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1、1,神经系统体格检查,开封市第一中医院,神经内科： 李柱,2,第一篇、一般检查,意识状态精神状态,b.深昏迷,3,无动性缄默,因脑干网状结构上行激活系统受损，体内外刺激向大脑皮质的传入受阻，大脑皮质的整体兴奋性降低和处于不同程度的抑制状态。持续昏睡，不动不语，不饮不食，反应迟钝，须反复刺激，醒后迟钝，不完全貌似昏迷。,4,不可逆性昏迷有何表现？,即脑死亡。深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反应和角膜反射均消失；无自主呼吸，常有心率失常，血压正常或不稳定，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续24小时以上。,5,去大脑皮质状态,又称睁眼昏迷。皮质广泛而严重埙伤和功能丧失，而皮质下中枢及脑干功能却仍然保存或
2、已得到较好的恢复的一种特殊意识障碍状态。病人具有觉醒与睡眠周期，觉醒时反射存在，但无意识活动。,6,精神状态,有无认知，情感和意志方面的异常，如错觉、幻觉、情感淡漠、情绪不、，妄想和兴奋躁动等。有无智能障碍，可根据记忆力，理解力，计算力，分析判断力等予以判定。言语异常包括运动性失语（分为完全性和不完全性）和感觉性失语。,7,第二篇、神经系统检查,脑神经运动系统感觉系统反射检查自主神经,8,一、脑神经系统检查,嗅神经（）视神经（）动眼神经（）滑车神经（）三叉神经（）外展神经（）,面神经（）听神经（）舌咽神经（）迷走神经（）副神经（）舌下神经（）,9,10,1、嗅神经,检查方法：闭目，一侧鼻孔压闭
3、，将樟脑、薄荷、香烟等放于另一侧鼻孔下。临床意义:排除鼻腔病变，分为正常、减退、消失。减退或消失为嗅神经病变。见于颅脑外伤、嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶底部占位性病变。嗅觉过敏颞叶钩回刺激性病变，如颞叶癫痫或肿瘤。,11,2、视神经,检查方法：视力：视力表、粗测（数手指、手动）、光感（失明）排除眼部病变，为视神经病变视野：眼睛保持直视位置时所能看到的空间范围。 单眼：内60度，外90100度，上5060度，下6075度。对向法（指测法）、视野计法眼底：中心凹反射视反射：闭眼，躲避动作为阳性 临床意义：视野、视力改变:视神经病变视交叉病变视束病变外侧膝状体视放射病变枕叶病变视乳头异常:视乳头
4、水肿视神经乳头炎视神经萎缩高血压视反射异常:反射阳性提示视力存在。,12,正常眼底,13,视乳头水肿,14,15,16,3、动眼神经、滑车神经、外展神经,三者共同完成眼球、上睑和瞳孔的运动和反射睑裂大小：假性对称，颈交感神经麻痹出现下垂，用力可上提。真性双眼睑增大，甲亢、突眼病、动眼神经麻痹、重症肌无力、肌营养不良。眼球突出：下陷：眼球萎缩所致，颈交感神经综合征双眼突眼：恶性突眼症、良性颅内肿瘤、颅内神经增高单突：甲亢眶内颅内病变。突眼计测定,17,瞳孔,大小：34mm、小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。双缩小：婴儿、老年、巴比妥类药物、吗啡中毒、桥脑病变、糖尿病、颅内高压等。 单缩
5、小：动眼神经刺激、颈交感神经麻痹等 双扩大：双侧视神经盲、交叉性盲、中脑病变、甲亢、深昏迷、阿托品中毒。 单扩大：天幕裂孔疝，动眼神经麻痹。 形状：圆形，位置居中，边缘整齐。卵圆、不规则、切迹、锯齿状异常常见于虹膜睫状体炎、眼科病变,18,瞳孔反射,眼球位置,眼球运动,对光反射,调节和辐辏,嘱病人向各个方向注视,辐辏,查复视、眼外肌瘫,直接：,间接：,检查双侧视神经损伤双侧瞳孔不收缩或反应迟钝、不持久。动眼神经损伤时，直接对光反射消失，间接对光反射存在,正常,斜视：眼球陷向肌张力高一侧,（上、下、内、外直肌，上、下、内、外斜肌）,19,眼球震颤,概念：眼球的一种不自主有节律的短促来回震荡动作。
6、观察眼球位置及运动时是否有。生理性：诱发性眼震病理性：眼性眼震：钟摆样前庭性眼震：快慢相特点小脑性眼震：水平混合旋转型眼震为主中毒性眼震：节律性、水平性和粗大特点,20,4、三叉神经,运动 咀嚼：双侧咬肌，颞肌松弛、乏力、萎缩。感觉眼支经眶上裂入眼眶，支配头颅部、额部、上睑、角膜、鼻腔黏膜。上颌支经圆孔出颅，支配眼与口裂之间皮肤、上颌、牙齿牙龈、软腭、鼻咽部粘膜。下颌支经卵圆孔出颅，支配下颌、牙齿牙龈、舌前2/3、外耳道、鼓膜、口裂以下皮肤。反射角膜反射下颌反射,21,5、面神经,检查方法：外观：额纹、鼻唇沟对称，眼裂是否增宽，口角是否下垂或外向一侧。运动：抬眉、皱额、闭目、吹哨、露齿和鼓腮动
7、作是否对称有力。味觉障碍：糖、醋、盐涂于舌前一侧。临床意义：周围性面瘫：核性或周围神经病变同侧眼裂扩大，额纹消失，鼻唇沟变浅，口角下垂或偏向健侧，抬眉、皱额、闭目、吹哨、露齿和鼓腮动作不能或不全。中枢性面瘫：皮质延髓束受损所致病变对侧下组面肌瘫痪，上组面肌功能保存。常合并中枢性舌瘫和偏瘫，多见于卒中、炎症、外伤和脑瘤等。面肌抽搐、挛缩：多见于面肌痉挛、颅内占位,22,6、位听神经,蜗神经前庭神经,1）眼球震颤：2）当内耳、前庭神经受损时，可出现眩晕、眼球震颤、平衡障碍、呕吐、多汗、心悸等症状。,23,7、舌咽神经、迷走神经,检查方法：运动:有无吞咽困难、饮水呛咳或返流、发音嘶哑或鼻音。张嘴，悬
8、雍垂是否居中，软腭有无下垂；发“啊”音时，软腭能否上抬，两侧是否等高。感觉：用棉签、压舌板分别轻触两侧软腭及咽后壁，了解有无减退或消失。临床意义：真性球麻痹舌咽、迷走神经及其核受损。假性球麻痹支配疑核的皮质延髓束损害。,24,8、副神经,检查方法：嘱病人转头和耸肩，同时用手予以对抗，分别测试胸锁乳突肌和斜方肌的肌力，两侧对比。观察有无肌萎缩和肌纤维震颤。,临床意义：副神经及其核的毁坏病变时，可见胸锁乳突肌和斜方肌群瘫痪和萎缩，下颌转向患侧。多见于炎症、外伤脊髓性肌萎缩、脊髓空洞症、颈部淋巴结炎和肿瘤等。,25,9、舌下神经,检查方法：观察舌肌有无萎缩和肌束颤动。舌在口腔内和伸舌时有无偏斜。嘱病
9、人用舌尖分别推两侧颊部，检查舌肌的力量。两侧对比临床意义：周围性舌瘫：伸舌时舌尖偏向患侧，同侧舌肌萎缩，并见肌颤炎症、颅底骨折、延髓空洞症、颈椎脱位或外伤等。核上性损伤：伸舌时舌尖偏向病灶对侧脑卒中、炎症、外伤和肿瘤等。,26,二、运动系统检查,27,1、肌肉形态,检查方法：观察肌肉外性和体积，有无肌肉萎缩、肥大。临床意义：肌萎缩：下运动神经元病变、肌肉病变。久病后上运动神经元瘫（废用性）肌肥大：系由于结缔组织和脂肪组织增生，而肌纤维萎缩。受累肌肉显得肥大、硬实，但无力，如见于进行性肌营养不良症的腓肠肌、颞肌。,28,2、肌力,检查方法：05级的六级分级法轻瘫试验上、下肢临床意义：周围性瘫痪：
10、脊髓前角细胞或颅神经运动核及其轴突病损多个肌群或个别肌群受累，肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射。中枢性瘫痪：皮质运动区或锥体束的病损引起的瘫痪整个肢体受累，肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失。,29,3、肌张力,概述：肌肉静止状态时的肌肉紧张度。检查方法：嘱病人放松肢体，触摸病人肌肉的硬度，被动伸屈其肢体感知其阻力。临床意义：张力降低：肌肉迟缓柔软，被动运动时阻力减退，关节活动的范围或幅度扩大。张力增高：肌肉较硬，被动运动时阻力增大，关节活动的范围或幅度缩小。折刀样肌张力增高锥体束损害所致。铅管样肌张力增高锥体外系损害所致。齿轮样肌张力增高帕金森病。,30,4、共济运动,检
11、查方法：指鼻试验轮替动作跟膝胫试验反击征昂伯氏试验临床意义：小脑病变的共济失调发生于同侧肢体，蚓部病变者以躯干和下肢为著，共济失调不受睁闭眼的影响。前庭性共济失调发生在病灶侧，常合并有眩晕和眼震。深感觉障碍所引起的感觉性共济失调，睁眼时明显减轻，并伴有深感觉障碍。,31,5、不自主运动,舞蹈样运动：尾状核、壳核病变，如小舞蹈病震颤：平举、上肢、下肢、头、舌、眼睑静止性：苍白球、黑质病变、震颤麻痹动作性：小脑病变手足徐动和扭转痉挛：基底节病变，如肝豆状核变性。抽搐阵挛性抽搐：面肌抽搐、肢体局颤、全身癫痫大发作强直性抽搐：腓肠肌病性痉挛、癫痫大发作强直期肌阵挛：肌阵挛癫痫、骨髓病变。肌纤维颤动和肌
12、束颤动,32,6、步态,检查方法：步幅、双足间宽度、速度、足部最先着地部位、膝关节的弯曲程度、髋关节和躯干是否摇摆及全身的姿势。临床意义：痉挛性偏瘫步态：脑性偏瘫。痉挛性截瘫步态：双侧锥体束损害。慌张步态：帕金森病共济失调步态：小脑性和感觉性共济失调者。鸭步：进行性肌营养不良、多发性肌炎。鸡步：腓总神经多发性神经炎、锥体束受损。,33,三、 感觉系统,34,一、感觉系统检查,浅感觉触觉痛觉温度觉深感觉运动觉位置觉振动觉复合感觉形体觉定位觉两点辨别觉,35,二、感觉障碍表现,感觉减退或消失感觉过敏感觉过度感觉倒错感觉异样：针刺、沉重、麻木、热感、冷感疼痛：病变部位表现为局部性病变，自发性痛、压痛
13、、扣击痛。分离性感觉障碍：某一区域的某些感觉消失（痛觉）或减退，而其他感觉保留（触觉）,36,反射弧,四、反射系统检查,感觉器官,周围感觉神经,脑干或脊髓,传出神经,效应器官,37,1、深反射,深反射是刺激肌腱、骨膜引起相应肌肉收缩的一种反应。检查方法:肱二头肌腱反射肱三头肌腱反射桡骨膜反射膝腱反射跟腱反射阵挛 常见有：膑阵挛、踝阵挛。临床意义:减弱或消失反射弧中断或受抑制，见于下运动神经元、后索、小脑、神经根或周围神经、神经肌肉接头及肌肉等处病变。中枢神经休克期（脑卒中或急性脊髓损伤的早期）和深昏迷者,也可表现出深反射的减退或消失。活跃和亢进上运动神经元的损害。但双侧的活跃和亢进也可见于神经
14、系统兴奋性普遍增高。如：甲亢、神经官能症、精神紧张。,38,2、浅反射,浅反射为刺激皮肤和粘膜所引起的一种肌肉收缩反应。反射通路为多突触传递，上运动神经元或下运动神经元病变时均可出现浅反射减弱或消失。检查方法：腹壁反射提睾反射肛门括约肌反射足跖反射临床意义：消失或减弱脊髓反射弧的功能受损，病变和体征同在一侧。锥体束病变仅引起浅反射的减弱。老年人、经产妇、腹壁脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾患（腹膜炎、腹水）的腹壁反射可由减弱或消失。亢进震颤麻痹、精神紧张、兴奋或神经质者。,39,3、病理反射,1.伸肌的病理反射,2.屈肌的病理反射,3.其他病理反射,Babinski征锥体束受损的重要体征，亦可见与深
15、睡或服用大剂量麻醉药物和昏迷者。婴儿呈阳性。,屈指反射、Hoffmann征、Rossolimo手征、Rossolimo足征阳性提示锥体束损害，但双侧Hoffmann征Rossolimo征的出现也可见于肌腱与兴奋性增高者和神经症病人,吸吮反射假性球麻痹、弥漫性大脑病变.,掌颏反射皮质干损害或对侧额叶病变,下颌反射双侧皮质脑干束受损,40,4、脑膜刺激征,检查方法：颈强直克匿格(Kernig)征拉塞格(Lasegue)征布鲁金斯基(Bruszinski)征,临床意义：主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内高压和脑膜癌病等。深昏迷时脑膜刺激征常为阴性。坐骨神经痛、腰骶神经根受压或炎症时克匿格征(+)和
16、拉塞格征(+),但其他脑膜刺激征(-)。,为脑脊膜和神经根受损时，引起有关肌群的反射性痉挛所产生的一种体征。,41,五、自主神经,交感神经,副交感神经,二者相互拮抗，共同支配、调节内脏器官、内分泌腺、血管和汗腺等，其活动不受意志控制。,42,1、解剖生理,交感神经的下位中枢和周围部分下位中枢位于胸髓23腰髓的灰质侧角,换神经元后,节后纤维经灰交通之返入脊神经支配血管、汗腺和平滑肌；节后纤维组成的神经从，支配各内脏器官。副交感神经的下位中枢和周围部分下位中枢位于脑干（副交感神经核团节后纤维支配瞳孔、腺体和内脏器官）和骶髓（24节的外侧核节后纤维支配降结肠、乙状结肠、直肠、膀胱和生殖器的平滑肌和腺
17、体）。自主神经的上位中枢包括皮层、丘脑下部、中脑等。旁中小叶膀胱和肛门括约肌；岛叶、边缘叶内脏活动;丘脑下部后外侧交感神经中枢、前内侧副交感神经中枢。丘脑下部与代谢、体温、睡眠、呼吸、血压调节和性功能等密切相关。自主神经的功能：见下页,43,2、交感神经和副交感神经的功能,44,3、检查方法和临床意义,皮肤及粘膜：色泽、温度、质地、湿润度，有无水肿、溃疡和褥疮等。毛发及指甲：有无少毛、脱毛、指甲变形或变脆等。括约肌功能：有无尿便障碍及其性质，有无膀胱膨胀及其程度。低张力性膀胱：由骶髓排尿反射弧损害所致高张力性膀胱：由骶髓中枢以上部位损害所致皮肤划纹试验：划线数秒钟后先出现白色划纹，以后变为红色划纹。白色划纹持续时间超过5分钟交感神经兴奋性增高；红色划纹纹持续时间过久，且逐渐增宽甚至隆起者副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。,45,思考题,如何理解神经解剖生理与神经系统查体及其临床意义之间的关系？,谢 谢！,46,xiexie!,谢谢！,
