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1、概述,TKA是一项成熟的外科技术，同时也是一项要求较高的综合外科技术。任一环节上稍有疏忽，均将直接或间接影响手术后近、远期疗效。报道髌股关节问题约占TKA术后翻修的8 %50 %,概述TKA是一项成熟的外科技术，同时也是一项要求较高的综合外,髌骨问题,报道髌股关节问题约占TKA术后翻修的8 %50 %髌骨骨折脱位、倾斜骨坏死弹响髌股关节紊乱低位髌骨 髌腱损伤,髌骨问题 报道髌股关节问题约占TKA术后翻修的8 %50,TKA术中髌骨的处置郑州医师会培训课件,TKA术中髌骨的处置郑州医师会培训课件,髌骨问题原因,过分松解髌外侧支持带 股骨、胫骨、髌骨假体放置失误 髌骨太薄而刻意置换 髌上股四头肌腱
2、脂肪垫未切除 髌骨成形术后与股骨髁不匹配 髌骨置换时截骨倾斜 假体设计问题 关节线上移,髌骨问题原因 过分松解髌外侧支持带,髌骨问题,注意国人髌骨形态学特点,国人与西方人髌骨差别,髌骨较薄平均22mm男24.7mm女20.8mm,髌骨高度偏高,Wiberg II型较多，65Wiberg I 型较少10.5%,股骨外旋角偏大,髌骨问题注意国人髌骨形态学特点国人与西方人髌骨差别髌骨较薄髌,髌骨问题,根据目前的方法，髌骨的处理有2种方法髌骨成形术髌骨置换术,髌骨问题根据目前的方法，髌骨的处理有2种方法,髌骨置换技术,TKA术中髌骨的处置郑州医师会培训课件,髌骨置换问题,根据等量置换原则，国人保留髌骨
3、的厚度应为1117mm，平均13mm按照Rueben主张，应保留15mm，国人则不能完全切除关节面，髌骨过厚，影响膝关节屈曲中国医生的困惑？,髌骨置换问题根据等量置换原则，国人保留髌骨的厚度应为111,髌骨置换问题,历史沿革 1970，s1980，s 髌骨置换成为标准 1980，s 后期有争议 手术技术 假体设计 形成正反两方意见,髌骨置换问题历史沿革,髌骨置换问题,正方意见-如果不置换 髌股关节并发症 轨迹不良 骨折 疼痛 磨损 骨溶解,髌骨置换问题正方意见-如果不置换,髌骨置换问题,现代髌骨置换的改进 良好的假体设计 全PE 恰当的股骨/胫骨旋转 髌骨的准备 髌骨高度 髌骨移位 髌骨覆盖,
4、髌骨置换问题现代髌骨置换的改进,髌骨置换问题,N =220 OA 翻修术 15/128（12） 不置换髌骨 9/92（10） 置换髌骨 膝前痛 39/127（31） 不置换髌骨 15/91（15） 置换髌骨 Wood DJ，et al J Bone Joint Surg，84A 187193，2002,髌骨置换问题N =220 OA,髌骨置换问题,N =100 OA 10Yr随访 2/50（未置换）膝前痛，需翻修 置换组-正常，不需翻修 Boume R. CORR，321，1996,髌骨置换问题N =100 OA,髌骨置换问题,正方结论 恰当的假体设计 精确的手术技术 髌股关节并发症 大部分应
5、该置换 但不是都需要置换,髌骨置换问题正方结论,髌骨置换问题,反方意见 尽管髌骨置换已经形成成熟技术，但是，TKA中有510的并发症与之有关，长期并发症中近50为髌骨问题。髌骨置换已经成为TKA 翻修的主要原因。 Orthopaedic Knowledge Update, AAOS,髌骨置换问题反方意见,髌骨置换问题,髌骨置换问题,髌骨置换问题,髌骨不置换的优点 便捷 便宜 降低并发症 如果有症状，有利再处理,髌骨置换问题髌骨不置换的优点,髌骨置换问题,髌骨置换不是简单的手术 截骨过多（over） 骨折 截骨不够（under） 膝前痛、 ROM 斜向截骨（oblique）不良轨迹,髌骨置换问题
6、髌骨置换不是简单的手术,髌骨置换问题,TKA中髌骨对称截骨对获得伸膝装置平衡具有重要意义，惜仍有520很难保证，即使非常有经验的外科医生同时要保留术前髌骨厚度或减少12mm有学者提出，髌骨截骨不对称约1/2需再次手术；1的后期骨折发生率，是灾难性的 Pagnono Trousdate, CORR 1999,髌骨置换问题TKA中髌骨对称截骨对获得伸膝装置平衡具有重要意,TKA术中髌骨的处置郑州医师会培训课件,髌骨置换问题,不置换髌骨，髌骨接触应力无变化双突髌骨置换，增加接触面剪切力圆顶髌骨置换，更增加接触面剪切力 Singerman et al. J Arthroplasty, 1999,髌骨置
7、换问题不置换髌骨，髌骨接触应力无变化,髌骨置换问题,髌骨置换会改变接触面积和接触应力 Contact Area Contact StressesNative Patella 345mm2 20% 28% Resurfaced 74mm2 64%Patella 7% Benjamin et al. AAOS, 1998,髌骨置换问题髌骨置换会改变接触面积和接触应力,髌骨置换问题,100例连续的TKA，随机置换或不置 换，不置换疼痛较少 Boume, Rorabeck. CORR,1995部分学者双侧对照，一侧置换，一侧不置换，结果相等或不置换更好 Shoji 34（1989）、Enis 25（1
8、990）、Levitsky 13（1993）、Keblish 30（1994）、Barrack 32(1997),髌骨置换问题100例连续的TKA，随机置换或不置,髌骨置换问题,在日本、欧洲很少髌骨置换 良好的临床效果 较低的膝前痛 并发症少 很少需要再次置换,髌骨置换问题在日本、欧洲很少髌骨置换,髌骨置换问题,反方结论 手术技术和假体设计决定TKA 的临床结果 是否膝前痛与髌骨置换无关,髌骨置换问题反方结论,髌骨置换问题,TKA设计的主要趋势 增加匹配和接触面积 降低接触应力 延长股骨滑车沟，增加屈曲度 增加髌股关节稳定 减少髌骨弹响,髌骨置换问题TKA设计的主要趋势,髌骨置换问题,是否置换
9、髌骨 置换 不置换 年龄 60 60 髌股关节 破坏 正常 疾病 炎症 OA,髌骨置换问题是否置换髌骨,髌骨置换问题,按照John Insall 的观点，髌骨保留 10mm已经足够国人部分学者认为髌骨厚度至少应 保留12mm我们认为，髌骨厚度至少应保留 13mm，即国人平均值；对不能 保留者，推荐不置换髌骨,髌骨置换问题按照John Insall 的观点，髌骨保留,髌骨置换技术,清除髌骨周围腱膜，用电刀在 髌骨 周围环形烧灼，完成去神经支配,髌骨置换技术清除髌骨周围腱膜，用电刀在 髌骨,髌骨置换技术,测量髌骨厚度测量髌骨大小决定是否置换髌骨决定保留髌骨厚度切骨髌骨打孔放置试件,髌骨置换技术测量
10、髌骨厚度,髌骨置换技术,髌骨厚度术后髌骨厚度增加20：74屈曲度100术后髌骨厚度增加20： 3屈曲度100Shoji et al: Orthopedics 1990,髌骨置换技术髌骨厚度,髌骨成形术,TKA术中髌骨的处置郑州医师会培训课件,髌骨成形术,最常用的方法推荐的方法,髌骨成形术,髌骨成形术,清除髌骨周围腱膜，用电刀在 髌骨 周围环形烧灼，完成去神经支配,髌骨成形术清除髌骨周围腱膜，用电刀在 髌骨,髌骨成形术,彻底清除骨赘外侧小关节面斜切锯平高突搓平边缘松解髌骨外侧,髌骨成形术彻底清除骨赘,髌骨成形术,髌骨成形术,髌骨成形术,髌骨成形术,髌骨问题,观察髌骨外侧软组织松紧度No thum
11、b text（松止血带下）必要时松解外侧 （注意膝外上A）,髌骨问题观察髌骨外侧软组织松紧度,影响髌骨轨迹的因素,髌骨轨迹,刚性结构,软组织结构,髌骨形态,股骨滑车,髌腱,髌支持带,股内外侧肌,影响髌骨轨迹的因素髌骨轨迹刚性结构软组织结构髌骨形态股骨滑车,改善髌骨轨迹的方法,假体方面的改进 髌骨槽加深 远端滑槽宽度加大 平滑滑槽向股骨髁间窝延伸部 应用较大髌骨假体 目的：使髌股关节在屈膝活动中 保持最大接触，承受较低应力,改善髌骨轨迹的方法假体方面的改进,改善髌骨轨迹的方法,手术技术方面注意 股骨、胫骨假体外旋放置 股骨、胫骨假体偏外放置 避免股骨假体前后屈曲 髌骨对称平衡截骨 等量置换，或减少12mm 适当内置髌骨假体 无拇指技术,改善髌骨轨迹的方法手术技术方面注意,改善髌骨轨迹的方法,改善髌骨轨迹的方法,髌骨问题对策,无拇指试验遵守人工膝关节置换原则 正确截骨，避免倾斜 不主张常规置换髌骨 髌骨成形术注意与股骨假体匹配关系 平衡及截骨时避免关节线移位,髌骨问题对策无拇指试验,谢谢！,谢谢！,
