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1、ICU病人镇痛镇静治疗,医学资源,1,ICU病人镇痛镇静治疗医学资源1,ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，需要镇静治疗的常见原因包括,1自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世3隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,医学资源,2,ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，需要镇静治疗的常见原,应激不适:忧虑和恐惧 50%不能交流 45% 疼痛和分泌物 40%休息
2、和睡眠困难 35% 严重的心理痛苦 33%不安全感和恶梦 25% VO2,镇静需要机械通气,Bergbom Crit Care Med 1989,医学资源,3,应激镇静需要机械通气Bergbom Crit Care,镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级),推荐意见,医学资源,4,镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级) 推荐意,目的与意义,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生
3、命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,医学资源,5,目的与意义消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交,推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级),医学资源,6,推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛,ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别,麻醉病人：择期手术或急诊手术生命体征趋于稳定时间短镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用
4、肌松药物病人丧失自我保护反射与感觉运动及意识。,医学资源,7,ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别 麻醉病人：,ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别,ICU病人时间长适当镇静深度：多种治疗手段和药物相互影响镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，随时调整,医学资源,8,ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别ICU病人时,镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位,保护支持多器官功能，恢复机体内环境稳定镇痛镇静降低代谢和氧需氧耗ICU中的治疗是一个整体，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，合理应用，以达到更好地挽救重症病人生命,医学资源,9,镇痛镇
5、静治疗在ICU综合治疗中的地位 保护支持多器官功能，恢,ICU病人镇痛镇静指征,疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动。谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生理过程。,医学资源,10,ICU病人镇痛镇静指征疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感,推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级) 。推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接
6、受镇静治疗。（C级）推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 (E级)推荐意见8: ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）推荐意见9：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级） 推荐意见10：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级),医学资源,11,推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D,ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,医学资源,12,ICU病人疼痛与意识状态及
7、镇痛镇静疗效的观察与评价医学资源1,一、疼痛评估：,语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 面部表情评分法 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法),医学资源,13,一、疼痛评估：语言评分法(Verbal rating sca,数字疼痛评分尺,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛,痛，但可忍受,疼痛难忍,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 面部表情疼痛评分法,医学资源,14,数字疼痛评分尺0 1,推荐
8、意见：,11. 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。12病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。 (B级)。13.观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。,医学资源,15,推荐意见：11. 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方,镇静评估,镇静和躁动的主观评估镇静的客观评估,医学资源,16,镇静评估 镇静和躁动的主观评估医学资源16,Ramsay 评分,After Rams
9、ay et al. Br Med J 22:656, 1974,医学资源,17,Ramsay 评分After Ramsay et al.,镇静和躁动的主观评估Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS ),医学资源,18,镇静和躁动的主观评估Riker镇静、躁动评分(Sedati,镇静和躁动的主观评估肌肉活动评分法,医学资源,19,镇静和躁动的主观评估肌肉活动评分法 医学资源19,镇静的客观评估,客观性评估是镇静评估的重要组成部分 脑电双频指数（Bispectral Index, BIS） 心率变异系数 食道下段收缩性等。,医学资源,20,镇静的客观评
10、估客观性评估是镇静评估的重要组成部分 医学资源2,BIS 显示界面,BIS指数趋势图,90,实时脑电图,爆发性抑制比,肌电图,脑电信号质量指数,BIS 指数,医学资源,21,BIS 显示界面 BIS指数趋势图90 实时脑电图爆发性,推荐意见：,14.应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果 (C级)。15.应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。16.在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。,医学资源,22,推荐意见：14.应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估,谵妄评估,常规评估ICU患者是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法。 (
11、B级) CAMICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降,医学资源,23,谵妄评估 医学资源23,睡眠评估,病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。,医学资源,24,睡眠评估 病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视,镇静的管理,按预定计划进行镇静治疗监控和维持合适的血药浓度和镇静水平尽量避免镇静不足或镇静过度的不良影响,医学资源,25,镇静的管理按预定计划进
12、行镇静治疗医学资源25,ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择,医学资源,26,ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择医学资源26,药 物,理想镇静药物的重要性质包括：快速起效快速恢复无肝肾副作用（无活性代谢产物）性价比优无药物间相互作用较宽的治疗剂量空间,医学资源,27,药 物理想镇静药物的重要性质包括：医学资源27,镇痛治疗,阿片类镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 局麻药物,医学资源,28,镇痛治疗阿片类镇痛药医学资源28,镇静治疗,苯二氮卓类药物 丙泊酚 2受体激动剂,医学资源,29,镇静治疗 苯二氮卓类药物 医学资源29,苯二氮卓类药物,咪唑安定氯羟安定安
13、定,医学资源,30,苯二氮卓类药物咪唑安定医学资源30,丙泊酚,丙泊酚静脉镇静药物镇静深度容易控制遗忘作用和抗惊厥作用减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2),医学资源,31,丙泊酚 丙泊酚医学资源31,丙泊酚,暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓外周静脉注射痛诱导耐药乳化脂肪,医学资源,32,丙泊酚医学资源32,2受体激动剂,镇静、抗焦虑、镇痛抗交感神经作用，可导致心动过缓和/或低血压右美托咪定（dexmedetomidine）,医学资源,33,2受体激动剂 镇静、抗焦虑、镇痛医学资源33,镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护,医学资源,34,镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护医学资源34,镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护,呼吸功能 循环功能 神经肌肉功能 消化功能 代谢功能 肾功能 凝血功能 免疫功能,医学资源,35,镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护 呼吸功能 医学资源35,小 结,镇静治疗是ICU救治危重症患者综合方案的组成部分, 是ICU重要救治技术之一。指南对ICU的镇静疗法将起到指导和规范的规范作用。,医学资源,36,小 结镇静治疗是ICU救治危重症患者综合方案的组成部分,
