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1、产科手术麻醉,2020/11/4,1,产科手术麻醉2020/11/41,一 概述：,因产科麻醉关系到产妇及新生儿的安全，故学习本章前了解产妇的生理变化及胎儿的血液循环情况。,2020/11/4,2,一 概述：因产科麻醉关系到产妇及新生儿的安全，故学习本章,一) 产妇主要生理变化 血容量变化：血容量增加、血粘度降低、血细胞比积减低。血流动力学变化：心排量增加、外周血管阻力下降（故血压不一定升高）,易出现下肢浮肿。增大的子宫压迫下腔静脉，出现仰卧位综合症及硬膜外间隙、蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小。血液系统变化：凝血因子含量升高，而溶纤维活力下降，致产妇血液凝固性增加，易形成血栓栓塞。体内孕激素
2、含量升高，平滑肌张力下降，同时因腹内压升高易出现呕吐。,2020/11/4,3,一) 产妇主要生理变化2020/11/43,二） 胎儿血液循环特点：,胎儿与母体之间有胎盘屏障。胎儿肺循环是高阻低流量型。,2020/11/4,4,二） 胎儿血液循环特点： 胎儿与母体之间有胎盘屏障。202,二 麻醉药对母体与胎儿的影响,麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血循环。,2020/11/4,5,二 麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药和麻醉性镇痛药都,一）药物进入胎盘的影响因素：,绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，其扩散速度附合Fick公式： Q/f= KA(Cm
3、-Cf)/D Q/f:扩散速度K: 扩散常数A: 扩散面积Cm: 母体血中浓Cf: 胎儿血中浓度从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药的K决定的。K主要与下列因素有关：药物的脂溶性（油/水分配系数决定） PKa值（离子化率） 分子量：分子量越大，越不易通过胎盘,2020/11/4,6,一）药物进入胎盘的影响因素：绝大部分麻醉药均通过单纯扩,二）主要麻醉药进入胎盘及胎儿的影响,1.主要麻醉镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。但对哌替啶来说，可在胎儿娩出前1h内肌注或4h以上使用为宜。因为1）肌注哌替啶，脐静脉浓度出现延迟。2）其抑制新生儿呼吸中枢是通过其分解产物
4、引起，而哌替啶生物降解需23h。,2020/11/4,7,二）主要麻醉药进入胎盘及胎儿的影响 1.主要麻醉镇痛药：吗,2、非巴比妥镇静药：安 定、氯丙嗪、异丙嗪、氟 哌啶。对胎儿均有一定的抑制作用，尽可能少用。3、巴比妥类药硫喷妥钠：能迅速透过胎盘，但静脉注射后很少出现新生儿睡眠，因为SP二次分布的特点，大部分与脂肪组织结合，故脑内的浓度较低，但不能大量应用。一般限制在总量7mg/kg，一次剂量34mg/kg。,2020/11/4,8,2、非巴比妥镇静药：安 定、氯丙嗪、异丙嗪、氟 哌啶,4、局部麻醉药根据局麻药的分子量、溶解度、油/水分配系数与蛋白的结合度，可得知布比卡因进入胎儿体内较小。根
5、据降解途径：酯类：大部分经血浆、肝内假性胆碱酯酶水解。少部分在胎盘内水解，移行到胎体内量少，较安全。酰胺类：在肝脏降解。胎盘不分解，进入胎内较多。但酰胺类局麻作用可靠，临床上常用Lidocaine、Bupivacaine。,2020/11/4,9,4、局部麻醉药2020/11/49,5、全身麻醉药,ketamine：具有催产、消除阵痛、增强子宫张力的作用，对新生儿无抑制，因此可用于急诊产科手术。禁忌征：精神病史、先兆子痫、子宫破裂。-OH：当胎儿存在严重窒息时可以应用，因-OH有改善脑代谢、降低氧耗量的作用，一般情况下不主张用，因易通过胎盘，消除半衰期较长，可影响胎儿肌张力。禁忌征：妊娠高血压
6、、先兆子痫； 低钾。SP：前已讲过。,2020/11/4,10,5、全身麻醉药ketamine：具有催产、消除阵痛、增强子,吸入麻醉药：1）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，可促进子宫收缩。 2）其它：乙醚、氟烷、异氟醚、安氟醚均易透过胎盘，并抑制子宫收缩。因N2O对母婴呼吸循环影响小，且促进子宫收缩，防止产后大出血，可安全用于产科。,2020/11/4,11,吸入麻醉药：2020/11/411,肌肉松弛药,1）琥珀胆碱：脂溶性低；迅速被胆碱酯酶分解。通过胎盘量很少。但若大量应用300mg时；孕妇胆碱酯酶活性异常时。胎儿体内琥珀胆碱含量新生儿呼吸抑制。2）哌库溴铵：分子量较大，临床应用未见有异常情况。
7、,2020/11/4,12,肌肉松弛药1）琥珀胆碱：2020/11/412,因此总结如下：,1）选椎管内麻醉时：可任意选局麻药，连用药量要减少，不能超过极量。 2）胎儿娩出前尽可能不用麻醉性镇痛药，若用，可肌 注Dolantine。3）选全麻：Ketamine 1.52.0mg/kg (特急病人)。SP、Scoline诱导插管，N2O维持。,2020/11/4,13,因此总结如下：1）选椎管内麻醉时：可任意选局麻药，连用药量要,第三节 产科手术的麻醉,一、注意事项：预防呕吐、误吸；麻醉药对胎儿的影响；仰卧位低血压；有无出凝血异常。,2020/11/4,14,第三节 产科手术的麻醉一、注意事项：
8、2020/11/414,二、麻醉选择,一般首选椎管内麻醉：1）硬膜外：选择L12或L23，用药量减少1/3。2）脊麻：选用低浓度局麻药0.125%Bupivacaine68ml。特别注意仰卧位低血压（处理方法：左倾 30）。3）全麻：适用于出凝血异常；产前大出血；脑血管意外。预防误吸：饱食病人，置胃管；尽可能清醒插管；快速插管时，助手前压环状软骨；完全清醒后拔管。,2020/11/4,15,二、麻醉选择一般首选椎管内麻醉：2020/11/415,第四节 新生儿窒息与急救一、新生儿窒息的病理生理,1、呼吸不全： 原因：1）气道内异物（羊水）； 2）重度酸中毒； 3）低氧血症； 4）中枢神经障碍；
9、 5）麻醉药。2、循环功能不全； 1）常用于新生儿低氧，低体温，酸中毒存在时可诱发卵圆孔、动脉导管重新开放左右分流。 2）先心病。,2020/11/4,16,第四节 新生儿窒息与急救一、新生儿窒息的病理生理1、,二、新生儿窒息的评估：P238,Apger评分法：心率、呼吸情况、肌张力、神经反射、皮肤色泽。,2020/11/4,17,二、新生儿窒息的评估：P238Apger评分法：心率、呼吸情,三、新生儿复苏,复苏主要内容：窒息缺氧、呼吸停止：呼吸复苏。心率缓慢、心搏停止：心脏按压。1、呼吸复苏：1）810分：清除呼吸道分泌物；2）57分：身体刺激，吸氧；3）34分：面罩加压给氧及碳酸氢钠3ml
10、/kg； 4）2分：气管插管：F（814号）导管。2、心脏复苏：1）适应征：心搏停止；心率80100次/分。2）心脏挤压法（P239）,2020/11/4,18,三、新生儿复苏复苏主要内容：2020/11/418,3、药物治疗：1）碳酸氢钠3ml/kg；2）肾上腺素0.1mg/kg。4、低血容量原因：胎盘早剥，产前及产时大出血。治疗：静注25%Glucose2ml/kg；然后10%Glucose4ml/kg/h。,2020/11/4,19,3、药物治疗：2020/11/419,注意不能扩溶过度，窒息新生儿脑血管自动调节功能丧失，过量后易致颅内压过高，脑水肿。 即：A（airway） B（Breathing） C（Circulation） D（Drugs） E（Evaluate and Environment）,2020/11/4,20,注意不能扩溶过度，窒息新,
