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1、This template is the internal standard courseware template of the enterprise,糖尿病药物注射技术指南 注射技术篇,This template is the internal,注射技术,注射技术在糖尿病药物注射治疗中扮演重要角色，涉及注射部位的选择和轮换、捏皮手法、注射角度的选择和注射器具的丢弃等多个方面。,注射技术注射技术在糖尿病药物注射治疗中扮演重要角色，涉及注射,（一）注射部位的选择,根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织的状况等，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧43,44,
2、52,116,147，如图4所示。,图4推荐的注射部位,（一）注射部位的选择根据可操作性、神经及主要血管之间的距离,腹部边界如下：耻骨联合以上约1 cm，最低肋缘以下约1 cm，脐周2.5 cm以外的双侧腹部；双侧大腿前外侧的上1/3；双侧臀部外上侧；上臂外侧的中1/3。尽管透过衣物注射不会引起不良后果，但当用这种方式注射时，患者无法捏起皮肤及观察注射部位，并且穿透衣物引起损伤会造成注射疼痛的增加等，因此这种注射方式并不理想148。,腹部边界如下：耻骨联合以上约1 cm，最低肋缘以下约1 cm,推荐：,1餐时注射短效胰岛素等，最好选择腹部6,10,43,44,45,46,47。A12希望减缓胰
3、岛素的吸收速度时，可选择臀部，臀部注射可最大限度地降低注射至肌肉的风险149,150。A13给儿童患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿104。A1,推荐：,参考：,注射部位应选取皮下脂肪丰富的部位，这些部位包括腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧。在腹部，应避免以脐部为圆心、半径1 cm的圆形区域内注射71。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌内注射。臀部注射时，应选择臀部上端外侧，因为即使是儿童或身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，可最大限度降低肌内注射的危险。大腿注射选择其上端外侧，而非膝盖附近，这是因为大腿上端外侧的皮下组织较厚，离
4、大血管和坐骨神经也较远，针头导致外伤的概率较低149。上臂注射可选择侧面或后侧部位，该部位皮下组织较厚，肌内注射风险较低。,参考：注射部位应选取皮下脂肪丰富的部位，这些部位包括腹部、大,参考：,此外，还应考虑胰岛素在不同部位吸收的差异性。不同注射部位吸收胰岛素速度快慢不一，腹部最快，其次依次为上臂、大腿和臀部。,参考：此外，还应考虑胰岛素在不同部位吸收的差异性。不同注射部,（二）注射部位的轮换,注射胰岛素后产生局部硬结和皮下脂肪增生是胰岛素治疗的常见并发症之一，注射部位的轮换是有效的预防方法149,151,152,这种轮换包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换（图5)。,图5注射部位
5、轮换方案：数字表示可供转换的不同区域,（二）注射部位的轮换注射胰岛素后产生局部硬结和皮下脂肪增生,推荐：,1一种已证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换153。A32在任何一个等分区域内注射时，连续两次注射应间隔至少1 cm（或大约一个成人手指的宽度）的方式进行系统性轮换，以避免重复组织创伤。A23从注射治疗起始，就应教会患者易于遵循的轮换方案。随着治疗的进展根据需要进行调整。医护人员应至少每年评估1次患者的部位轮换方案154,155,156,157,158,159,160,161。A2,推荐：,参考
6、：,胰岛素属于生长因子，有促合成作用，反复在同一部位注射会导致该部位皮下脂肪增生而产生硬结，在该部位注射胰岛素将导致药物吸收率下降，吸收时间延长，进而导致血糖波动158。因此，在平时的注射中要注意注射部位的轮换。医护人员可向患者提供皮肤标记笔，以便其注射时在皮肤上画点标记并可作为下一次注射的参考点，记号在5 d左右会完全洗脱褪色。使用正确轮换技术的患者常血糖控制更好，HbA1c更低，脂肪增生更少，不明原因低血糖的发生率更低，更少血糖波动和每日胰岛素剂量。更多相关内容请参考ITQ部分。,参考：,参考：,线性回归分析发现，不正确的部位轮换和胰岛素使用年限与脂肪增生相关性最强，而脂肪增生与注射笔用针
7、头重复使用也显著相关。在脂肪增生部位注射胰岛素并使用不正确部位轮换方法的患者，突发性低血糖事件和血糖波动也显著增多。,参考：线性回归分析发现，不正确的部位轮换和胰岛素使用年限与脂,参考：,定期检查注射部位和正确的注射部位轮换与较低的HbA1c水平、较少的脂肪增生相关。如果患者在过去的6个月内接受过注射技术指导，他们也更易进行正确的注射部位轮换。较低的胰岛素每日总剂量与正确的注射部位轮换相关。当针头变短，直径变细，注射部位检查和注射培训变得更常规时，患者更倾向于使用正确的注射部位轮换进行注射。,参考：定期检查注射部位和正确的注射部位轮换与较低的HbA1c,参考：,注射部位不同，其胰岛素吸收速率不
8、同。因此，为了准确预测每次注射胰岛素后的药效，必须严格遵守每天同一时间，注射同一部位 、每天不同时间，注射不同部位或左右轮换 。一旦发现注射部位有疼痛、凹陷、硬结的现象出现，应立即停止在该部位注射，直至症状消失。,参考：注射部位不同，其胰岛素吸收速率不同。因此，为了准确预测,（三）注射部位的检查和消毒,推荐：1患者应于注射前检查注射部位73,74。A32患者不可在皮下脂肪增生、炎症、水肿、溃疡或感染的部位注射9,161,162,163,164,165,166,167。A13注射时，应保持注射部位的清洁168。A24当注射部位不洁净或患者处于感染易于传播的环境（如医院或疗养院），注射前应消毒注射
9、部位70,74,75,169,170。A35患者不可隔衣注射。B2,（三）注射部位的检查和消毒推荐：,（四）捏皮,注射前，应逐一检查相应的注射部位，根据患者的体型、注射部位皮肤厚度及针头长度，以确定是否需要采用捏皮注射及注射角度（具体指导请参见附录3）。当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提高注射安全性。,（四）捏皮注射前，应逐一检查相应的注射部位，根据患者的体型、,在腹部捏皮相对比较容易（非常肥胖患者腹部皮肤紧绷除外），可使皮肤到肌肉筋膜的距离几乎翻倍（增加88%）。但在大腿部位，捏皮较为困难，平均增幅只有20%左右。在偏瘦受试者中，在大
10、腿处捏皮实际上缩短了皮肤到肌肉筋膜的距离，和预期的恰好相反。臀部捏皮难度更大（很少需要），并且在臀部几乎不可能进行捏皮（自我注射患者）。选择上臂为注射部位时需捏皮注射。捏皮的正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤。如果用整只手来提捏皮肤，有可能将肌肉及皮下组织一同捏起，导致肌内注射（图6）111。,在腹部捏皮相对比较容易（非常肥胖患者腹部皮肤紧绷除外），可使,图6正确（左）和错误（右）的捏皮方式,图6正确（左）和错误（右）的捏皮方式,推荐：,1所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法。A32应当分别检查每个注射部位，并结合所用的针头长度，以决定是否需要捏皮。该建议应当以书面形式提供给患者
11、并记录在他们的临床病历中。A33捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛。A34不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同提起；最佳顺序应当是：（1）捏皮；（2）与皮肤表面成90缓慢注射胰岛素（图7）；（3）拇指按钮完全推下后（用胰岛素笔注射时），让针头在皮肤内停留10 s；（4）以刺入时的相同角度拔出针头；（5）松开捏皮；（6）安全处理用过的针头。A3,推荐：,图7捏皮注射时正确的注射角度（左），不捏皮的情况下以45注射（右）,图7捏皮注射时正确的注射角度（左），不捏皮的情况下以45,（五）进针角度,为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下也可以45注射，以增加皮下组织的厚度，降低
12、注射至肌肉的危险（图7、图8）。,4mm,5mm,8mm,12.7mm,图8使用各种长度针头注射时的进针角度,（五）进针角度为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况,推荐：,1使用较短（4 mm或5 mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针62,89,90,95,96,100,101,102。A12使用较长（6 mm）的针头时，需要捏皮和（或)45进针以降低肌内注射风险91,94。A1,推荐：,（六）针头留置时间,在临床操作中发现，使用胰岛素笔注射拔针后，针头可能会发生漏液，使胰岛素利用度降低，从而影响血糖控制。这是由于胰岛素笔的针头较为纤细，推注药液时药液注入体内的时间相对延
13、长，且随着注射剂量的不断增加，注射后针尖所在的原部位药液吸收的速度会随着剂量的增加而减缓。延长针头留置时间可减少胰岛素漏液的现象。针头留置时间与注射剂量、针头长度等特征有关。,（六）针头留置时间在临床操作中发现，使用胰岛素笔注射拔针后,药液的流速还与注射笔用针头的内径有关，针头的内径越大，药液流速越快。目前，临床上有采用薄壁设计的针头，在同等外径的情况下内径更大，在降低注射不适感的同时保证胰岛素的流速，更利于机体对胰岛素的吸收145。,药液的流速还与注射笔用针头的内径有关，针头的内径越大，药液流,推荐：,1使用胰岛素笔注射在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10 s，从而确保药物全部被
14、注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10 s61,62,64,65,66,67,145。A12与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留10 s即可拔出61,65,67。A3,推荐：1使用胰岛素笔注射在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头,（七）注射器材的规范废弃,使用后的注射器或注射笔用针头属于医疗锐器，不合理的处置不仅会伤及他人，也会对环境造成一定的污染。处理废弃针头或者注射器的最佳方法是，将注射器或注射笔用针头套上外针帽后放入专用废弃容器内再丢弃。若无专用废弃容器，也可使用加盖的硬壳容器等不会被针头刺穿的容器替代。,（七）注射器材的规范废弃使用后的注射器
15、或注射笔用针头属于医疗,推荐：,1医护人员和患者必须熟知国家有关医疗废弃物处理的相关规定171。A32所有医护人员从注射治疗开始，就应教会患者如何正确废弃注射器材172。A33医护人员应向患者说明可能发生于患者家人（如刺伤儿童）和服务人员（如垃圾收运工和清洁工）的不良事件。A34任何情况下均不能将未处理的注射器材丢入公共垃圾桶或者垃圾场。A3,推荐：,（八）针头重复使用的危害,所有型号一次性注射笔用针头仅限一次性使用，在完成注射后应立即卸下，当患者自我注射时，套上外针帽后废弃，而不应留置在胰岛素笔上。这样可避免空气（或其他污染物）进入笔芯或笔芯内药液外溢，进而影响注射剂量的准确性，有助于平稳控
16、制血糖，并最终减少医疗费用173。,（八）针头重复使用的危害所有型号一次性注射笔用针头仅限一次,推荐：,1注射笔用针头应一次性使用11,31,73,74,75,76,77,177。A22应告知患者针头重复使用和脂肪增生之间及重复使用与疼痛及出血之间的相关性。A2,推荐：,参考：,第三次全球胰岛素注射技术近况调查显示，由于经济条件的限制和操作便利性的考虑174，重复使用针头不仅是我国患者常见现象，也是全球糖尿病患者普遍存在的问题，必须引起高度重视。注射笔用针头重复使用后，针头中残留的药液会影响注射剂量的准确性，使用后的针头内残留的胰岛素形成结晶，会堵塞针头妨碍注射；此外，注射后的针头留在胰岛素笔
17、上，由于热胀冷缩的原因还会引起胰岛素注射剂量的不准确。,参考：第三次全球胰岛素注射技术近况调查显示，由于经济条件的限,参考：,针头重复使用与脂肪增生相关153,175。如果患者不重复使用针头，其罹患脂肪增生的风险会降低。未重复使用针头是与脂肪增生相关的参数之一174。针头重复使用次数越多，脂肪增生患病率越高175。在重复使用针头的患者中，70存在脂肪增生。在没有重复使用的患者中，57的患者患有脂肪增生。,参考：针头重复使用与脂肪增生相关153,175。如果患者,参考：,在中国4个大城市进行的类似观察性研究发现脂肪增生的总体患病率为53%。约有95的患者重复使用针头，相比于无脂肪增生的患者，有脂
18、肪增生的患者BMI更高，每天注射次数更多，重复使用针头的次数也约为无脂肪增生患者的2倍。回归分析发现，高BMI、针头重复使用次数增加和针头无法报销与脂肪增生具有显著相关性。体重调整后的胰岛素剂量与脂肪增生相关，最重要的危险性因素是缺乏正确的注射部位轮换。以前发表的中国研究也显示了类似的结果176。,参考：在中国4个大城市进行的类似观察性研究发现脂肪增生的总体,This template is the internal standard courseware template of the enterprise,课程结束,This template is the internal,SWOT分析模
19、板,SWOT分析模板,SWOT分析是市场营销管理中经常使用的功能强大的分析工具，最早是由美国旧金山大学的管理学教授在80年代初提出来的：S代表strength(优势)，W代表weakness(弱势)，O代表opportunity (机会)，T代表threat(威胁)。市场分析人员经常使用这一工具来扫描、分析整个行业和市场，获取相关的市场资讯，为高层提供决策依据，其中，S、W是内部因素，O、T是外部因素。它在制定公司发展战略和进行竞争对手分析中也经常被使用。 SWOT的分析技巧类似于波士顿咨询（BCG）公司的增长/份额矩阵（The Growth/Share Matrix），,什么是SWOT分析,
20、SWOT分析是市场营销管理中经常使用的功能强大的分析工具，最,内部环境,优势Strengths,劣势Weakness,机会Opportunities,威胁Threats,SWOT分析传统矩阵示意图,外部环境,内部环境优势劣势机会威胁SWOT分析传统矩阵示意图外部环境,SWOT行业分析适用范围,业务单元及产品线分析,竞争对手分析,企业自身SBU SWOT分析,企业自身SBU SWOT分析,主要竞争对手SBU SWOT分析,企业的内外部环境与行业平均水平进行比较,当选择行业领域中只有少数竞争对手时，可以考虑做SWOT组图进行比较,SWOT行业分析适用范围业务单元及产品线分析竞争对手分析SW,SWO
21、T分析步骤,分析环境因素,构造SWOT矩阵,制定行动计划,运用各种调查研究方法，分析出公司所处的各种环境因素，即外部环境因素和内部能力因素。,将调查得出的各种因素根据轻重缓急或影响程度等排序方式，构造SWOT矩阵。,在完成环境因素分析和SWOT矩阵的构造后，便可以制定出相应的行动计划。,SWOT分析步骤分析环境因素构造SWOT矩阵制定行动计划运用,SW优势与劣势分析（内部环境分析）,提高公司盈利性,产品线的宽度,产品的质量,产品价格,产品的可靠性,产品的适用性,服务的及时性,服务态度,竞争优势可以指消费者眼中一个企业或它的产品有别于其竞争对手的任何优越的东西。需要注意的是一定要从消费者的角度出
22、发，寻找与竞争者或行业平均水平比较，公司的产品与服务有什么优势/劣势；而不是从公司的角度出发，衡量企业的竞争优势。,SW优势与劣势分析（内部环境分析）提高公司盈利性产品线的宽度,通过一定努力，建立自身竞争优势,引起竞争者注意，开始作出反应,直接进攻企业优势所在，或采取更为有力的策略,竞争优势受到削弱，寻找新的策略增强自身竞争优势,根据SW分析，公司建立并维持自身的竞争优势,企业在维持竞争优势过程中，必须深刻认识自身的资源和能力，采取适当的措施。因为一个企业一旦在某一方面具有了竞争优势，势必会吸引到竞争对手的注意。,而影响企业竞争优势的持续时间，主要的是三个关键因素：（1）建立这种优势要多长时间
23、? （2）能够获得的优势有多大？（3）竞争对手作出有力反应需要多长时间？如果企业分析清楚了这三个因素，就会明确自己在建立和维持竞争优势中的地位了。,通过一定努力，建立自身竞争优势引起竞争者注意，开始作出反应直,OT机会与威胁分析（外部环境分析）,环境发展趋势分为两大类：,环境威胁,环境机会,环境威胁指的是环境中一种不利的发展趋势所形成的挑战，如果不采取果断的战略行为，这种不利趋势将导致公司的竞争地位受到削弱。,环境机会就是对公司行为富有吸引力的领域，在这一领域中，该公司将拥有竞争优势。,OT机会与威胁分析（外部环境分析）环境发展趋势分为两大类：环,OT机会与威胁分析方法一：PEST法,PEST
24、法,政治法律:,经济,社会文化,技术,垄断法律环境保护法税法对外贸易规定劳动法政府稳定性,经济周期GNP趋势利率货币供给通货膨胀失业率可支配收入能源供给成本,人口统比收入分配社会稳定生活方式的变化教育水平消费,政府对研究的投入政府和行业对技术的重视新技术的发明和进展技术传播的速度折旧和报废速度,OT机会与威胁分析方法一：PEST法PEST法政治法律:经,OT机会与威胁分析方法一：波特五力模型,竞争者,供应商,客户,替代者,新进入者,进入本行业有哪些壁垒？它们阻碍新进入者的作用有多大？本企业怎样确定自己的地位（自己进入或者阻止对手进入）？,购买者转而购买替代品的转移成本；公司可以采取什么措施来降
25、低成本或增加附加值来降低消费者购买替代品的风险？,供货商的品牌或价格特色；供货商的战略中本企业的地位；供货商之间的关系；从供货商之间转移的成本,本企业的部件或原材料产品占买方成本的比例；各买方之间是否有联合的危险；本企业与买方是否具有战略合作关系,行业内竞争者的均衡程度、增长速度、固定成本比例、本行业产品或服务的差异化程度、退出壁垒等，决定了一个行业内的竞争激烈程度,OT机会与威胁分析方法一：波特五力模型竞争者供应商客户替代者,构造SWOT矩阵,在构造SWOT过程中，将那些对公司发展有直接的、重要的、大量的、迫切的、久远的影响因素优先排列出来，而将那些间接的、次要的、少许的、不急的、短暂的影响
26、因素排列在后面。,案例：1997年香港邮政对特快专递业务单元做的SWOT分析,S,W,T,特快专递服务推出较早技术支持较强（如电子追踪服务以邮局为服务终端，服务网络覆盖面广,O,特快专递”过去的形象不太好认知率不高可靠性与速度不及私营公司,私营速递公司多以大公司为主要客户中小机构、个人的需求得不到满足，是个被忽视的市场,香港近年经济不太景气，外部环境不利速递业竞争对手林立，正面冲突可能招致报复,构造SWOT矩阵在构造SWOT过程中，将那些对公司发展有直接,制订行动计划,制定计划的基本思路是：发挥优势因素，克服弱点因素，利用机会因素，化解威胁因素；考虑过去，立足当前，着眼未来。运用系统分析的综合分析方法，将排列与考虑的各种环境因素相互匹配起来加以组合，得出一系列公司未来发展的可选择对策。,小,大,大,小,制订行动计划制定计划的基本思路是：发挥优势因素，克服弱点因素,
