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1、腹壁切口疝诊断和治疗指南【摘要】腹壁切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果,其病因复杂多样，概括为患者因素和（或）原手术操作的因素。根据临床表现及体格检查，大多数切口疝即可明确诊断，对于小而隐匿的切口疝可经影像学检查确立诊断。依据腹壁缺损大小分类，可分为小切口疝、中切口疝、大切口疝和巨大切口疝；依据腹壁损部位分类，可分为前腹壁中央区域切口疝、前腹壁边缘区域切口疝和侧腹壁和背部切口疝；依据是否为疝的复发分类，可分为初发切口疝和复发性切口疝。诊断明确、经过手术风险评估适合手术治疗的患者，推荐择期手术；不宜手术或暂不宜手术的患者，推荐采用适当的腹带包扎以限制切口疝的增大和发展。手术方法：（1）
2、单纯缝合修补适用于小切口疝；（2）使用材料的加强修补推荐应用于中切口疝或以上级别的切口疝；（3）开放修补手术使用材料加强时，多以Onlay和SUbIay方法修补。（4）腹腔镜修补手术使用材料加强时，多以IPOM或UnderIay方法；（5）杂交修补手术以常规和腔镜技术相结合进行修补；（6）增加腹腔容量的材料加强方法包括组织结构分离技术（CST）和侧方腹横肌释放技术（TAR）；（7）肌肉筋膜皮瓣的腹壁重建可辅以修补材料进行加强。腹壁切口疝为医源性疾病，亦属腹外疝。切口疝形态多样、差异较大，分类繁杂。相关研究表明，切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝，特别是巨大切口疝仍是当今外科临床具挑战性课题。为进一
3、步提高我国腹壁切口疝诊治水平，并为本专业的从业医师提供临床诊疗纲领，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组联合中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会一道组织国内有关专家、学者编写完成腹壁切口疝诊断和治疗指南。一、定义腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于原手术的腹壁切口筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹内压力的作用下而形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮细胞。一般见于腹前壁切口。二、病因及病理生理学变化切口疝的病因复杂多样，概括为患者因素和（或）原手术操作的因素。（1）无法改变或不易改变的因素，包括患者的年龄、体重、营养状况及是否患有基础疾病等。如高龄、营养不
4、良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟史等都与切口疝发病相关。（2）使用不当的切口缝合关闭技术和（或）缝合材料。（3）术后切口局部并发的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等。（4）术后早期的腹胀和突然间的腹内压增高，如炎性肠麻痹和剧烈的咳嗽等。切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果，在腹内压力的作用下，腹腔内的组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。切口疝给机体造成的危害主要取决于疝囊的大小和疝出组织或器官的多少，也偶有嵌顿、绞窄。切口疝的疝囊容积可对全身机体产生影响。腹壁的正常功能是由腹壁的4对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同维
5、持的。胸腔压力和腹腔压力互相影响和协调，参与和调节呼吸的幅度、频率和深度，以及回心血量，排便等重要的生理过程。当腹壁有缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝，腹壁功能的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在腹内压持续不断的作用下，切口疝（疝囊容积）会随着病程的延续而逐渐增大。若未获得有效的治疗，最终可能发生失代偿情况。腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积之比达到一定程度，将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为巨大切口疝伴有腹腔容量的丧失而致腹壁功能不全。此时可伴有以下几方面的改变：（1）呼吸和循环系统。由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌
6、和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹腔内脏向外移位，影响胸内压，肺活量，造成回心血量减少，心、肺储备功能均会进一步降低。（2）腹腔脏器。主要是指空腔脏器，以肠道及膀胱尤为明显，随腹腔内脏的疝出和移位，导致腹腔压力降低，易使空腔脏器扩张，并影响其血液循环和自身的蠕动，加之腹肌功能受限，常引起排便困难和排尿困难。（3）脊柱和胸廓的稳定性。从整体来看，腹部的形态犹如桶状，这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用，前腹壁的肌肉对脊柱而言，具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时，这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形，巨大切口疝患者甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛。三、诊断根
7、据临床表现及体格检查，大多数切口疝即可明确诊断。对于小而隐匿的切口疝可经B超和CT或MRI等影像学检查确立诊断。偶然在其他腹腔镜手术中发现原手术切口处有腹壁缺损的疝囊结构存在。推荐常规应用CT或MRl等影像学检查作为术前评估。除可清楚地显示腹壁缺损的位置、大小及疝内容物，及疝补盖与腹腔内器官之间的关系外，还可用于计算疝囊容积和腹腔容积、评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗决策。影像学检查时使用多个体位，或（和）辅助以屏气等动作可帮助显示及比较切口疝的实际状态。四、分类由于疾病不同、切口的选择不同、手术方式方法及患者切口愈合差异，切口疝在发生部位和缺损大小上存在着较大的差异，这也造成了修补的难度
8、和疗效存在较大的差异。因此，制定一个理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要的意义。然而，目前国际上尚无统一的分类方法。借鉴欧洲疝学会切口疝分类方法，结合我国的临床实际，推荐从以下3个方面对切口疝进行分类。（一）依据腹壁缺损大小分类1 .小切口疝：腹壁缺损最大距离V4cm02 .中切口疝：腹壁缺损最大距离4cmX8cm03 .大切口疝：腹壁缺损最大距离8cmX12cm。4 .巨大切口疝：腹壁缺损最大距离12Cnl或疝囊容积与腹腔容积的比值20%（不论其腹壁缺损最大距离为多少）。（二）依据腹壁缺损部位分类1.前腹壁中央区域（中线或近中线处）切口疝包括脐上、下切口疝，经（绕）脐上
9、下切口疝。2.前腹壁边缘区域切口疝（剑突下、耻骨上、肋缘下和近腹股沟区切口疝等）。3.侧腹壁和背部切口疝（肋骼间和腰部切口疝）。（三）依据是否为疝的复发分类分为初发切口疝和复发性切口疝。推荐在描述切口疝诊断时包括上述分类的3个方面描述。如“前腹壁脐上巨大复发性切口疝（切口长度19cm,腹壁缺损15CmX6cm）”。五、治疗腹壁切口疝一经发生，不能自愈。由于腹内压的存在，切口疝有随着病程和年龄的增加而增大的趋势因此，所有切口疝患者均需采取积极的治疗措施（包括手术或非手术方法）。（一）治疗原则和手术指征1 .诊断明确，经过手术风险评估，适合手术治疗的患者，推荐择期手术。2 .诊断明确，存在手术风险
10、，推荐经适当的术前准备，如肺功能锻炼、腹腔容量扩充（人造气腹）等，再择期手术。3 .对术前诊断有腹壁失容患者，推荐采用多学科治疗模式。主刀医师请整形科、呼吸科和重症监护科等多学科会诊，共同参与、制订手术方案。4 .不宜手术或暂不宜手术的患者，推荐采用适当的腹带包扎以限制切口疝的增大和发展。（二）择期手术禁忌证1 .腹壁或腹腔内存在感染或感染灶。2 .腹腔内恶性疾病有复发、转移或且无法获得控制。3 .伴有全身性基础疾病尚未获控制，或不稳定的状态，或存在有重要器官功能障碍者。（三）手术风险评估切口疝手术风险评估1 .从全身角度出发，考虑机体是否可以耐受手术，推荐采用美国麻醉医师协会（ASA）手术风
11、险评估标准。2 .从局部缺损出发，测量和评估腹壁缺损健合关闭后，是否可能引起腹腔内高压。（四）手术时机选择1 .对无感染的初发切口疝和复发切口疝患者，建议在切口愈合后，经过一段时间的临床观察随访（3个月或更长的时间）；对有切口感染的患者，建议在感染彻底治愈、切口愈合后，经过一段时间观察（一般为3个月或更长时间）。2 .对曾用补片材料修补，出现过感染的复发疝患者，应在感染治愈、切口愈合后，经过3个月或更长时间观察再行修补。3 .因病情需要急诊手术时，应遵循“个体化治疗”原则，腹腔镜手术不是急症手术禁忌，补片材料的使用应慎重，术后感染的风险需要考虑O（五）切口疝修补材料1 不被机体吸收的聚合物，如
12、：聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等编织的网片。2 可被机体吸收的生物材料，大多为其他生物体组织来源的，如：小肠黏膜下层组织、皮肤、心包等。此类材料还可进一步分为交联和非交联。3 部分可吸收的材料，如聚丙烯或聚脂、复合有胶原蛋白或氧化再生纤维等其表面。手术医师应充分了解所使用的修补材料性能与特性。如修补材料使用不当时，可使病情复杂化。未写明可放入腹腔内的材料，不放入腹腔内。（六）手术方法1.单纯缝合修补适用于小切口疝（腹壁缺损V4cm）。推荐使用不吸收缝线，以长期维持切口的张力和强度。2 .使用材料的加强修补推荐应用于中切口疝或以上级别的切口疝患者。所谓使用材料的加强修补（reinforcement
13、）是指在修补过程中缝合关闭腹壁的缺损，在此基础上再用修补材料加强腹壁，修补材料要超过两侧缺损边缘（35cm）以产生维持腹壁张力的作用。在切口疝修补中强调肌肉筋膜的合关闭，强调恢复腹壁的完整性。当无法关闭肌肉筋膜时可部分使用修补材料的“桥接（bridge）”。依据修补材料在腹壁不同层次间的放置，可分为：（1）腹壁肌肉前放置（Onlay,或OVer置y）。（2）腹壁肌肉后（腹膜前）放置（SUblay）O（3）腹膜腔内放置（IPOM,或UnderIay）,在腹腔内，修补材料紧贴腹膜放置，需要强调的是采用这种修补时，补片材料应具有防止粘连特性，腹腔镜下放置更具优势。3 .开放修补手术使用材料加强时，多
14、以Onlay和sublay方法修补。4 .腹腔镜修补手术使用材料加强时，多以IPOM或underlay方法，也可将修补材料一部分放置在腹膜腔内，另一部分（边缘部分）放置右腹膜前，即TAPE方法。材料部分腹腔内（TAPE方法）。5 .杂交修补手术以常规和腔镜技术相结合进行修补。6 .增加腹腔容量的材料加强方法：（1）组织结构分离技术（componentseparationtechnique,CST）：这一技术是针对前腹壁中央区域缺损患者，利用腹直肌鞘的释放距离使腹腔获得更大的空间和容积。（2）侧方腹横肌释放技术（transversusabdominisrelease,TAR)：通过切断部分腹横肌
15、，从而释放出较大的空间和容积的方法。这些方法的基础上往往还须用修补材料辅以加强修补。7 .肌肉筋膜皮瓣的腹壁重建可辅以修补材料进行加强。(七)手术医师资质和医院的条件从事腹壁切口疝修补手术的医师应为已取得中级以上职称、经过专业培训；所在医院应具备重症监护室(ICU)的条件。(八)手术并发症(1)腹腔间室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)是腹壁巨大切口疝术后可能出现的最严重并发症之一，是由于腹内高压导致的心血管、呼吸、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。以腹内高压、呼吸窘迫、少尿或无尿为特征，可危及生命。(2)术后腹壁切口皮下血肿、血清肿、腹
16、壁切口感染、修补材料感染、修补材料外露、腹腔内感染、修补材料对消化道及邻近器官的侵蚀及肠痿等。(九)围手术期处理1 .术前准备积极处理。腹部手术切口疝患者伴有的全身性疾病。严密监测呼吸功能，包括常规胸部X线检查、肺功能及血气分析。对伴有呼吸功能不全的患者要进行充分的术前准备：肺部有感染者，术前应用抗生素治疗，感染控制后1周再行手术。进行12周的呼吸肌煨炼。吸烟者术前2周停止吸烟。对于巨大切口疝，特别是疝囊容积与腹腔容积的比值20%的巨大切口疝，为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸窘迫和ACS,术前应进行相应腹腔扩容及腹肌顺应性训练（术前23周开始将疝内容还纳腹腔，加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容）。推荐经过以上准备措施23周后，待患者的肺功能明显改善后再行手术。对于巨大的复杂的切口疝术前还应重视肠道的准备。2 .术前预防性抗生素的使用。预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率，特别是对于高龄及合并糖尿病、免疫功能低下，以及巨大或多次复发切口疝患者。3 .手术后处理。（1）术后抗生素应用：根据经验和细菌学监测指标进行调整，持续时间应根据患者情况而定。（2）术后应加用腹带包扎3个月或更长时间以确保切口的完全愈合。术后早期，患者可在床上活动，23d后可下床活动。但术后早期禁止剧烈活动和重体力劳动。
