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1、支气管镜检查法技术指南一、支气管镜及其进展自1868年KUSSnIaUI首次用一根自制的简单的镜管放入声门检查喉和气管以来，支气管镜应用于临床已有100多年历史。随着科学技术的发展，支气管镜的结构与功能也得到不断的改进与完善，在临床上使用范围亦愈来愈广泛。1964年日本池田首次试制成功纤维支气管镜，取得了该领域的重大突破，无论是可窥视范围的扩大，还是对病变识别能力的提高，以及病人病苦的减轻等方面都有了明显的进步。1983年美国WelChAIlyn公司又发明了电子内镜并用于临床，其图像的显示比纤维支气管镜更加清晰，最大限度地减少了在传输过程中的失真，使支气管镜初始为取出气道内异物的单一用途，发展
2、成为耳鼻咽喉各领域诊断治疗必不可少的手段。支气管镜是光线与视线均能进入气管、支气管内进行检查和治疗的一种内镜,常用者有3类：1 .硬管支气管镜硬管支气管镜（bronchoscope）是由金属制成的细长管镜，光源置于镜管的远端。检查时，中空的管腔可进行呼吸，镜管远端为一斜面，通过声门时可减少对组织的损伤。经口腔通过声门导入支气管镜后，可对下呼吸道病变进行诊断和治疗。硬管支气管镜常见以下几种：（1）杰克逊（JaCkSon）式：镜管粗细一致，照明由灯杆及灯泡组成（图4-3-1）0因管径较小，手术时视野受限，目前已很少应用。（2）尼格司（NegUS）式：与JaCkSOn式相仿，镜管近端内径较远端粗，手
3、术视野较广。近年来由于冷光源的普遍应用，通过光纤传导增加了照明的亮度和稳定性，使用效果良好。（3）附有HoPkinS潜窥镜的支气管镜：该支气管镜与以杆状棱镜光学系统制成的0、30、70、90及120的内镜配合使用，有视角可选、亮度可调、视野清晰、便于操作等优点，临床应用效果良好，但价格昂贵。2 .纤维支气管镜(fiberopticbronchoscope)是一种由导光影像纤维束制成。可弯曲的软性细长型内镜(图4-3-4),可经鼻、口腔、气管切开口或气管插管等途径对气管、支气管进行检查。检查时导光性能强，外界干扰小，装置灵活易操作，病人痛苦少，能充分利用镜管的弯曲性能，对有颈椎病、张口困难或全身
4、情况较差的病人进行检查。70年代经研制在目镜上配制小型彩色摄像机,由彩色监视器显示图像，可供多人共同观察及会诊。3 .电子支气管镜(bronchovideoscope)系在纤维内镜的前端将光纤导像束换上微型摄像电荷耦合器件CCD,经过光电信号转换，于监视器屏幕上显示彩色图像。由于CCD的像素数超过30000,配套高分辨率监视器，故图像清晰，色泽逼真，又可同步照相和录像。因价格昂贵，目前国内仍以纤维内镜为主，虽然有人配置了电视摄像录像系统，但分辨率仍逊于电子内镜。4 .支气管异物钳适合于硬管支气管镜检查用的异物钳，有各种不同式样，常用的有：(I)JaCkSOn式异物钳：能通过内径3.54mm的细
5、支气管镜，在钳杆上配有不同的钳芯后，可以钳取瓜子、花生等异物，临床使用较多，但在钳取异物时，有钳口后退的缺点。(2)鳄口式异物钳：结构与直接喉镜的喉钳类似，但钳杆细长(图4-3-5)。以此类钳子夹持异物时，无绡口向后退缩的弊端。钳杆由粗到细有不同的规格，钳杆较粗者，结实有力，适用于钳取较大的异物，但多只能通过内径较大的支气管镜，可用于年龄较大的儿童及成人。以小管径支气管镜施术时，可选用钳杆细者，但异物较大，嵌顿较紧时，夹持不够有力。(3)带HoPkinS潜窥镜的异物钳：潜窥镜接上光源后，可以在直视下钳取异物，为其突出之优点。(4)软管支气管镜检查时，也有与其配套的异物钳及活检钳。由于纤维支气管
6、镜中留作插入钳子的通道较窄，因此，钳子既细又长，钳取较大异物有一定困难。二、支气管镜检查法支气管镜检查(bronchoscopy)应用支气管镜查看或显示气管、支气管内情况的检查法，以明确气管、支气管病变的部位、范围和性质，有助于进一步的诊断和治疗。(一)硬管支气管镜检查法【适应证】1 .诊断时使用(1)原因不明的长期咯血、咳嗽，久治不愈的肺炎，支气管扩张，肺不张，肺脓肿，气管食管痿，下呼吸道阻塞性呼吸困难等病变。(2)喉以上部位无特殊发现的新生儿呼吸困难。(3)气管切开术后呼吸困难未改善或拔管困难。(4)支气管阻塞体征、临床及X线检查均证实肺部病变痊愈、长期咯血或痰中带菌的双侧肺结核。(5)需
7、要正确导入药液的支气管造影术。(6)采集下呼吸道内分泌物作细菌培养或细胞学等检查。(7)明确气管、支气管或肺部病变范围，并取组织作病理检查。2 .治疗或抢救时使用(1)取出气管、支气管异物。(2)下呼吸道内分泌物稠厚，难以排出或干痂形成，引起呼吸困难。(3)急性喉阻塞或气管受压迫时的紧急措施。(4)为防止气管切开术中发生窒息可先插入支气管镜，以缓解呼吸困难，保证气道通畅。(5)气管、支气管病变的局部治疗。【禁忌证】1 .严重的心脏病和高血压。2 .主动脉动脉瘤。3 .近期严重的咯血。4 .喉结核，活动性肺结核。5 .上呼吸道急性炎症。6 .颈椎疾病及张口困难。7 .过于衰弱的病人。在紧急情况下
8、，除颈椎疾病以外，其他无肯定的禁忌证，只要术前作好充分的准备，术中作好抢救措施，小心谨慎地操作，基本上能避免并发症的发生。【术前准备】1 .术前禁食4h,以防手术时呕吐，引起误吸。2 .酌情应用阿托品及镇静剂。3 .常规体检，颈胸部X线检查，必要时行CT扫描。4 .有无牙齿松动及义齿。5 .对于呼吸道异物的病人，术前应了解异物的种类、性质、形状、大小等，以便选择合适的手术器械。6 .手术器械的准备（1）支气管镜：应按年龄大小，选用合适的支气管镜（表4-3-1）。表4-3-1年龄与支气管镜适用规格年龄支气管镜内径（mm）长度（cm）3个月-3.0202546个月3.0-3.5257个月2岁3.5
9、4.02535岁4.04.5256-12岁5.03013-17岁5.0-7.030成人7.09.O3040（2）直接喉镜。（3）根据病情选用异物钳或活检钳。（4）吸引器、氧气、光源、张口棒、阻咬器等。【麻醉】1 .局麻适用于成年人或年龄较大能合能作的儿童。分为表面麻醉法和喉上神经麻醉法。表面麻醉法有喷雾法、声门区涂布法、气管内滴入法和气管内注射法等。先以1%地卡因作咽喉部表面麻醉后，再选用上述方法，其用药总量不超过60mgo2 .全麻适用于儿童，或因病情较复杂，局麻下施术未成功者。呼吸道内活动性异物与呼吸困难严重者，全麻宜慎用。【检查方法】1 .体位取仰卧位，肩部与手术台前缘平齐。助手固定受检
10、者头部，将头后仰并高出于手术台面约15Cnb使口、咽、喉基本保持在一直线上（图4-3-7）,以利检查。2 .支气管镜的导入，有2种方法：（1）直接法：适用于成人。左手持支气管镜柄，右手扶住镜管的前段，沿舌面中部导入支气管镜，经悬雍垂至舌根部，向下暴露会厌，然后以支气管镜之远端挑起会厌，见杓状软骨后，沿会厌喉面继续深入，窥见室带、声带时，顺势将支气管镜通过声门，进入气管。（2）间接法：适用于儿童。检查时先以直接喉镜暴露声门，再插入支气管镜。由于小儿支气管镜的内径较细、视野较小，不易窥见声门；因此，先以直接喉镜暴露声门，然后经声门将支气管镜插入气管内。支气管镜通过声门时，为了减少阻力和组织损伤，宜
11、将支气管镜向右转90,使其前端镜口之斜面朝向左侧声带，然后导入支气管镜。3 .支气管内镜检查所见于气管之末端，可见一自前向后的纵形间隔，称隆崎，为左右主支气管的分界。检查右侧支气管时，将受检查之头略转向左侧，以便支气管镜可经隆喳右边进入右侧主支气管。在其外上方、于隆靖稍下水平，有右肺上叶支气管开口；由于角度关系，于硬管支气管镜检查时，此开口暴露较差。若继续插入支气管镜11.5cm,在近前壁处，相当于时钟111点部位有一横崎（横隔），其前上与后下分别为右肺中叶与右下肺下叶支气管开口。右侧支气管检查完毕后，将支气管镜前端退至隆崎处，并使受检者之头转向右侧，然后将支气管镜进入左侧主支气管。约于隆喳下
12、方5cm处，相当于时钟82点部位可见一斜崎（斜隔），其前上方为左肺上叶支气管开口，后下方则为左肺下叶气管开口。由于左主支气管较细，与气管纵轴间所形成的夹角较大，因而进入左侧主支气管时，不如右侧方便。【注意事项】1 .为了使手术顺利进行，首先应注意保持呼吸道通畅，术前须对手术器械、光源、吸引器、抢救物品等作充分准备，以防手术过程中发生意外。2 .硬管支气管镜检查时若用力不当，可使上切牙受损或脱落，应尽量设法避免。3 .手术时动作应轻巧，以异物钳夹持异物或以活检钳取组织后，如退出钳子受阻时，应避免用力牵拉，以免损伤管壁，产生并发症。4 .术后需注意呼吸，为了避免并发喉水肿，应选用粗细合适的支气管镜
13、。支气管镜过粗或手术时间过长，均易诱发喉水肿。（二）纤维支气管镜检查法【适应证】1 原因不明的长期咳嗽、咯血或痰中带血，怀疑喉以下部位病变应常规行纤维支气管镜检查（fidberopticbronochoscopy）。2 明确气管、支气管或肺部肿瘤的病变部位和范围，取可疑组织或分泌物行病理检查。3 了解气管、支气管狭窄或推移的程度和原因。4 用于气管、支气管或肺部手术后的复查。5 明视下吸除或钳取阻塞支气管的分泌物及痂皮。6 摘除气管、支气管内小的良性肿瘤或肉芽组织等。7 取出硬管支气管镜取出困难的支气管内的小异物。8 有颈椎病变或下颌关节病变等的病人，硬管支气管镜检查困难或视为禁忌者，则可行纤
14、维支气管镜检查。9 替代纤维鼻咽喉镜。【禁忌证】1 .婴幼儿。2 .呼吸道急性炎症期或近期有大咯血史者。3 .严重的心脏病、高血压或身体极度虚弱者。4 .严重呼吸困难及支气管哮喘的发作期。【术前准备】1 .详细询问病史及体检，认真阅读X线片、CT片，熟悉气管、支气管的解剖。2 .术前禁食46h,术前半小时皮下注射阿托品O.5mg,必要时肌肉注射安定IOmg0【麻醉】通常选用粘膜表面麻醉。视插入以不同途径（鼻腔、口咽、气管切口），采用不同部位的麻醉，当纤维支气管镜进入气管或深入到支气管引起剧烈咳嗽时，可分次通过喉钳插入口再滴入1%地卡因或2%利多卡因，但应严格控制其总剂量，防止麻醉药中毒。【操作
15、方法】1 .体位可根据病情及全身状况等，取卧位或坐位。2 .检查时通过口腔或鼻腔，然后经喉进入气管、支气管。由于其镜管较细，管镜之末端可向上下左右各方弯曲，能对较细的支气管腔和硬管支气管镜下不易窥视之部位的检查提供方便，如上叶支气管开口等处进行检查。3 .取卧位检查时，镜中所见与硬管支气管镜检查时方位相同。坐位时，因受检者与术者相对而坐，所见的方位与卧位时相反。【注意事项】1 .术中应密切注意病人的全身情况，对年老体弱者应配有心电监护。2 .注意随时吸除气管、支气管内的分泌物和血液。3 .麻醉必须完善，呛咳时应分次、少量滴入低浓度的表麻药液，严格控制总剂量，以防麻药中毒。4 .保持镜体末端清洁，发现血液或分泌物附着妨碍观察时，可用少量生理盐水冲洗，或将镜体后撤，吸净分泌物，看清管腔后再重新插入进行检查。5 .检查室内应悬挂气管、支气管解剖图，配备观片灯，以便术中随时参考对照。6 .镜体内导光纤维易折断损坏，使用时应细致轻巧，术后要注意保养。一般情况下，夹取较大异物时，宜用硬管支气管镜。(三)电子支气管镜检查法电子支气管镜检查(bronchovideoscopy)参照纤维支气管镜检查法。由于价格昂贵，宜配备专人管理，充分利用图像高度清晰之优点，提高诊断水平。
