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1、“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的抗凝治疗_吕树铮,“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的抗凝治疗_吕树,ACS的发病机理,Plaque Rupture,Platelet Aggregation,Occlusive Thrombus,MI,CK-MB&= MITroponin,MicrovascularObstruction,Simoons ML, et al. Lancet 1999; 353: II-26.,2,ACS的发病机理Plaque RupturePlatelet,“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的抗凝治疗_课件,“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的抗凝治
2、疗_课件,抗栓治疗靶目标包括凝血酶、血小板和纤维蛋白,Tissue factor,Plasma clottingcascade,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fibrin,Thrombus,Platelet aggregation,Conformational activation of GP IIb/IIIa,Collagen,Thromboxane A2,ADP,AT,Aspirin,ClopidogrelPrasugrelAZD6140,GP IIb/IIIainhibitors,Bivalirudin,FactorXa,LMWHHeparin,Fond
3、aparinux,TRA,Antiplatelet,Anticoagulation,AT,5,抗栓治疗靶目标包括凝血酶、血小板和纤维蛋白Tissue f,ACS治疗方式和药物的选择,Antiplatelet therapy Aspirin Clopidogrel / ticlopidine IV GP IIb/IIIa inhibitors,Revascularization therapy PCI CABG,Anticoagulant therapy Enoxaparin Bivalirudin Rivaroxaban Fondaparinux UFH,6,ACS治疗方式和药物的选择Anti
4、platelet ther,早期介入和保守治疗对预后的比较,7,早期介入和保守治疗对预后的比较7,早期介入和保守治疗对预后的比较,8,早期介入和保守治疗对预后的比较8,平衡抗栓治疗的获益和出血风险 ACS抗凝治疗强调临床净获益要权衡疗效和安全性，临床净获益是最重要的对出血风险进行评估， 识别缺血事件，出血事件和基本的危险因素选择基于充分循證医学证据的抗凝药物,GRACE试验:大出血预测因子的多变量分析,Collet JP, Montalescot G, Agnelli G et al. 2004,单独使用LMWH,9,平衡抗栓治疗的获益和出血风险GRACE试验:大出血预测因子的,缺血事件的危险
5、因素新近发生的ACS新近完成的PCI停OAT后复发ACSLVEF25mm病变血管2个,出血事件的危险因素既往有出血史反复发作的出血性溃疡颅内手术经尿道前列腺切除术需作广泛分离的手术,基本危险因素老年人女性肥胖心力衰竭肾功能衰竭并存疾病,平衡抗栓治疗的获益和出血风险识别缺血事件，出血事件和基本的危险因素,10,缺血事件的危险因素出血事件的危险因素基本危险因素平衡抗栓治疗,2007年ACC/AHA、ESC公布针对ACS的新治疗指南,ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南,ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南,11,2007年ACC/AHA、ESC公布针对ACS的新治疗指南,2007年ACC/
6、AHA和ESC新指南启示录,指南更新的必要性指南更新的内容和依据危险评估.vs.治疗策略循证证据.vs.治疗选择ESC和ACC/AHA指南的差异结论,12,2007年ACC/AHA和ESC新指南启示录指南更新的必要,ACC/AHA和ESC指南更新的必要性,制订指南旨在为医务工作者在进行临床决策时提供帮助，而临床工作中指南也的确是治疗NSTE-ACS的重要而有效的武器。2002年至今，NSTE-ACS取得了令人瞩目的进展大量高质量的大型随机对照试验陆续涌现，对于临床实践产生诸多影响不断改进对ACS的认知改变ACS防治的药物和器械疗效评价,13,ACC/AHA和ESC指南更新的必要性制订指南旨在为
7、医务工,2007 ESC 和ACC/AHA NSTE ACS 指南共同点 (1),修订了 MI的定义 (肌钙蛋白水平增高被认为是 “金标准”)两个指南均强调危险分层的多标记途径重视危险评估 (GRACE, TIMI, PURSUIT)谨慎评估新的抗缺血治疗药物;对于应用抗血小板治疗的适宜类型和时机均进行了严格的定义.,Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.,14,2007 ESC 和ACC/AHA NSTE ACS 指南,特别针对老年患者和糖
8、尿病患者给予了建议女性患者应与男性患者接受相同的治疗重视生活方式干预关注针对危险因子的长期治疗策略对出血危险进行评估; 监测血小板计数; 防治出血;避免输血监测肾功能，当GFR 30 mL/min/1.73 m2时，通过肾脏清除的药物应进行剂量调整评估所有心梗后患者的功能情况,Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.,2007 ESC 和ACC/AHA NSTE ACS 指南共同点 (2),15,特别针对老年患者和糖尿病患者给予了建议Bassa
9、nd JP,心肌梗死新分类,Thygesen K et al. Circulation 2007; available at: http:/circ.ahajournals.org.,16,心肌梗死新分类分类描述1与原发冠脉事件相关的自发心肌梗死(M,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-基于危险评估，分层治疗,CLASS IIa1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI orGRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist i
10、n decision making with regard totreatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B),2007 ACC/AHA NSTEACS,17,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-基于危险评估，分层治疗,Recommendation I-A,ESC 2007,AHA / ACC,AHA / ACC 2007,AHA / ACC 2007 UA/NSTEMI诊治流程,High / intermediate ris
11、k InvasiveLow risk Conservative,18,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-新型抗凝药物列入指南推荐,ACC/AHA、ESC指南推荐抗凝治疗药物依诺肝素（Enoxaparin）普通肝素（unfractionated heparin）磺达肝癸钠（Fondaparinux）比伐卢定（Bivalirudin）,19,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-抗凝治疗选择更明确,2002年抗凝治疗建议 在抗血小板的基础上抗凝治疗，可
12、选用LMWH或UFH（IA）2007年抗凝治疗建议 在抗血小板的基础上抗凝治疗，选用依诺肝素或UFH均为IA类证据。对于高出血风险的保守治疗患者，选择磺哒肝癸钠较好（IB）,2004年抗凝治疗建议与安慰剂和UFH相比：LMWH能减少晚期缺血事件，改善术后冠脉通畅率，用于替代 UFH2007年抗凝治疗建议溶栓再灌注治疗推荐使用的有确切疗效的抗凝药物包括： UFH 、依诺肝素、磺达肝癸钠,2007 ACC/AHA UA/NSTEMI,2007 ACC/AHA STEMI,依诺肝素是唯一被列入ESC和ACC/AHA指南的LMWH,20,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-,2007
13、年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 -抗凝治疗选择更明确,UA/NSTEMI指南更新依据依诺肝素抗凝优势明确 -荟萃分析依诺肝素对比UFH疗效的6项研究,Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.,21,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 -,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 -抗凝治疗选择更明确,STEMI 指南更新依据依诺肝素抗凝优势明确 -荟萃分析依诺肝素对比UFH疗效的6项研究,临床净获益：
14、 30天时的死亡/再发心梗/严重出血,Murphy SA, et al. Eur Heart J. Epub 2007 Jun 28.,22,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 -,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-延长抗凝未被推荐,ACC/AHA指南对于延长抗凝的建议对于出院后延长LMWH治疗与急性期抗凝相比，目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议,Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 200
15、7;116:e148-304.,23,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-抗凝药物不宜交叉,ACC/AHA指南对于抗凝交叉的建议从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝用药ESC指南对于抗凝交叉的建议无论应用哪种抗凝药物，在PCI治疗过程中应维持初始用药，使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的UFH（50-100IU/kg，静推）,24,2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据-,UA/NSTEMI 保守治疗的抗凝治疗推荐,25,ESC指南ACC/AHA指南UFHICIA依诺肝素IIa-B,UA/NSTE
16、MI紧急PCI的抗凝治疗推荐,26,UA/NSTEMI紧急PCI的抗凝治疗推荐ESC指南ACC,ESC指南将依诺肝素和磺达肝癸钠的推荐解读,ESC保守治疗中的抗凝药物推荐级别基于磺达肝癸钠疗效/安全性方面优于依诺肝素OASIS研究设计依然存在争论在指南中被指出的SYNERGY研究“依诺肝素疗效优于UFH，而出血多于UFH”这一对依诺肝素出血风险的质疑已经被指南中指出的“抗凝药物不宜交叉使用”来解释而且，出血可通过依诺肝素推荐的剂量调整方案和事先对患者进行出血风险评估，降到最低,27,ESC指南将依诺肝素和磺达肝癸钠的推荐解读ESC保守治疗中的,ACS抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗新的证
17、据,28,ACS抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗新的证据28,NSTE ACS的患者, 胸部不适 60, ST段 , 心脏标记物,磺达肝癸钠2.5 mg SC 每天一次,OASIS-5 研究,ASA, 氯吡格雷, GP IIb/IIIa, 按当地临床操作计划插管,随机,依诺肝素1 mg/kg SC 每天二次,N = 20,078,29,NSTE ACS的患者, 胸部不适 24小时磺达肝癸钠O,9天时-磺达肝癸钠组死亡/MI/缺血反复发作的发生率与依诺肝素组相似,OASIS 5研究： -依诺肝素.vs.新型抗凝药物，疗效相当,30,9天时-磺达肝癸钠组死亡/MI/缺血反复发作的发生率与依诺
18、肝,9天时-磺达肝癸钠组严重出血的发生比依诺肝素组低,总出血 严重出血 TIMI严重出血 轻微出血,OASIS-5 研究：安全性终点,31,9天时-磺达肝癸钠组严重出血的发生比依诺肝素组低 总,OASIS 5中： 30天时， 磺达肝癸钠组PCI患者导管内血栓危险高于依诺肝素,“Xa因子抑制剂对已形成的凝血酶无活性作用可能是磺达肝癸钠增加导管内血栓形成危险增加的可能因素.”,Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.,32,OASIS 5中：事件依诺肝素磺达肝癸钠P值冠脉并发症8.6,解读OASIS5 UFH的“保护作用”?,观察结果依
19、诺肝素组更少发生导管内血栓形成(0.4 vs. 磺达肝癸钠组0.9%, RR 2.25; 95% CI, 1.64 7.84; P = 0.001) 解释依诺肝素最后一次给药6小时的患者额外加用UFH的方案质疑加用UFH 与依诺肝素组出血增多相关?,Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.,OASIS 5 促进了新指南对磺达肝癸钠的推荐，但研究设计中给药方案、时机以及出血定义方面的不足也引发了学术界争论，以及ACC/AHA指南和ESC指南治疗对治疗推荐的差异,33,解读OASIS5 UFH的“保护作用”?观察结果Bass,解读OASIS5,An
20、derson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.,OASIS 5提醒我们要避免出血、改善疗效、降低死亡率OASIS 5 reminds us of need to avoid bleeding, potentially improving efficacy and reducing mortality-Cannon还存在的问题：出血定义、给药、以及在OASIS 5中与PCI相关的问题Questions remain re: bleeding definitions, dosing, and problems related to PCI in
21、OASIS 5-FergusonFondaparinux概念总的看上去不错，看上去有希望Fondaparinux concept has always made sense and looks promising-Krumholz,34,解读OASIS5Anderson JL, et al. C,ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入性治疗新的证据,35,ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入性治疗新的证据35,普通肝素和LMWH作为ST段抬高、阿司匹林治疗的急性心梗患者的溶栓辅助治疗一项随机试验的荟萃分析,结论：阿司匹林治疗的STEMI患者接受溶栓处理，静脉内应用普通肝素并未显示出能预防再梗或死
22、亡。与安慰剂相比，LMWH治疗48天可降低再梗率约四分之一，降低死亡达10%，LMWH直接和UFH相比的话，再梗率几乎降低50%。这些数据表明在这种情况下LMWH应作为首选抗凝治疗。,Circulation. 2005;112:3855-3867,STE-ACS非介入性治疗新的证据,普通肝素和LMWH作为ST段抬高、阿司匹林治疗的急性心梗患者,ExTRACT TIMI 25 结论:依诺肝素与UFH相比,对STEMI行溶栓治疗患者,无论PCI与否,均可 显著获益( 降低30天时的死亡或心梗复发 17% )综合有效性-安全性: 依诺肝素治疗优于UFH策略.OASIS 6结论:应用戊聚糖钠相对与安慰
23、剂/UFH, 30天时的死亡/非致死性MI的相对危险度降低14%.此相对危险度降低降低的利益知道3-6个月仍然存在.在第9天时,严重出血较安慰剂有减少趋势.严重出血的各项组成在两组间没有显著区别,尤其是颅内出血,两组无区别,但是戊聚糖钠组急性心包填塞的发生率明显降低.,STE-ACS非介入治疗新的证据,37,ExTRACT TIMI 25 结,ExTRACT - TIMI 25Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment Thrombolysis in Myocardial I
24、nfarction Study 25N Engl J Med. 2006 Apr 6; 354(14):1477-88,STE-ACS非介入治疗新的证据,38,ExTRACT - TIMI 25STE-ACS非介入治疗,STE-ACS非介入治疗新的证据,STEMI 6 小时符合溶栓指征,医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK),普通肝素60 U/kg 负荷剂量12 U/kg/h 维持 48 小时以上,依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q12h (出院) 75 y : 无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q12h (出院)CrCl 3
25、0: 1.0 mg/kg q24 h,双盲双模拟期,30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：TIMI严重出血事件,阿司匹林 (ASA),97 % 在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗， 中位住院时间10天,N=20,506,TNK: Tenecteplase; TPA: Tissue plasminogen activator; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; UFH: Unfractionated heparin; CrCl: Creatinine clearance,STEMI: ST-segment elevation m
26、yocardial infarction;MI:Myocardialinfarction; TIMI:Thrombolysis in Myocardial Infarction,39,STE-ACS非介入治疗新的证据STEMI 6,与UFH相比依诺肝素显著降低主要终点事件（死亡或非致命性心梗)17,*ITT: Intent-to-treat,40,与UFH相比依诺肝素显著降低主要终点事件（死亡或非致命性心,相对风险: 0.81 (0.750.87)p0.0001,依诺肝素,普通肝素,0,5,10,15,20,25,30,天,0,3,6,9,12,15,次级终点 (%),相对风险: 0.88 (
27、0.790.98)p=0.02,相对风险: 0.74(0.68 0.80)p0.0001,48 h,8 天,11.7%,14.5%,5.3%,6.1%,8.5%,11.6%,依诺肝素的显著优势在早期（48小时）即显示出来(次要终点:死亡、非致命MI、或紧急血运重建),280 事件,n=10,256,n=10,223,41,相对风险: 0.81 (0.750.87)依诺肝素普通肝素,30天终点：依诺肝素策略显示优于普通肝素,Enoxaparin,UFH,17% ,8% ,33% ,26% ,53% ,27% ,相对风险p-值,0.830.001,0.920.11,0.670.001,0.74 0
28、.001,1.530.001,1.270.14,患者 (%),普通肝素,依诺肝素,42,30天终点：依诺肝素策略显示优于普通肝素Enoxapari,在预先定义的各个亚组中，依诺肝素组显示出一致的疗效,0.5,1相对风险,2,依诺肝素更优,普通肝素更优,风险降低（）,依诺肝素,普通肝素,The overall treatment effect of enoxaparin versus UFH is shown with the diamond symbol (left and right edges represent 95% confidence interval) and the dotte
29、d vertical line,出现终点事件的患者 (%),43,在预先定义的各个亚组中，依诺肝素组显示出一致的疗效患者人数,接受PCI的患者，依诺肝素与UFH相比，降低30天死亡/非致命性心梗的风险达23%,同时不增加严重出血风险!,事件发生率（）,13.8,11.4,绝对风险下降23,绝对风险下降16,P值,0.001,0.0004,n=4676(23%),n=15,223(75%),P值,0.001,0.56,n=4676(23%),n=15,223(75%),在接受PCI的患者中，依诺肝素与普通肝素相比，能降低死亡/非致命性心梗的风险23%, 同时不增加严重出血风险,44,接受PCI的
30、患者，依诺肝素与UFH相比，降低30天死亡/非,30天结果: 氯吡格雷联合依诺肝素疗效更好,事件发生率（）,12.2,11.4,绝对风险下降15,绝对风险下降24,P值,0.0005,0.0006,n=14,752(78%),n=5,727(28%),45,30天结果: 氯吡格雷联合依诺肝素疗效更好事件发生率（）,30天 TIMI严重出血依诺肝素相对普通肝素较高,但是颅内出血的风险两组无差异,*严重出血包括颅内出血,46,30天 TIMI严重出血依诺肝素相对普通肝素较高,但是颅内出,依诺肝素与UFH相比出血风险较高，但这种严重出血的发生率是既往研究中最低的,% 严重出血的患者,住院时间(荟萃分
31、析),30 天ExTRACT-TIMI 25,住院时间(荟萃分析),30 天ExTRACT-TIMI 25,44%,36%,1 Eikelboom JW et al. Circulation 2005;112:385567,47,依诺肝素与UFH相比出血风险较高，但这种严重出血的发生率是,有效性和安全性回顾：30天的临床净获益显示依诺肝素具有显著的优势,1,1.25,0.9,0.8,死亡 / 非致命性 MI / 非致命性 颅内出血,死亡 / 非致命性MI / 非致命性严重出血,死亡 / 非致命性心梗 / 非致命性卒中,依诺肝素更好,普通肝素更好,相对风险,普通肝素 (%),依诺肝素 (%),相
32、对风险下降 (%),12.3,10.1,18,12.8,11.0,14,12.2,10.1,17,48,有效性和安全性回顾：30天的临床净获益显示依诺肝素具有显著,每1000例接受依诺肝素治疗的患者, 减少缺血事件28次，仅增加4次TIMI非致命性出血风险,-15,-7,-6,4,-20,-15,-10,-5,0,5,事件 / 1000 患者,非致命性心梗,紧急血运重建,死亡,TIMI 严重出血(非致命),(不增加非致命性颅内出血),49,每1000例接受依诺肝素治疗的患者, 减少缺血事件28次，,与普通肝素相比，依诺肝素可使死亡/MI/非致命性的致命卒中的事件发生率绝对值降低2.2%A 2.
33、2% absolute difference in death/MI/nonfatal disabling stroke favoring enoxaparin对于严重出血事件，普通肝素组的发生率绝对值降低1.7%Factor in major bleeding, favoring UFH at 1.7% absolute difference复合评分：与普通肝素组相比，依诺肝素组中上述事件发生率低1.5%：临床净获益Composite score=1.5% absolute fewer patients having any one of those events with enoxapar
34、in: a net clinical benefit,EXTRACT TIMI-25:获益与出血风险的比较,50,EXTRACT TIMI-25:50,在STEMI患者中，依诺肝素优于普通肝素Enoxaparin compares favorably with UFH in STEMI要注意出血事件Some questions/caution about bleeding与普通肝素相比，STEMI的I级推荐应该是依诺肝素Enoxaparin appears to be a class I indication for STEMI, as compared with UFH,EXTRACT TI
35、MI-25:结论,51,EXTRACT TIMI-25:51,过去的研究提示，低分子肝素具有更为可靠的抗凝效果，有一定的出血风险。Past studies suggested that LMWH provides more reliable anticoagulation at a small but real bleeding price事件曲线第48小时后出现更多问题，此时普通肝素已经停用纤溶后可能需要更长时间的抗凝Larger questions raised about event curves at 48 hours, when heparin was discontinuedpos
36、sible benefits of prolonging antithrombotic duration following fibrinolysis也要注意，老年患者中要调整低分子肝素（依诺肝素)的剂量Also notable that LMWH dose was adjusted in elderly,EXTRACT TIMI-25试验：提示,52,过去的研究提示，低分子肝素具有更为可靠的抗凝效果，有一定的出,48小时时的直接比较，依诺肝素优于普通肝素48小时后持续使用依诺肝素继续获益Direct comparison at 48 hours favors enoxaparinAdded
37、advantage of continuing longer“与现行的做法相比，延长抗凝治疗时间的效果要优于较短抗凝治疗时间“Compared with what were doing now, longer duration of antithrombin therapy . . . was better than the shorter duration.“,EXTRACT TIMI-25:获益与出血风险比较,53,EXTRACT TIMI-25:53,要接受PCI的患者持续使用依诺肝素出血并发症更少 一项有益的发现Patients who went on to PCI stayed on
38、 enoxaparin and did well, with fewer bleeding complicationsa useful finding依诺肝素比普通肝素更方便使用Enoxaparin easier to use than UFH在指南中，依诺肝素的使用应是STEMI的I级证据In the guidelines, use of enoxaparin would be a class I indication for STEMI费用：但需要进行的实验室检查更少 相对便宜Costs: but fewer lab testsrelatively inexpensive,EXTRACT
39、TIMI-25:其它获益,54,EXTRACT TIMI-25:54,STEMI,分层,安慰剂,UFH,第一层,第二层,N=5658,N=6434,戊聚糖钠2.5mg o.d. sc(1st dose IV)X 8 days,安慰剂安慰剂o.d. sc(1st dose IV)X 8 days,戊聚糖钠2.5mg o.d. sc(1st dose IV) X 8 days安慰剂静注 + 滴注24-48小时,UFH静脉注射60IU/kg + 12IU/ kg 静滴 24-48hs安慰剂 o.d. sc( 1st dose IV) x 8days,12,092 患者,STE-ACS非介入治疗新的证
40、据OASIS 6,JAMA 2006: DOI:10.1001/jama.295.13.joc60038,the Sixth Organization to AssessStrtegies in Acute Ischemic Syndromes,不宜使用UFH如非特异性溶栓/未采用溶栓治疗,可以使用UFH 如特异性溶栓或直接PCI,55,STEMI分层安慰剂UFH第一层第二层N=5658N=643,OASIS 6：30天时死亡/心梗结果的分析,第1层 : 5658 例患者 (47%),安慰剂: 396/2835 例患者 (14%),Fonda: 317/2823 例患者 (11.2%),溶栓4
41、413例患者 (78%),未实施再灌注1357 例患者 (24%),第2层 : 6434 例患者 (53%),UFH : 281/3221 例患者(8.7%),Fonda : 268/3213 例患者 (8.3%),直接PCI 3789 例患者 (59%),未实施再灌注1620 例患者 (25%),溶栓1025 例患者 (16%),UFH : 97/1903(5.1%) Fonda 115/1886(6.1%),如同ExTRACT,相对风险下降 = 21%(P0.05),相对风险下降 = 4% NS,对照组: 677/6056例患者 (11.2%),Fonda: 585/6036例患者 (9.
42、7%),相对风险下降 = 14%(P0.01),Hazard Ratio =1,2 NS,共有12092 例患者,UFH : 122/810(15.1%) Fonda 99/810(12.2%),相对风险下降 = 19,2% NS,UFH : 62/512(12%) Fonda 54/513(10.6%),相对风险下降 = 12.2% NS,安慰剂 : 102/678 (15.1%) Fonda 83/679( 12.2%),相对风险下降 = 19,2% NS,安慰剂 : 294/2206(13.3%) Fonda : 234/2207(10.6%),相对风险下降 = 20,2% NS,56,
43、OASIS 6：30天时死亡/心梗结果的分析第1层 : 56,OASIS 6：主要信息,OASIS 6中的主要获益源自fondaparinux和安慰剂的比较 (同CREATE) 30天时所有的死亡率方面的获益都源自与安慰剂的比较（第一层比较）与普通肝素比较时（第二层比较）， fondaparinux未显示有临床获益.30天时死亡/MI的总相对风险下降仅为 4%，未显示显著性差异。Fondaparinux在直接PCI患者中的应用效果较差，所以，该药不适合做介入的患者Fondaparinux的使用会导致：死亡率更高如同OASIS 5一样，导管血栓发生率更高 (0 vs 22; p0.001)更多的
44、血管突然闭塞、新的血管造影血栓、无血流、或穿孔 (普通肝素组为225， Fondaparinux组为270；p=0.04)与普通肝素相比，有更为严重的出血（ 危险比为2.18，p=0.11）,57,OASIS 6：主要信息OASIS 6中的主要获益源自fon,如何将依诺肝素的结果与OASIS-6的结果进行比较？,Antman教授: 几个关键点OASIS 6试验的设计远比EXTRACT-TIMI25试验的设计更复杂。另外EXTRACT-TIMI25试验中依诺肝素采用了一种新的给药方案，这种新的依诺肝素的给药方案在以前的试验中从未使用过 ，EXTRACT-TIMI 25试验中唯一的对照药是UFH两
45、项试验都利用了依诺肝素和fondap可以采用便利的给药方式：皮下注射进行给药的现象。这种给药方式要比普通肝素的静脉注射给药方便得多。两项试验向临床医生传递了相似的信息：持续抗凝治疗，超过过去普通肝素所采用的治疗时间，这一点非常重要。住院期间的持续抗凝治疗十分重要。EXTRACT试验中，普通肝素的中位治疗时间为2天。第25个百分点（四分位距）为2天，第90个百分点为3.2天。在OASIS试验中，普通肝素的中位治疗时间为45小时，不过，其四分位距更低，只有25小时。 也就是说，有四分之一的患者实际接受普通肝素治疗的时间少于1天！对于OASIS6试验来说，在亚组中显示， fondap亚组患者似乎没有
46、任何获益。而在 EXTRACT试验中，PCI患者应用依诺肝素似乎优于普通肝素,58,如何将依诺肝素的结果与OASIS-6的结果进行比较？Antm,ExTRACT-TIMI25, OASIS 6, 对临床应用的指导意义:,STEMI患者临床抗凝治疗时间应该延长(至8天): ExTRACT-TIMI25, OASIS 明确显示: 住院期间持续抗凝十分必要.PCI患者的抗凝药物选择 依诺肝素 : ExTRACT-TIMI25 依诺肝素与普通肝素相比，PCI亚组30天能降低死亡/非致命性心梗的风险23%, 同时不增加严重出血风险OASIS6试验来说，在亚组中显示， 戊聚糖钠组患者似乎没有任何获益, 不适合做介入的患者临床应综合考虑比较研究结果: OASIS 6中的主要获益源自fondaparinux和安慰剂的比较 在ExTRACT TIMI 25中，依诺肝素与普通肝素组相比，30天时死亡/MI的相对 风险下降达到17%，有显著性差异 EXTRACT试验中，普通肝素的中位治疗时间为2天, OASIS 6中四分之一的 实际接受普通肝素治疗的时间少于1天！,59,ExTRACT-TIMI25, OASIS 6, 对临床,ACS抗凝治疗： 依诺肝素的治疗谱可以贯穿ACS治疗始终，无论保守还是介入治疗都能给患者带来显著获益,60,ACS抗凝治疗： 依诺肝素的治疗谱可以贯穿ACS治疗始终,
