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1、自然流产诊疗规范1自然流产的定义妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g尚未发育至具有生存能力之前而妊娠自然终止称为自然流产。妊娠12周前终止者称为早期流产，12周至不足28周终止者称为晚期流产。自然流产约占妊娠总数的10%15%,其中早期流产约占75%80%。2自然流产的病因胚胎染色体异常是早期流产最常见的原因。母体全身性疾病，如严重细菌感染、高热、严重贫血、心衰、巨细胞病毒或单纯疱疹病毒感染、慢性肾炎、高血压等均可导致流产。母体生殖器官异常，如子宫畸形、子宫肿瘤、宫颈重度裂伤、宫颈内松弛。母体内分泌异常，如黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病血糖未控制。母体的强烈应激与不良习惯，如严重的
2、躯体或心理不良刺激、吸毒、过量饮酒、饮咖啡、吸烟。免疫功能异常，如孕妇于妊娠期对胎儿的免疫耐受降低。环境因素，如过多接触放射线或有毒化学物质。3自然流产的分类3.1 先兆流产妊娠28周前发生阴道流出少量暗红色血液或血性白带，继而出现阵发性下腹痛或腰背部痛，妇科检查宫颈口闭合，胎膜未破，子宫大小与妊娠周数相符，妊娠物未排出。3.2 难免流产在先兆流产的基础上发生，阴道流血量增多，阵发性腹痛加剧，妇科检查宫颈口扩张,可因胎膜破裂出现阴道流液，有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口内，子宫大小与妊娠周数基本相符或略小。3.3 不全流产难免流产继续发展，妊娠物部分排出宫腔，部分残留在宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎
3、儿排出而胎盘滞留，影响子宫收缩，引起大量出血，妇科检查宫颈口扩张，子宫小于妊娠周数。3.4 完全流产妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈已关闭，子宫接近正常大小。以上4种类型自然流产的临床过程如下：先兆流产继续妊娠难免流产不全流产完全流产以上4种类型自然流产的临床特点如下:临床特点自然流产的类型先兆流产难免流产不全流产完全流产出血量少中f多少f多少f无下腹捕无痛或轻微疼痛加重减轻无痛妊娠物排出未排出未排出有部分排出全部排出宫颈口未开松弛或扩张扩张、妊娠物堵塞关闭子宫大小与孕周相符与孕周相符或缩小略小于孕周基本正常大小3.5 自然流产的3种椅殊情况3.5.1 稽留流产胚
4、胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未能及时自然排出，又称过期流产。表现早孕反应减轻或消失，如中期妊娠，胎动消失，不能闻及胎心。妇科检查宫颈口关闭，子宫小于妊娠周数。3.5.2习惯性流产原指连续自然流产3次及3次以上者，近年改为连续2次及2次以上自然流产者，并以“复发性流产”的名称，取代“习惯性流产”。每次流产多发生于同一妊娠月份。3.5.3 感染性流产即流产合并感染，流产过程中若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔，有可能发生宫腔内感染。4自然流产的接诊思路判断是否已妊娠。判断是否发生自然流产。区分自然流产的类型。针对不同类型采取不同的治疗措施。5自然流产的病史采集5.1 现病史婚姻：注意未婚者是否有性生
5、活。停经史：末次月经的时间。早孕反应：有无恶心呕吐，呕吐的次数、呕吐物性状，偏食情况。腹痛：腹痛的开始时间、部位、轻重、突然或渐进。阴道流血：有无、开始的时间、持续的时间、流血量。阴道排出物：有无排液、有无妊娠物排出、排出物有无臭味。是否作了尿妊娠试验、结果如何。5. 2既往史有无流产史。有无其他重要疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）及治疗情况。有无手术及外伤史。有无药物过敏史。生育情况。6体格检查5.1 普通项目测体温、脉搏、呼吸、血压。全身体格检查，重点是有无贫血和感染体征。5.2 妇科检查宫体大小、软硬度，与孕周是否相符。宫颈口是否扩张、羊膜囊是否从宫颈口膨出、有无妊娠物堵塞宫颈口。子宫
6、、附件有无压痛、增厚或包块。（对先兆流产者，动作应轻柔）7辅助检查5.3 为诊断所需的辅助检查尿妊娠试验：试条法。血HCG：连续定量测定，正常妊娠68周时，血HCG值每日以66%的速度增长，若48小时增长速度66%,提示妊娠预后不良。血孕酮：协助判断先兆流产的预后。B超检查：确定自然流产的类型。5.4 为手术所需的辅助检查血常规。凝血四项。ABO血型和RH血型。血源性传播疾病的检查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。生化（肝功、肾功、血糖、电解质等）。心电图检查。8自然流产的鉴别诊断除需要进行自然流产的类型鉴别外，还需与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤相鉴别。9自然流产的处理9.1
7、先兆流产卧床休息，禁止性生活。心理安慰，稳定情绪，增强信心，避免焦虑。必要时应用对胎儿影响小的镇静剂，如盐酸异丙嗪（非那根）25-50mg,口服或肌注。黄体酮注射液10-20mg,肌注，每日或隔日一次，或绒毛膜促性腺激素IoOO2000U,肌注，每日一次。维生素E口服，每日有效成分量14mgo因甲状腺功能减退所致的先兆流产可口服小剂量甲状腺素片。经治疗2周，若阴道流血停止，B超检查胚胎存活，可继续妊娠；若症状加重，血HCG持续不升或下降，表明发展至难免流产，应终止妊娠。9.2 难免流产一经确诊应尽早行人工终止妊娠手术。早期妊娠流产行刮宫术，对妊娠物仔细检查并送病理。中期妊娠引产后检查胎儿胎盘是
8、否完整，必要时行刮宫术清除宫腔内残留物。出血多时，应用缩宫素102OU加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。应用抗菌药物预防感染。9.3 不全流产一经确诊应尽快行人工流产术，清除宫腔内残留组织。阴道大量出血伴休克者输液输血，抗休克治疗。应用抗菌药物预防感染。9.4 完全流产临床症状消失，B超检查证实宫内无残留物，若无感染征象，不需特殊处理。9.5 稽留流产因胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，处理较困难。先查血常规、凝血机能、血型、做好输血准备；有条件查3P试验（凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验）。若凝血功能正常，口服块雌醇Img,一日2次，连服5日，或肌注苯甲酸雌二醇2mg,一日2次，连用3日，以
9、提高子宫对缩宫素的敏感性。妊娠V12周者行刮宫术，术中肌注缩宫素，一次不能刮净，57天后再次刮宫。妊娠12周者静脉滴注缩宫素，促使胎儿和胎盘排出。如发生DlC者，按终止妊娠手术方法的选择一文中“1.3.8羊水栓塞”的内容处理。9.6 6习惯性流产尽量明确习惯性流产的原因。9.7 6.1原因不明的习惯性流产卧床休息，禁止性生活。给予心理安慰，稳定情绪，增强信心，避免焦虑。黄体酮注射液10-20mg,肌注，每日一次，或绒毛膜促性腺激素3000U,肌注，隔日一次，用药直至超过以往流产的周数。主动免疫治疗，妊娠前将丈夫的淋巴细胞在孕妇的前臂内侧或臀部做多点皮内注射，妊娠前24次，妊娠早期加强13次，成功率可达85%以上。9.8 .2宫颈内口松弛所致的习惯性流产孕14-16周行宫颈内口环扎术，分娩发动前或有流产征象时必须及时拆除缝线。9.7感染性流产在控制感染的同时尽快清除宫内妊娠物。流血量不多，应用广谱抗菌药物23日，感染控制后行刮宫术。流血量多，输血和静脉应用广谱抗菌药物，同时用卵圆钳将宫腔内大块妊娠物夹出，使出血减少，禁止用刮匙全面搔刮宫腔，以免引起感染扩散，感染控制后再行彻底刮宫。合并休克时积极进行抗休克治疗，病情稳定再行彻底刮宫。感染严重或盆腔脓肿形成，应手术引流，必要时切除子宫。
