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1、雷度中国市场部 2008,避免分析前误差,雷度中国市场部 2008避免分析前误差,需要多少人，才能得到一个检测结果？,需要多少人，才能得到一个检测结果？,样本分析流程,开化验单,采集样本,分析样本,下医嘱,准备采样器,记住病人信息,样本信息：吸氧量，体温等,抽取标本,排出气泡密封采样器,充分混合采样器,运送样本,储存标本,等待仪器准备好,再次混合样本,输入病人ID和其他信息,导入样本,等待结果,样本分析流程开化验单采集样本分析样本下医嘱准备记住病人信息样,肝素抗凝液,肝素钠抗凝液的配置：生理盐水50ml 和12500单位的肝素配制而成（北京301医院）,用2ml的注射器抽取约1ml的肝素钠抗凝
2、液，在管壁内充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器。,作为血气专家，我们强烈建议您：使用平衡化的固体肝素作为抗凝剂，以避免检测结果的误差产生！,肝素抗凝液 肝素钠抗凝液的配置：用,肝素抗凝剂,肝素是血气分析的最佳抗凝剂，少量即可达到抗凝而不影响动脉血中气体成份及酸碱度。 使用液体肝素，要最大限度地减小标本的稀释。把吸入针筒的抗凝剂尽量排出，肝素的浓度必须足够低，标本的最终浓度要在50100IU/ml之间。通过实验肝素愈多，使标本中PH值偏低，PO2偏高，而PCO2偏低，实验证明对PCO2影响最大。对电解质造成检测误差明显：阳离子偏低,肝素抗凝剂 肝素是血气分析的最佳抗凝剂，少量即可达到抗凝而,
3、血气分析薄弱环节-分析前阶段,分析前阶段是一个主要的，且其误差性在整个分析过程中经常被忽视由于气体的不稳定性和新陈代谢，血气参数特别容易受分析前阶段误差的影响,血气分析薄弱环节-分析前阶段分析前阶段是一个主要的，且其误差,正确处理样本的重要性,NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards 美国临床实验室标准委员会,NCCLS“血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析准确性，并且最终是正确处理患者的关键因素。NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial
4、Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard,正确处理样本的重要性NCCLS: National Comm,在送往实验室的样本中，动脉血样标本是最敏感的样本之一（注：样本的气体不稳定，电解质和代谢物继续新陈代谢）,为什么血气标本这么重要？,血气和pH分析结果对病人的治疗产生的直接影响，远比实验室其他的检测结果明显。,血气和pH分析中，一个不正确的结果比没有结果还糟糕！,NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis;
5、 Approved Standard,为什么血气标本这么重要？血气和pH分析结果对病人的治疗产生的,分析前误差,影响病人的诊断和治疗,可能会影响最终测量的结果,误差发生在样本分析前,分析前误差影响病人的诊断和治疗可能会影响最终测量的结果误差发,分析前阶段的四个步骤,采样前准备,采样,储存,上机前准备,分析前阶段的四个步骤采样前准备采样储存上机前准备,潜在的分析前误差,抗凝剂种类或剂量错误 - 使用液体肝素导致稀释 - 电解质结合患者呼吸状况不稳定采样前动脉留置管冲洗液未充分排尽穿刺时动静脉血混合样本中有气泡储存不当血细胞溶血分析前样本混合不充分注射器顶端凝集的血未排出,采样前准备,采样,储存,
6、上机前准备,潜在的分析前误差抗凝剂种类或剂量错误采样前准备采样储存上机前,稀释,如血样中使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释这可能对测量值产生重大影响,稀释如血样中使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释,稀释,当液体肝素和血液标本混合时，它只和血浆混合，稀释血浆，而不是血细胞后果：血浆成份测试偏差氧合参数以分数的形式表现，不会受到影响,稀释当液体肝素和血液标本混合时，它只和血浆混合，稀释血浆，而,稀释 全血中的参数,全血中的参数，如 CO2 将受到以下影响:0.05 mL的液体肝素和 1.0 mL 的血液标本(Hct 45 %)混合样本量从 1.0 增至 1.05 mL,稀释了 5 %,稀释
7、 全血中的参数全血中的参数，如 CO2 将受到以下,稀释- 血浆中的电解质,离子选择型电极只检测血浆中的电解质0.05 mL液体肝素和0.55 mL的血浆混合血浆的容量从0.55 mL稀释到0.60 mL, 稀释了 10 %,稀释- 血浆中的电解质离子选择型电极只检测血浆中的电解质,稀释对参数造成的影响不同,血浆电解质的数值随着血浆的稀释程度线性降低pCO2, cGlucose 和 ctHb会随着整体样本的稀释程度线性降低pH 和pO2 相对不受稀释的影响CO2和 碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（两个参数都会随整体样本的稀释程度线性降低） pO2只有2%的O2物理溶解于血浆以分数或%形式的氧合
8、参数不受影响1)Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant on acid-base status and blood-gasanalysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79. 2)Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1
9、983; 287: 1131-32.,稀释对参数造成的影响不同血浆电解质的数值随着血浆的稀释程度线,肝素结合电解质,肝素一般结合血液中所有的正离子，例如Ca2+, K+ 和Na+离子选择性电极无法检测出与肝素结合的电解质最终结果是错误的低值结合造成的偏差最明显的是钙离子：因为有两个阳离子 cCa2+,肝素结合电解质肝素一般结合血液中所有的正离子，例如Ca2+,例子： 结合Ca2+,样本中的cCa2+真实数值是：1.15 mmol/L当使用未经过平衡化处理的50 I.U.固体肝素作为抗凝剂时，测量数值是1.08 mmol/L 虽然说，数值只下降了0.07 mmol/L ，但是比参考范围降低了50
10、 % cCa2+ (1.15 - 1.29 mmol/L),真实数值 1.15 mmol/L,测量数值 1.08 mmol/L,例子： 结合Ca2+样本中的cCa2+真实数值是：1.15,电解质平衡化固体肝素,电解质平衡化肝素可显著减少结合作用，减少检测结果的不精确性生产过程中，添加电解质到肝素里面，因此肝素所含电解质成份和正常血浆中的电解质成份相同正常血浆中的数值无测量偏差高或低的样本浓度会有微小影响,电解质平衡化固体肝素电解质平衡化肝素可显著减少结合作用，减少,电解质平衡化固体肝素,电解质平衡化固体肝素，像雷度采样针中使用的，显著降低普通肝素的结合和稀释作用，减少分析前误差，保证结果的精准
11、性,电解质平衡化固体肝素电解质平衡化固体肝素，像雷度采样针中使用,要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态至少休息5分钟通气设置保持30分钟不变穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影 响呼吸的稳定，应予减少,采样前病人呼吸状态不稳定,要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态采样前,采样前未完全排除动脉留置管中的冲洗液,动脉留置导管中使用的冲洗液体必须完全排除，以避免血样的稀释推荐排出量相当于留置导管死腔体积3-6倍,采样前未完全排除动脉留置管中的冲洗液动脉留置导管中使用的冲洗,动静脉血混合,当进行动脉穿刺时，是否意外地和静脉血混合很重要这可能发生于，例如，在定位到动脉之前穿到了静
12、脉,静脉,动脉,动静脉血混合当进行动脉穿刺时，是否意外地和静脉血混合很重要静,动静脉血混合,即使只混合了少量的静脉血，结果仍可能发生显著的偏差尤其是对pO2 和sO2，但是其他参数也受影响,pO2 = 40 mmHg,pO2 = 100 mmHg,sO2 = 76 %,sO2 = 98 %,静脉,动脉,动静脉血混合即使只混合了少量的静脉血，结果仍可能发生显著的偏,动静脉血混合,动脉的压力可以自动将动脉血液充盈到一个自充盈的动脉采样针里如果血液没有被自动充盈到采样针里，则表示误刺入到了静脉这种情况下，需要重新采样,静脉：压力很少大于 10 mmHg,动脉：收缩压通常大于 100 mmHg,动静脉
13、血混合动脉的压力可以自动将动脉血液充盈到一个自充盈的动,气泡,抽取样本后，气泡应尽早排除在和肝素混合之前在样本冷却之前,气泡抽取样本后，气泡应尽早排除,气泡的影响,气泡体积气泡数量样本原始氧分压数值时间长度温度低剧烈的混合,空气偏差提高,对pO2的影响,气泡体积,气泡的影响气泡体积空气偏差提高对pO2的影响气泡体积,气泡的影响-实例,样本A 和 B连续采自同一个病人没气泡的样本A采集后立即分析样本B（1ml ) 加了100 L气体，冷藏（ 0-4 C）了30分钟，混合3分钟，然后分析,Sample A pO2 71.0 mmHg,Sample BpO288.3 mmHg(气泡pO2150 mm
14、Hg),气泡的影响-实例样本A 和 B连续采自同一个病人,储存,由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少-室温下短于10分钟如样本需储存超过10分钟，应冷却(0-4 C) 来降低新陈代谢,储存由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少-室,O2因为氧仍被消耗pCO2因为继续有CO2生成pH起先由于pCO2的改变和糖酵解cCa2+因为pH的改变会影响Ca2+ 和蛋白质的结合cGlu因为葡萄糖被代谢掉cLac由于糖酵解,新陈代谢将持续,O2因为氧仍被消耗新陈代谢将持续,代谢对pO2 和pCO2的影响,代谢活跃的细胞如白细胞和血小板，继续将O2 代谢成 CO2如原样本的pO2高
15、， 将以加速度下降白细胞水平高，如白血病，可能在短时间内导致pO2显著的下降,pO2pCO2,代谢对pO2 和pCO2的影响代谢活跃的细胞如白细胞和血小,减缓新陈代谢,在低温下（ 0-4 C)储存将降低代谢至少10 分在冰水化合物或其他适合的冷却剂中冷却样本，不要直接放在冰中,8) NCCLS Document C27-A; Blood Gas Pre-Analytical Considerations: Specimen Collection, Calibrations and Controls; Approved Guideline,减缓新陈代谢在低温下（ 0-4 C)储存将降低代谢至少1
16、0,0 C 零度以下冷却,在零度以下（如，直接在冰中）冷却，可能导致血细胞溶血这可能会影响数个参数，特别是K+此外，由于与采样器的接触不均匀，冰块无法完全均匀地冷却样本,0 C 零度以下冷却在零度以下（如，直接在冰中）冷却，可能,钠/钾泵不能维持血细胞内外K+的大浓度差这导致细胞内K+持续外漏至血浆，引起血浆值cK+增高第一个小时增加0.1 mmol/L，以后每小时0.4 mmol/L,在0 - 4 C 之间，持续K+外漏,9)Christiansen TF. Measurement of potassium in whole blood (AS92). Copenhagen: Radiome
17、ter A/S, Denmark, 1983,5 mmol/L,钠/钾泵不能维持血细胞内外K+的大浓度差在0 - 4 C,溶血,在取血样过程中，脆性的血细胞容易发生溶血溶血发生可能由于高充盈压时流经口狭窄（如吸入样本太猛，分析仪吸入样本太猛）毛细管采样时摩擦或挤压皮肤太猛样本混合过猛烈在零度以下冷却样本,溶血在取血样过程中，脆性的血细胞容易发生溶血,溶血,由于血细胞内外极大的K+浓度差，溶血可能导致血浆K+值明显增高广泛溶血也可能导致cCa2+显著降低,5 mmol/L,5 mmol/L,溶血由于血细胞内外极大的K+浓度差，溶血可能导致血浆K+值明,溶血-实例,样本A 和 B连续采自同一个病人
18、样本A采集后立即分析样本B储存在冰里25分钟，再混合5分钟，然后分析,Sample B cK+ 43.6 mmol/L cCa2+ 0.33 mmol/L,象上述的广泛溶血经常会觉察到而小范围溶血及其对结果的影响经常无法察觉,Sample A cK+ 3.3 mmol/L cCa2+ 1.08 mmol/L,溶血-实例样本A 和 B连续采自同一个病人Sample B象,上机前样本混合不充分,一旦血样被放置，会立即分成血浆和血细胞不同病人的沉降差异很大，有些病人的样本沉淀得非常快,血浆,血细胞,上机前样本混合不充分一旦血样被放置，会立即分成血浆和血细胞血,分析前样本混合不当,完全沉淀的样本容易发
19、现，但是部分沉淀的就较难了样本在吸入前必须充分混合以确保进入分析仪的血样均匀并有代表性,分析前样本混合不当完全沉淀的样本容易发现，但是部分沉淀的就较,上机前注意事项,上机前注意事项,再次混匀标本 排出采样器顶端前两滴血,再次混匀标本,牢记事项-动脉穿刺,采样前,储存,上机前,使用电解质平衡化固体肝素作为抗凝剂采样前尽可能稳定病人呼吸状况一段时间 穿刺时注意不要意外地将静脉血混合到动脉血采样后，立即排出气泡采样后，立即充分混合血样和肝素 如储存不可避免，在室温下不超过10分钟0-4度保存如预计样本的氧分压较高，立即分析样本上机前，充分混合排出注射器顶端的两滴血,采样,牢记事项-动脉穿刺采样前储存
20、 上机前使用电解质平衡化固体肝素,一位65岁的老年男性入院，进行择期膝部手术。 手术前，抽取了动脉血气分析：结果和生命体征如下：pH7.36BP122/84mmHgpCO246mmHgPulse80/minpO241mmHgRR15/minHCO3-24mmol/LsO2 74%BE0mmol/LMV6.8L,什么原因，导致这个病人低氧血症？,一位65岁的老年男性入院，进行择期膝部手术。 手术前，抽取了,客户为什么要抱怨？,电解质和临床不符合，和生化不一致，无法下诊断治疗以及收费：首先询问相关性：如果都是偏低，请问肝素配置方法在管腔里多少残留抽血量 建议措施： 使用专业采血针 加大采血量 调整偏移截距仪器之间的偏差质控问题,客户为什么要抱怨？ 电解质和临床不符合，和生化不一致，无法,丹麦雷度赞助专业网站,www.bloodgas.org www.deep-,丹麦雷度网站 雷度中国网站 ,丹麦雷度致力于培训和推广血气的应用:血气分析仪使用者的培训血气应用的再教育：在医院举行定期培训课程技术支持,丹麦雷度赞助专业网站 www.bloodga,谢谢大家,谢谢大家,
