桃体周脓肿(PeritOnSilIarabscess)为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症。早期发生蜂窝组织炎(称扁桃体周围炎)，继之形成脓肿。中医称之为“喉痈”。好发于青壮年。【病因】大多继发于急性扁桃体炎，尤其多见于慢性扁桃体炎屡次急性发作者。由于扁桃体隐窝，特别是扁桃体上隐窝被堵塞，引流不畅，其中的细菌或炎性产物破坏上皮组织，向隐窝深部发展，穿透扁桃体包膜，进入扁桃体周围间隙所致。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌等。厌氧菌也可导致本病发生。【病理】本病多为单侧发病，两侧同时发病极少。按其发生部位，临床上分为前上型和后上型
2、两种。前者脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间，此型最常见;后者位于扁桃体与腭咽弓之间，较少见。镜下见扁桃体周围疏松结缔组织中大量炎性细胞浸润，继之组织细胞坏死液化，融合形成脓肿。炎症浸润和组织水肿影响局部血液循环，常可导致患侧扁桃体上方软腭充血肿胀，悬雍垂水肿，偏向健侧。【临床表现】急性扁桃体炎发病34d后，发热仍持续或又加重，一侧咽痛加剧，吞咽时尤甚，致不敢吞咽，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。病人呈急性病容，表情痛苦，头倾向患侧，有唾液垂滴，语言含糊不清，似口中含物，饮水自鼻腔反流。重症者因翼内肌受累而有张口困难。因患侧颈部疼痛，患者以手托患侧颈部减轻疼痛。同侧下颌角淋巴结常肿大，【检查】在早期周
3、围炎时，可见一侧腭舌弓显著充血。若局部明显隆起，甚至张口有障碍，表示脓肿已形成。属前上型者，可见患侧软腭及悬雍垂红肿，并向对侧偏斜，腭舌弓上方隆起。扁桃体被遮盖且被推向内下方。后上型者，患侧腭咽弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推向前下方。【诊断】根据上述症状及体征，诊断不难。通常根据下列几点可明确诊断：咽痛逾45d；局部隆起明显及剧烈咽痛；隆起处穿刺有脓即可确诊。【鉴别诊断】1 .咽旁脓肿系咽旁隙的化脓性炎症，脓肿部位在咽侧及颈外下颌角部，伴有颈侧上部压痛；患侧扁桃体和咽侧壁被推向中线，但扁桃体本身无病变。2 .智齿冠周炎常因阻生牙而起病，多发生于下齿槽的内侧，牙冠上覆盖肿胀组织、牙龈红肿、触痛，可扩
4、展到腭舌弓，但扁桃体及悬雍垂一般不受影响。3 .脓性颌下炎为口底急性弥漫性蜂窝织炎。在口底及颌下有痛性硬块，舌被抬高，压舌或伸舌疼痛，张口受限，但无牙关紧闭。4 .扁桃体恶性肿瘤一般无发热，一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡，均应考虑扁桃体恶性肿瘤的可能。【并发症】炎症扩散到咽旁隙，可发生咽旁脓肿；向下蔓延，可发生喉炎及喉水肿，迅速出现呼吸困难。少数病例可发生颈内静脉血栓，化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症。【治疗】1 .脓肿形成前的处理按急性扁桃体炎处理,给予足量的抗生素控制炎症，并给予输液及对症处理。2 .脓肿形成后的处理：（1）穿刺抽脓可明确脓肿是否形成及脓肿部位。1%地卡因表面麻醉
5、后，用1628号粗针头于脓肿最隆起处刺入。穿刺时，应注意方位，不可刺入太深，以免误伤咽旁隙内的大血管。针进入脓腔即有脓液抽出。（2）切开排脓对前上型者，在脓肿最隆起处切开排脓。常规定位是从悬雍垂根部作一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端作一假想垂直线，二线交点稍外即为适宜的切口处（图2-9-1）。切开粘膜及浅层组织后，用长弯血管钳插入切口，沿扁桃体包膜外方进入脓腔，充分排脓。对后上型者，则在腭咽弓处排脓。术后第二天复查伤口，必要时可用血管钳再次撑开排脓。（3）扁桃体切除术因本病易复发，故应在炎症消退二周后行扁桃体切除术。有人主张穿刺确诊后，在抗生素治疗的保护下，行脓肿扁桃体切除术，其优点为排脓通畅
6、，恢复快，能一次治愈本病。第二节咽后脓肿咽后脓肿(retropharyngealabscess)为咽后隙的化脓性炎症，因其发病机制不同，分为急性与慢性两型。【病因及病理】1 .急性型最常见为咽后淋巴结化脓，多发生于3岁以内的幼儿。由于婴幼儿咽后隙淋巴组织丰富，口、咽、鼻腔及鼻窦的感染可引起淋巴结炎，进而化脓，脓液蓄积在口咽后方咽后隙的一侧。此外，成人因咽后壁异物刺入，或者外伤、手术等侵入性损害均可引起咽后隙感染。致病菌与扁桃体周围脓肿相似。2 .慢性型多见于成人，由颈椎结核引起。在椎体与椎前筋膜之间形成寒性脓肿。【临床表现】1 .急性型者，起病急，发热、烦躁、咽痛拒食、吸奶时吐奶或奶汁反流入鼻
7、腔，有时可吸入呼吸道引起呛咳。说话及哭声含糊不清，如口中含物，睡眠时打鼾，常有不同程度的呼吸困难。患者头常偏向患侧以减轻患侧咽壁张力，并扩大气道腔隙。如脓肿增大，压迫喉入口或并发喉炎，则呼吸困难加重。2 .慢性型者，多有结核病的全身症状，起病缓慢。无咽痛，多在脓肿大而出现咽部阻塞症状时方来就诊。【检查】急性型者可见咽后壁一侧隆起，充血，脓肿较大者可将患侧腭咽弓向前推移。由外伤或异物引起的咽后脓肿，多位于喉咽，须用间接喉镜检查才能发现。局部常有脓性分泌物，有时尚能查见异物。检查时，操作宜轻柔，以避免患儿哭闹挣扎导致脓肿破裂，如发生意外，应速将患儿头部倒下，防止脓液流入气管，发生窒息或引起吸入性肺
8、炎。另外，检查可发现患侧或双侧颈淋巴结肿大，压痛明显。慢性型者可见咽后壁隆起，常位于咽后壁中央，粘膜色泽较淡。【诊断】根据病史、症状以及检查所见，诊断不难。幼儿如有上述症状时，首先须考虑本病。除咽部检查外，可行X线侧位拍片，以判断脓肿的大小及范围，有时尚能见到液平面，对疑为外伤或结核引起者，通过X片也可检查有无异物或颈椎骨质破坏。结核性者常有肺部结核病变。CT检查有利于脓肿与蜂窝织炎的鉴别。【并发症】1 .脓肿破裂，吸入下呼吸道，可引起吸入性肺炎甚至窒息。2 .脓肿向下发展，可引起急性喉炎、喉水肿、纵隔炎。3 .脓肿向外侧可侵入咽旁间隙导致咽旁隙脓肿，继之侵蚀大动脉，可发生致死性大出血。【治疗
9、】1 .急性咽后脓肿一经确诊，须行切开排脓。患儿不需麻醉，成年病人喷用1%地卡因即可。取仰卧头低位，用压舌板或直接喉镜压舌根暴露口咽后壁,看清脓肿部位，在脓肿最隆起处用长粗穿刺针抽脓(图2-9-2)。然后用尖刀在脓肿下部最低处作一纵行切口，并用血管钳扩大切口，排尽脓液并充分吸出。喉咽部脓肿，可在直接喉镜下进行手术,操作方法同上。术中应准备好气管切开包、氧气、喉镜及插管等器械，以便在意外情况出现时使用。术后使用抗生素控制感染。如脓液引流不畅，每日应扩张创口，排尽脓液直至痊愈。2 .结核性咽后脓肿除抗结核治疗外，可在口内穿刺抽脓，脓腔内注入0.25g链霉素液，但不可在咽部切开。有颈椎结核者，宜与骨
10、科医师共同处理，同时行颈外切开排脓。第三节咽旁脓肿咽旁脓肿(ParaPharyngealabSCeSS)为咽旁隙的化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，随后发展成脓肿。【病因】1 .邻近器官或组织化脓性炎症的扩散，为最常见的致病因素，如急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、咽后脓肿及牙槽脓肿等可直接侵入咽旁隙而发病。2 .咽部外伤、异物所引起的感染，包括咽部和口腔手术的并发症，如扁桃体摘除术、拔牙手术时注射麻醉剂的针头消毒不严，可将致病菌直接带入咽旁隙。3 .血液或淋巴途径感染邻近器官或组织的感染，可经血行和淋巴系累及咽旁隙。【临床表现】1 .全身症状发热、寒战、出汗、头痛及食欲不振。体温可呈持续性高热或脓毒血
11、症的弛张热，严重时可呈衰竭状态。2 .局部症状咽旁及颈侧剧烈疼痛、吞咽困难、语言不清、当炎症侵犯翼内肌时，出现张口困难。【检查】患者呈急性重病容、颈部僵直、活动受限。患侧颈部、颌下区肿胀，触之坚硬，牙痛明显。严重者肿胀范围可上达腮腺、下沿胸锁乳突肌而达锁骨上窝。如已形成脓肿，则局部变软且有波动感。咽部检查，可见患侧咽侧壁隆起、充血，扁桃体及腭弓被推向中线，但扁桃体本身无红肿。【诊断】根据上述症状及体征，一般不难诊断。但因脓肿位于深部，由颈外触诊时，不易摸到波动感，故不能以有无波动感为诊断咽旁脓肿的依据。必要时可在压痛最显著处作诊断性穿刺抽脓，明确诊断。本病须与扁桃体周围脓肿及咽后脓肿等鉴别。【
12、并发症】1 .周围扩展，可波及咽后间隙而致咽后脓肿；继而向下蔓延可发生喉水肿；沿大血管向下发展，可发生纵隔炎。2 .若侵蚀颈内动脉，可致颈内动脉壁糜烂而引起致命的大出血。3 .颈内静脉受侵犯，可引起血栓性静脉炎。【治疗】1 .脓肿形成前，应全身使用广谱、足量的抗生素及适量的糖皮质激素等药物，以防感染的蔓延和并发症发生。2 .脓肿形成后，立即行脓肿切开排脓，一般经颈外进路切开。局麻下，以下颌角为中点，在胸锁乳突肌前缘作一纵切口，用血管钳钝性分离软组织进入脓腔。排脓后，置入引流条，切口部分缝合。术后继续抗感染治疗。第四节脓性颌下炎脓性颌下炎也称路德维氏咽峡炎(LUdUigsangina),为舌下间
13、隙内弥漫性的蜂窝组织炎，病情发展迅速，可短期内延及颌下间隙及颈上部。多由口腔或牙根感染引起，以拔牙后多见。病源菌除咽部常见的溶血性链球菌外，多为厌氧菌。临床表现为：寒战、高热、头痛、呼吸急促、衰竭等脓毒血症症状。发病早期，口底部疼痛、舌运动不灵、言语不清、吞咽困难，且流涎。继而炎症扩散到舌根、咽喉和上颈部软组织，可出现吸气性呼吸困难。检查可见须下及颌下区红肿，扪之硬如木板，局部压痛明显，可有皮下气肿，呈捻发音。口底组织肿胀隆起，舌体向上或向后移位，舌运动不便。炎症可篁延至咽旁隙，甚至进入颈动脉鞘，腐烂血管或引起颈内静脉血栓性静脉炎。也可向下篁延进入上纵隔，导致纵隔炎。口底水肿，可并发喉水肿，致
14、喉阻塞而出现窒息。还可发生败血症、中毒性休克等全身并发症。治疗应早期应用大剂量广谱抗生素控制感染，同时给予适量的糖皮质激素以减轻中毒症状，并行全身支持疗法。如重症或有脓肿形成,则应行手术切开引流，以减轻炎症组织的张力，缓解水肿，或引流脓肿。手术在局麻下进行，在下颌骨下缘作一横行切口，切开颈阔肌及深筋膜，然后在两侧下颌舌骨肌间作一垂直切口，向上分离进入舌下隙，作扩腔引流。排脓后置入引流条。如病人呼吸困难明显，应行气管切开。【小结】急性咽炎和急性扁桃体炎是由病毒或细菌感染引起的咽部急性炎症性疾病。主要采取对症治疗和抗感染治疗。急性咽炎或急性扁桃体炎经炎治疗无好转，甚至反而体温升高，咽痛加剧，应考虑扁桃体周脓肿、咽旁脓肿或咽后脓肿等的可能。确诊为上述咽部脓肿者，应在积极抗感染治疗的同时作脓肿切开引流。
