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1、卫生院医疗质量与安全管理组织架构一、指导思想落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量,提高医院科学化、制度化、规范化、管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。特制定此方案。二、制定依据1、上级文件要求；2、本院相关规定。三、医疗质量管理体系1、院级管理组织：设立医院质量与安全管理委员会。(1)人员组成主任：*院长副主任：*副院长*医务科科长成员：*、*、*、*、*、徐*、*、*、*、*办公室下设医务科。(2)医院质量与安全管理委员会职责：医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安
2、全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。在委员会主任的领导下，负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案、工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。督促各质量管理小组按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作,实现质量持续改进。听取各质量管理小组工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。2、部门质量管理组织在医院各相关质量管理委员会主任领导下，
3、成立各部门质量和安全管理组织：医疗质量管理小组、护理质量管理小组、医院感染质量管理小组、药事质量管理小组、医技质量管理小组。(1)医疗质量管理小组组长：*副组长：*组员：*、*、*(2)职责：负责医院临床科室的质量控制管理。开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。组长带领质量管理小组成员，每季度组织一次处方、病历点评活动；每季度组织小组成员到具体科室进行现场指导的医疗质量专项检查工作一次，重点抓好科室十八项医疗核心制度的落实、检查病历书写及时性
4、与规范性、用药及治疗方案的合理性、是否定期开展疑难病历、死亡病历讨论等相关工作。在质量检查中，按质量检查标准，现场对发现和存在的问题进行笔录，提出改正和切实可行的意见，同时下发医疗质量整改通知书以便下次复查和改进工作。对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。3、护理质量管理小组(1)组成：组长：*副组长：*组员：*(2)职责:在院长领导下，负责医院的护理质量管理，监督护理核心制度的落实，强化管理、服务和质量意
5、识，预防护理安全事故的发生。审核、确定符合规范要求的，适合本院实际情况的护土管理程序和各种护理质量标准、护理达标率指标。制定护理质量考核管理办法和质量评价及奖惩标准。制定年度护理质量目标、质控项目、时间安排，并按照质控计划每月对照护理质量标准对临床科室进行交叉质量检查，对检查中存在的问题及时反馈给科室并提出改进意见。每季度组织管理小组人员对全院发生的护理不良事件进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施；每半年召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导，并通过不断进行标准修正，保证护理质量持续改进。每月举行一次三基理论培训，半年考核一次；每季度举行一次技能操作培
6、训并考核。每年举行1次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基本技能;年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划,以不断提高医院的护理质量。4、医院感染质量管理小组(1)组成：组长：*副组长：*组员：*(2)职责：在院长的领导下，负责全院医院感染管理的日常工作研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。负责全院医院感染监测、院内感染预防和控制工作；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院质量管理委员会报告。每月进行一次医院重点科室感染质量督查，每季度对全院进行一次感染质量督查，重点对预防和控制医院感染管理的规章制度、消毒隔离制度的落实情况及医疗废物分类管理进行检查和指
7、导。每月及时完成医疗废物相关台账并抽查暂存间医疗废物相关记录和三联单的一致性及准确性。每季度对医院环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。每半年召开1次委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。5、药事质量管理小组(1)组成：组长：徐*副组长：*组员：*、*、*(2)职责：贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、
8、规章，制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。制定医院基本用药供应目录。推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估临床药物使用情况，提出干预改进措施，指导合理用药。分析评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件,提供咨询指导。建立药品遴选制度，审核临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜。监督、指导麻醉药品、精神药品的临床使用与规范化管理，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。负责对全院使用的药品进行质量监督、检查，处理涉及药品质量、工作
9、质量的严重事件，提出与药事管理有关的奖惩建议。负责对全院用药中发生的不良反应进行监测、登记、存档，上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。每季度召开会议一次，总结药事管理工作，安排下阶段工作，审核新药的报批材料。6、医技质量管理小组(1)组成：组长：*组员：*(2)职责:负责对本科室的工作质量和安全(包括操作的规范性、各种仪器的标准校正、维护是否及时、核心制度的落实、不良事件管理、危急值管理、院感管理等）进行管理，认真履行职责，每月进行一次质控活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，对存在的问题分析原因，提出整改意见。开展全员全过程的质控工作，加强科室基础质量建设。做好对科室环节质量和终末质量的控制，不断推进全面质量管理。按照国家法律、法规、卫生部等级医院评审标准、行业规范和医院目标责任管理等要求、建立健全本科室质量与安全管理的各项规章制度。每季度召开一次质量管理小组专题会并记录，对科室季度质量监控指标和质量与安全管理工作进行汇总分析，应用质量改进PDCA（即计划、执行、检查处理）循环法，针对发现的质量问题和安全隐患提出改进计划和措施，组织实施,解决问题，并对结果进行检查，建立新的标准和规范，不断推进科室质量与安全的持续改进。每月对科员进行培训与教育，加强对三基三严、卫生法律、法规、规章制度、行为规范以及科室规范性文件的培训学习，并有培训内容记录。
