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1、腹透患者钙磷平衡重要性及临床策略安徽医科大学第二附属医院郝丽,腹透患者钙磷平衡重要性及临床策略安徽医科大学第二附属医院,主要内容,钙磷失衡在透析人群中的普遍性钙磷平衡的重要性生理钙离子浓度腹透液的应用,主要内容钙磷失衡在透析人群中的普遍性,正常人体能维持基本钙磷代谢平衡,正常人体能维持基本钙磷代谢平衡,慢性肾衰患者钙磷代谢紊乱机制,低钙,PTH,高磷,肾小管吸收,GI功能紊乱,1羟化酶,肾小管排泄,活性VitD3,继发性甲旁亢,慢性肾衰患者钙磷代谢紊乱机制低钙PTH高磷肾小管吸收GI功,透析患者钙负荷过高的主要原因,低血钙,高钙透析液,含钙磷结合剂,活性VitD3,钙负荷过多,高血磷,高iPT
2、H,ESRD患者钙磷代谢紊乱,一般治疗方式,透析患者钙磷代谢紊乱,透析患者钙负荷过高的主要原因 低血钙高钙透析液 含钙磷结合,透析患者钙磷代谢紊乱的发生率超过50%,透析患者钙磷代谢紊乱的发生率超过50%,透析患者钙磷代谢紊乱的发生率超过50%,患者比例（%）,586例腹透患者和1043例血透患者透析治疗3个月后，超过50%的患者发生钙磷代谢紊乱，主要表现为高血钙、高血磷及iPTH过低。,Noordzij M, et al. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 25132520,透析患者钙磷代谢紊乱的发生率超过50%患者比例（%）586例,血钙、血磷的目标范围
3、 各指南间的比较,血钙、血磷的目标范围,PTH水平的目标范围 各指南间的比较,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.,PTH水平的目标范围,透析患者钙磷达标低,NECODE Study N=1,621 64%HD,基线(透后3个月)水平时患者的水平如下: 血钙浓度分布7.6-
4、12.7mg/dl 血磷浓度分布2.6-12.6mg/dl 6%患者血钙水平达到K/DOQI靶目标 8%患者血磷水平达到K/DOQI靶目标,Noordzij M,et al.Blood Purif 2008;26:231-237,透析患者钙磷达标低NECODE Study N=1,621,主要内容,钙磷失衡在透析人群中的普遍性钙磷平衡的重要性生理钙离子浓度腹透液的应用,主要内容钙磷失衡在透析人群中的普遍性,Predictors and consequences of altered mineral metabolism: The Dialysis Outcomes and Practice P
5、atterns Study,钙离子与死亡率之间的关系： 血清钙离子水平低于2.13mmol/L，全因死亡率风险增高，但心血管死亡率无影响。钙离子水平高于2.5mmol/L，全因死亡率和心血管死亡率均增高。血磷和死亡率之间的关系： 血磷小于0.65mmol/L，全因死亡率增高；血磷大于2.26mmol/L，死亡风险最高。PTH与死亡率之间的关系： PTH大于600pg/ml，全因死亡率增高。,Predictors and consequences of,结论：钙磷代谢紊乱是导致血透患者心血管疾病及骨折发病和死亡的独立危险因素。,N40,538 HD patient,DOPPS 2008 来自12
6、个国家的25,588 HD患者。Block GA, et al. JASN 2004;15:2208-2218,钙磷代谢紊乱是死亡的独立危险因素,结论：钙磷代谢紊乱是导致血透患者心血管疾病及骨折发病和死亡的,钙磷代谢紊乱增加患者死亡风险,国际多中心DOPPS研究，共纳入17236例患者。结果显示：高血钙和高血磷的发生率分别高达50%和52%，随着血钙和血磷浓度上升，患者死亡风险越来越高。,Eric W. Young ,et al. Kidney International, 2005,67(3):11791187,钙磷代谢紊乱增加患者死亡风险国际多中心DOPPS研究，共纳入,钙磷代谢紊乱增加透
7、析患者心血管事件发生的风险,n=14829,美国肾脏病数据系统(USRDS)大型回顾性研究结果显示，钙磷代谢紊乱增加透析患者致死性和非致死性心血管事件风险（HD）,Slinin Y, Foley RN, Collins AJ.J Am Soc Nephrol. 2005 Jun;16(6):1788-93.,引起血管和心脏钙化，导致左心负荷增加及冠脉血流不足，从而增加各种心血管事件发生的风险,钙磷代谢紊乱增加透析患者心血管事件发生的风险n=14829美,Noordzij M,et al.Blood Purif 2008;26:231-237,结论：血磷浓度增高和血透及腹透患者死亡风险都显著相关
8、；血钙浓度增高和血透患者死亡风险显著相关，和腹透患者死亡风险有相关性死亡风险增高从血磷浓度4.5mg/dl 开始维持低钙和低磷可以将死亡风险降至最低,高血磷和高血钙和死亡风险的相关,Noordzij M,et al.Blood Purif 2,动脉中层钙化与透析患者预后,动脉中层钙化与透析患者预后,CKD-MBD,是一个系统性损害，可导致临床症状的多样化：骨痛、病理性骨折皮肤瘙痒SPHT及 “腿不宁综合征”、 “退缩人”、“狮脸征”等贫血异位钙化心血管事件的发生率和病死率增高,CKD-MBD 是一个系统性损害，可导致临床症状的多,主要内容,钙磷失衡在透析人群中的普遍性钙磷平衡的重要性生理钙离子
9、浓度腹透液的应用,主要内容钙磷失衡在透析人群中的普遍性,CKD-MBD的防治,KDIGO 2009临床实践指南：降低过高血磷（血磷2.5-4.5mg/dl）维持正常血钙为目标（血钙8.5-10.5mg/dl）。不建议使用钙-磷乘积（CaP）（ 2D）钙、磷、活性维生素D代谢失调的纠正 ，应贯穿于CKD治疗的始末。,CKD-MBD的防治KDIGO 2009临床实践指南：,纠正低血钙，防止高血钙,低血钙补充含钙制剂活性VitD3相对高的含钙透析液高血钙 当血钙10.2mg/dl（2.62mmol/L）时需治疗,纠正低血钙，防止高血钙低血钙,纠正低血钙，降低高PTH,活性维生素D的应用直接作用直接作
10、用于甲状旁腺,减少甲状旁腺细胞的增殖;间接作用促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。骨骼作用 改善骨骼对PTH抵抗，调节骨代谢，促进骨的形成，缓解骨痛。方法：小剂量维持：0.25ug(罗盖全）/qd 大剂量冲击：2ug(罗盖全）/biw,纠正低血钙，降低高PTH活性维生素D的应用,甲状旁腺切除,SHPT患者iPTH持续大于800pg/ml合并严重临床症状者；药物治疗无效的持续性高钙血症和/或高血磷；以往对活性VitD治疗抵抗；颈部高频彩超显示至少1个甲状旁腺增大，直径大于1cm2并丰富血流肝功能及凝血指标正常者 中国血液净化杂志2012（7）,甲状旁腺切除SHPT患者iPTH持
11、续大于800pg/ml合并,高血钙的防治,每天元素钙的摄入2000mg(包括食物及含钙制剂）非钙非铝磷结合剂（如碳酸镧）规范化使用活性维生素D（钙磷及PTH水平）透析治疗：“CKD5期的患者，透析液钙浓度应在1.25-1.50mmol/L之间(2.5-3.0mEq/L)” KDIGO临床实践指南,高血钙的防治每天元素钙的摄入2000mg(包括食物及含钙制,国际指南推荐使用生理钙离子浓度的腹透液,国际指南推荐使用生理钙离子浓度的腹透液,PD4是生理钙离子浓度的腹膜透析液,PD4是生理钙离子浓度的腹膜透析液,血浆离子水平,生理钙离子浓度透析液调血钙浓度,生理钙透析液,高钙血症 1.5 mmol/L
12、(3.0 mEq/L),正常水平1.25 mmol/L(2.5 mEq/L),低钙血症1.0 mmol/L(2.0 mEq/L),1.25 mmol/L(2.5 mEq/L),注意：超率量的多少也影响血钙清除,钙离子由人体转运至透析液并排出体外,提供有效钙源补充,血浆离子水平生理钙离子浓度透析液调血钙浓度 生理钙透析,PD4纠正钙磷代谢紊乱,173例CAPD患者，伴有高钙血症，使用低钙腹透液（1.25或1.00mmol/L）治疗，治疗3个月后， 血钙显著下降，血磷也呈现出下降的趋势，接近指南推荐的钙磷水平,Duncan et al. Perit Dial Int. 1996;16 Suppl
13、1:S499-502.,PD4纠正钙磷代谢紊乱173例CAPD患者，伴有高钙血症，使,PD4为CaCO3使用提供了更大的空间,57例应用高钙透析液PD2（1.75mmol/L）治疗超过4个月的CAPD患者，随机分为两组，改用PD4治疗或继续应用高钙透析液治疗48周后，PD4治疗组患者血磷水平显著降低、CaCO3剂量显著上升，而高钙透析液组没有显著差异。,Jing Sun, Rong Wang, Kezhou Yu,et al.Dialysis & Transplantation.2009.38 (8):320323,PD4为CaCO3使用提供了更大的空间57例应用高钙透析液P,国际指南推荐的i
14、PTH范围,National Kidney Fbundation. Am J Kidney dis,2003,42:S1-S202 Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD-MBD Work Group. Kidney International 2009;76 (113): S1-S130.,CKD5,国际指南推荐的iPTH范围National Kidney F,长期使用PD4，iPTH维持在指南推荐范围内,长达10年的研究随访显示，两组之间iPTH水平无显著差异(除第1.2.5年之外)。长期使用PD4,iPTH水平维持在国际指南推
15、荐范围之内*。,Yamamoto H, Kasai K, Hamada C,et al. Perit Dial Int. 2008 Jun;28 Suppl 3:S128-30., p 0.05; p 0.01,长期使用PD4，iPTH维持在指南推荐范围内 长达10年的研,PD4减轻血管钙化和动脉损伤,中臂脉搏波传导速度（bPWV）与动脉硬度相关。 49例腹透患者治疗6个月后，高钙透析液治疗组bPWV显著增加（p0.05），而PD4组患者bPWV没有显著改变，说明PD4能够减轻血管钙化和动脉损伤。,Meltem Sezis Demirci, et al. Peritoneal Dialysis
16、 International, 2009, 29；S15S17,PD4减轻血管钙化和动脉损伤 中臂脉搏波传导速度（bPWV,PD4减轻血管钙化和动脉损伤,PD4减轻血管钙化和动脉损伤,PD4显著改善左心室舒张功能,28例CAPD的患者，从高钙透析液（1.75mmol/L）转换为PD4治疗1个月后，等容舒张时间(IVRT)显著下降，舒张早期和晚期最大血流速度比（EAmax）显著上升，表明PD4能在较短时间内改善透析患者左心室舒张功能。,Murat Tuncer, et al. Perit Dial Int .2002,22(6): 714-718,PD4显著改善左心室舒张功能28例CAPD的患者
17、，从高钙透析,透析患者低转运性肾性骨病增加,透析患者中62有骨组织异常改变，而其中高转运只占9,。,Dpasovski；GB et al .Nephrol Dial Transplant,2003,18(6):1159-1566,与广泛使用含钙的磷结合剂、活性维生素D3密切相关,甲旁亢骨病 动力缺失型骨病,透析患者低转运性肾性骨病增加透析患者中62有骨组织异常改变,PD4能显著提高腹透患者的骨形成率,51例CAPD患者,伴有动力缺失性骨病，经16个月透析治疗后，低钙腹透液组患者 BFR水平与治疗前相比显著升高（p0.05）,而标准钙治疗组没有显著差异。,A Haris, DJ Sherrard
18、，G Hercz. Kidney Int. 2006 .70(6):931-937.,PD4能显著提高腹透患者的骨形成率 51例CAPD患者,伴,生理钙离子浓度腹透液(PD4)全球使用比例,PD4在全球早已被广泛使用,生理钙离子浓度腹透液(PD4)全球使用比例PD4在全球早已被,PD4的临床优势,纠正钙磷代谢紊乱，为CaCO3的使用提供了更多空间减轻血管钙化程度，改善心室舒张功能 提高腹透患者的骨形成率，改善动力缺失性骨长期使用PD4，iPTH水平在KDIGO指南推荐范围内,PD4的临床优势纠正钙磷代谢紊乱，为CaCO3的使用提供了更,百特与中国腹透发展,百特与中国腹透发展临床技能培训提供全系列腹透产品中心质量管理,
