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1、吞咽的电刺激治疗,吞咽的电刺激治疗吞咽的电刺激治疗与吞咽有关的肌肉解剖2020/11/32,吞咽的电刺激治疗吞咽的电刺激治疗吞咽的电刺激治疗与吞咽有关的,与吞咽有关的肌肉解剖,2020/11/3,2,与吞咽有关的肌肉解剖2020/11/32,Uvula：悬雍垂； Palatoglossal arch：舌腭弓；Soft palate：软腭；palatopharyngeal arch：咽腭弓；Posterior wall of oral part of pharynx：口咽部后壁；palatine tonsil in tonsillar fossa：扁桃体窝内的腭扁桃体；Dorsal surfac
2、e of tongue：舌背面,2020/11/3,3,Uvula：悬雍垂； Palatoglossal a,与吞咽有关的主要肌肉,吞咽是最复杂的躯体反射之一，有100多块肌肉参与.每天平均进行吞咽600余次。与吞咽有关的面部肌肉：颊肌（buccinator，面神经支配）此肌紧贴口腔侧壁，可以外拉口，使唇、颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮，与口轮匝肌（orbicularis）共同作用，能作吹口哨的动作。,2020/11/3,4,与吞咽有关的主要肌肉吞咽是最复杂的躯体反射之一，有100多块,咀嚼肌,咬肌(masseter，三叉神经) 收缩时上提下颌骨，参与咀嚼。颞肌(temporalis，三叉神经)使
3、下颌上提，后部纤维使下颌骨向后。翼内肌(三叉神经) 收缩时上提下颌骨，并使其向前运动。 翼外肌(lateral pterygoid，三叉神经) 收缩时拉下颌关节盘，作张口运动。一侧作用时，使下颌移向对侧。,翼外肌,2020/11/3,5,咀嚼肌咬肌(masseter，三叉神经) 收缩时上提下颌骨，,舌骨上肌群,二腹肌（digastric，前腹：三叉神经，后腹：面神经）有 前后二腹。作用降下颌骨，上提舌骨。下颌舌骨肌（mylohyoid，三叉神经）作用上提舌骨。茎突舌骨肌（stylohyoid，面神经）作用上提舌骨。颏舌骨肌（geniohyoid，第1颈神经前支）作用上提舌骨。 吞咽时，下颌骨固
4、定，舌骨上肌群收缩，上提舌骨，使舌升高，推挤食团入咽，并关闭咽峡。,2020/11/3,6,舌骨上肌群二腹肌（digastric，前腹：三叉神经，后腹：,舌骨上肌群二腹肌digastric颏舌骨肌mylohyoid 舌骨下肌群肩胛舌骨肌 (omohyroid)胸骨舌骨肌,2020/11/3,7,舌骨上肌群2020/11/37,舌骨下肌群,甲状舌骨肌吞咽时上提甲状软骨 2.甲状舌骨肌,2020/11/3,8,舌骨下肌群2020/11/38,与吞咽有关的软骨,epiglottis：会厌； thyroid cartilage：甲状软骨；hyoid bone：舌骨；cricoid cartilage：
5、环状软骨；1st tracheal cartilage：第一气管软骨；arytenoid cartilage：杓状软骨,2020/11/3,9,与吞咽有关的软骨epiglottis：会厌； thyro,会厌软骨贴附于甲状软骨上半部，用以支持会厌。会厌通常直立以方便空气进入喉，吞咽时，喉受肌肉收縮而提升，会厌即受舌根部挤压而往下盖，于是会厌便遮住部分通往喉的开口，這樣可以防止食物和液体進入呼吸道。,2020/11/3,10,会厌软骨贴附于甲状软骨上半部，用以支持会厌。会厌通常直立以方,环咽肌与咽缩肌,上咽缩肌：附着于颅骨及下颌骨的突起處，弯曲围绕在咽最上面部分 中咽缩肌：起始于舌骨突起处，以扇状
6、围绕咽的中間部分。 下咽缩肌：起始于喉部软骨，并环绕咽部空腔的最下面部分。 下咽缩肌的最下面有部分肌纤维经常保持在收缩状态，因此可避免呼吸时空气进入食道,2020/11/3,11,环咽肌与咽缩肌上咽缩肌：附着于颅骨及下颌骨的突起處，弯,环咽肌与咽缩肌,2020/11/3,12,环咽肌与咽缩肌2020/11/312,梨状隐窝pyriform sinus,咽下缩肌往前连接到甲状软骨的两侧，这些纤维与两侧的甲状软骨之间形成间隙，这些间隙即梨状隐窝。,2020/11/3,13,梨状隐窝pyriform sinus咽下缩肌往前连接到甲状,会厌谷vallecula与梨状隐窝,2020/11/3,14,会厌
7、谷vallecula与梨状隐窝2020/11/314,吞咽的神经支配,2020/11/3,15,吞咽的神经支配2020/11/315,吞咽的神经支配,三叉神经(CN V)运动神经支配咀嚼 颞肌、咀嚼肌、翼内肌和翼外肌舌喉 下颌舌骨肌,、二腹肌前腹使软颚绷紧 腭帆张肌感觉神经支配食团处理 来源于口、颊和舌前2/3肌膜（不包括味觉）的感觉,2020/11/3,16,吞咽的神经支配三叉神经(CN V)2020/11/316,吞咽的神经支配,面神经 (CN VII)运动神经支配唇闭合: 口轮匝肌、颧肌颊部张力升高: 颊肌舌喉 二腹肌后腹、茎突舌骨肌感觉和自主神经支配味觉 来源于舌前2/3的味觉分泌唾液
8、 通往下颌下腺及舌下腺的副交感神经纤维,zygomatic branch：颧支；buccal branch：颊支；cervical branch：颈支；marginal mandibular branch下颌缘支,2020/11/3,17,吞咽的神经支配面神经 (CN VII)zygomatic b,吞咽的神经支配,舌咽神经 (CN. IX)运动神经支配咽部收缩 上咽缩肌舌喉 茎突咽肌感觉及自主神经支配味觉及感觉 来自舌后1/3（包括味觉） 、软颚、咽门和咽上部的感觉。分泌唾液 通往腮腺的副交感神经纤维,2020/11/3,18,吞咽的神经支配舌咽神经 (CN. IX)2020/11/31,迷
9、走神经 (CN. X)吞咽的神经支配运动神经支配腭咽闭合 腭帆提肌舌底部回缩 腭舌肌咽部挤压 咽缩肌气道闭合 所有喉内肌UES闭合及开放 环咽肌食道能动性 食道肌肉系统，包括食道近侧1/3的横纹肌及食道远侧2/3的平滑肌注意: 迷走神经是影响颈部下结构的唯一颅神经。感觉神经支配感觉 来自软颚、咽后部及下部和所有喉部的感觉信息,2020/11/3,19,迷走神经 (CN. X)吞咽的神经支配2020/1,吞咽的神经支配,副神经 (CN. XI)运动神经支配咽部缩短 腭咽肌舌下神经(CN. XII)运动神经支配舌运动 所有舌外附肌群和内附肌群,2020/11/3,20,吞咽的神经支配副神经 (CN
10、. XI)2020/11/320,吞咽困难的检查与评价,2020/11/3,21,吞咽困难的检查与评价2020/11/321,吞咽困难的检查与评价一、X线录像吞钡检查 X线录像吞钡检查是全面检查吞咽功能的有效方法，尤其是咽、食管期。常规X线录像吞钡检查要求病人口含10ml钡剂大口吞下，作正、侧位线投照录像。改进的录像吞钡检查每个病人要进行至少三种质地的食物吞咽检查。通常是让病人咽下液体钡、钡糊和包以钡糊需咀嚼的小饼干，而且用量少，约13勺。,2020/11/3,22,吞咽困难的检查与评价2020/11/322,X线录像吞钡检查所见,滞留(Pooling) 吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状隐窝时
11、的状况 残留(Residuals)吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状隐窝的状况溢出(spillage)在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状况 时序及协调性 (timing & coordination)吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间, 严重者出现返流误吸、渗透(aspiration , Penetration)渗透: 食物或液体进入喉前庭。误吸: 食物或液体通过喉前庭进入气道 、肺,2020/11/3,23,X线录像吞钡检查所见滞留(Pooling) 2020/11/,X线录像吞钡检查所见,环咽肌功能障碍 (CP dysfunction) 环咽肌不能及时松弛
12、或发生肌肉痉挛 表现形式:松弛/开放缺乏松弛/开放时间不当松弛/开放不完全,2020/11/3,24,X线录像吞钡检查所见2020/11/324,钡餐检查阅片内容,准备期咀嚼、舌肌运动口腔期内容物运送、控制等咽腔期 时序性 Timing 协调性 Coordination 肌肉收缩力 Strength 喉移动 Laryngeal excursion 会厌反折 Epiglottic inversion 异常表现 滞留, 残留, 返流, 溢出, 渗透, 误吸等,2020/11/3,25,钡餐检查阅片内容准备期2020/11/325,误吸的发生率,国外改良吞钡研究显示：41例患者中17例有误吸。其中3
13、例（17。6%）有呛咳性误吸，其余14例（82。4%）表现为无症状性误吸。咳嗽-这一误吸的保护性反射，在误吸的大部分患者中并没有观察到。这比其他文献报道的30-50%的无症状性误吸的发病率要高很多。,2020/11/3,26,误吸的发生率国外改良吞钡研究显示：41例患者中17例有误吸。,M=下颌 V=会厌谷H=舌骨E=会厌P=钡液渗入喉腔Lv=被钡液覆盖的喉Tr=气管A=气管内误咽的钡液,2020/11/3,27,M=下颌 2,表 口面运动功能的检查 动作 左 右 动作 左 右唇 闭唇 舌 伸舌 给阻力闭唇 给阻力伸舌 唇角上抬 舌尖上抬 给阻力唇角上抬 给阻力舌尖上抬 噘嘴 舌根抬高 给阻力
14、噘嘴 给阻力舌根抬高 下颌 上抬 伸舌双侧运动 给阻力上抬 给阻力舌双侧运动 张嘴 软腭 发声时抬高 给阻力张嘴 评分：正常； 轻度； 中度； 重度,2020/11/3,28,表 口面运动功能的检查2020/11/328,气道保护的三道防线,在喉內部粘膜层內有兩水平皱襞自外側壁向內延伸，上方的称为假声帶(false vocal folds)，因为它不会发出声音。此皱襞內的肌肉用于吞咽时关闭喉。 下方的皱襞是真声帶(true vocal folds)，內含弹性纤维负责声帶振动发声.迷走神经激活咽腔的关闭. 它是经三步实现的:1.真声带的内收2.假声带的内收3.勺会厌襞的内收经这些活动, 会厌完全
15、地向 下拉,盖住喉入口, 防止误吸.,2020/11/3,29,气道保护的三道防线在喉內部粘膜层內有兩水平皱襞自外側壁向內延,咽期吞咽障碍,喉结构声音嘶哑发声不能声带关闭不能会厌返折差喉结构上提不能或不充分或延迟无效吞咽喉上提不能、减慢、幅度降低吞咽启动不能用力吞咽吞咽延迟,2020/11/3,30,咽期吞咽障碍喉结构2020/11/330,咽期吞咽障碍,年轻人当食团的前缘位于前咽弓时就会触发吞咽；老年人只有当食团的前缘在下颌下缘越过舌基部（lower edge of the mandible crosses the tongue base）时才能触发吞咽。如果食团到达该点时不能触发吞咽，称作
16、吞咽反射延迟。吞咽反射延迟增加了误咽的危险。这种患者的最大困难是进食稀薄的流质。通过X线吞钡检查可以测定吞咽反射延迟的时间。,2020/11/3,31,咽期吞咽障碍年轻人当食团的前缘位于前咽弓时就会触发吞咽；老年,咽期吞咽障碍,一旦食团到达舌基部的水平，舌基部就会向后运动，而咽壁会向前运动，这就产生了一个压力梯度，推动食团向下。如果舌后部运动不充分，在会厌谷留有残渣。当吞咽完成后，会误咽残渣。当喉抬高轻度受损，某些残渣会在吞咽后保留在喉的上部。在这种情况下，患者有误咽的危险。喉抬高中度受损，使得会厌基部和勺状软骨（arytenoid cartiliges）之间的关系不充分，可能造成气道开放。,
17、2020/11/3,32,咽期吞咽障碍一旦食团到达舌基部的水平，舌基部就会向后运动，而,喉上抬差，吞咽启动困难钡剂滞留并穿透，误吸,2020/11/3,33,喉上抬差，吞咽启动困难钡剂滞留并穿透，误吸2020/1,咽期吞咽障碍,环咽肌失弛缓即环咽括约肌不能适当松弛，食团在输送过程中停滞。病人主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位5%的脑卒中患者的吞咽困难是因环咽肌不能松弛造成。当环咽肌不能松弛，食物就会堆积在咽部，产生误吸。这时食物会在梨状隐窝堆积，严重者残渣会遍布咽下部，造成吞咽后误吸。,2020/11/3,34,咽期吞咽障碍环咽肌失弛缓2020/11/334,咽期吞咽障碍,环咽肌功能
18、障碍的体征及症状：感觉喉咙中有块状物，感觉食物粘着于食道内无法打饱嗝呛咳，吞咽困难口、鼻返流喉部上抬降低常有返流病史咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑呕吐反射减退或消失可伴有构音障碍梨状窝和/或会厌谷积聚和食物残留渗透、误吸在C6-7水平可见钡柱狭窄MBS 前后位投影（AP）经常可见不对称现象,2020/11/3,35,咽期吞咽障碍环咽肌功能障碍的体征及症状：2020/11/33,环咽肌打开不能,2020/11/3,36,环咽肌打开不能2020/11/336,呛咳的原因,吞咽前咳嗽: 提示舌咽控制差,患者仍在咀嚼时，食团会滑落咽,或吞咽反射始发延迟，食物过早流入咽喉部。吞咽中咳嗽: 吞咽时声带不能闭
19、合或喉没有上抬可出现吞咽中误吸。只有5%的吞咽障碍患者存在气道闭合障碍。吞咽后咳嗽:吞咽后误吸有几种不同的情况：1. 口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道;2. 食物卡在咽部，正常情况，我们可以意识到食物在那里，再次吞咽。而脑卒中患者有感觉障碍，会使食物落入喉;3. 由于喉上抬减退，食物保留在喉的顶端观察喉上抬: 可用手指触摸喉结，感觉吞咽时喉结的上下跳动。舌骨上抬减退可造成咽期吞咽障碍，增加了会厌谷残渣，增加了误咽的危险,2020/11/3,37,呛咳的原因吞咽前咳嗽: 提示舌咽控制差,患者仍在咀嚼时，食团,电刺激在吞咽障碍的应用,2020/11/3,38,电刺激在吞咽障碍的应用2020/11/
20、338,肌纤维的类型,肌纤维分成两大类， I 型和II型。这些肌纤维具有以下截然不同的特性： I型 II型 收缩速度 慢 快耐力 高 低疲劳 慢 快做功 低 高尺寸 小 大 功能 静态体位 动态爆发,2020/11/3,39,肌纤维的类型肌纤维分成两大类， I 型和II型。这些肌纤维具,肌纤维的类型,所有肌肉均含两种类型肌纤维。根据特定肌肉的功能，一种类型的肌纤维所含比例高于另一种。一般认为高速、动态和相对有力的吞咽动作是由II 型肌纤维促成的 。一些在吞咽过程中活跃的肌肉含有较高比例的II型肌纤维 (腭帆提肌、咽缩肌的下方纤维、环咽肌)。,2020/11/3,40,肌纤维的类型所有肌肉均含两
21、种类型肌纤维。根据特定肌肉的功能，,肌纤维的类型,废用性萎缩指肌肉无活动或减少活动一段时间后出现明显的肌腹横截面积减少，II型肌纤维受影响较大。废用性萎缩出现得非常快，II型肌纤维每天损失多达 10%。,2020/11/3,41,肌纤维的类型废用性萎缩指肌肉无活动或减少活动一段时间后出现明,肌纤维的类型,吞咽肌肉系统也有同样变化，只是所受影响相对更大，因为II型肌纤维总体比例相对较高。 这就出现了不平衡状态。一方面II型肌纤维由于废用性萎缩而选择性力量减退，而另一方面我们通过常规训练强化了I型纤维。 使吞咽情况变得复杂的是横纹肌废用时出现的功能紊乱：I型纤维占优势的张力肌群倾向于僵硬和紧张，而
22、II型纤维为主的局部肌群倾向于肌力减退。吞咽系统的张力群是上食道括约肌（UES）,约90% 纤维是I型组成。,2020/11/3,42,肌纤维的类型 吞咽肌肉系统也有同样变化，只是所受影响相对更大,肌纤维的类型,电刺激过程中的募集模式是相反的：II型纤维先收缩，I型纤维仅在脉宽和强度超过一定阈值时才收缩。出现该现象的原因是支配II型肌纤维的运动神经元大于支配I型纤维的神经元，比支配I型肌纤维的小型神经去极化阈值低；因此对所接触的电流反应更快。这导致训练效应优先出现于II型纤维训练 。使用电刺激强化II型肌纤维的募集而同时利用主动训练整合整个肌肉的运动，使之协调运动。,2020/11/3,43,
23、肌纤维的类型电刺激过程中的募集模式是相反的：II型纤维先收缩,吞咽言语诊治仪在吞咽反射延迟的应用,主要症状:口含食物,吞咽反射诱发困难或延迟治疗:电极位置:负极(兰色)-甲状软骨上,正极(红色)-颈后T/RT=脉冲时间:1sR=释放时间:3,5s, 手动释放键,2020/11/3,44,吞咽言语诊治仪在吞咽反射延迟的应用主要症状:2020/11,吞咽言语治疗仪在气道保护障碍的应用,喉上抬对咽期吞咽时气道保护至关重要。它有助于1.勺状软骨向会厌根部的并拢，促进喉前庭的闭合2. 环咽肌的开放，使食物或液体进入食道。主要症状:可以进固体和半流质食物, 但喝水呛咳，音质粗糙多见脑干单侧或双侧病变治疗:
24、促进喉上抬刺激量:5mA 12mA每天1-2次,每次20分钟, 治疗时可用手释放键, 并饮水注意力集中, 低头饮水不呛咳,2020/11/3,45,吞咽言语治疗仪在气道保护障碍的应用喉上抬对咽期吞咽时气道保护,吞咽言语治疗仪在环咽肌失迟缓症的应用,主要症状:口腔期无明显困难, 但不能咽任何食物,包括流质和半流质食物伴有舌骨和甲状软骨上抬困难检查:钡餐造影:钡液不能进入食道治疗:刺激量10-12mA(因人而易),2020/11/3,46,吞咽言语治疗仪在环咽肌失迟缓症的应用主要症状:2020/11,梁某，男， 42岁 2004年3月发病吞咽不能伴声音嘶哑，走路不稳。7个月后四肢活动好，右侧肢体及
25、右侧躯干触觉、痛温觉减退。MRI：左延髓梗塞，双额顶深、双基底节多发腔隙性脑梗塞喉镜：左声带麻痹脑血管造影：右侧椎动脉远端轻度狭窄，左侧椎动脉纤细，左侧后交通动脉突起（考虑动脉瘤）2004年10月20日行右椎动脉支架术既往曾经食道钡餐及胃镜检查，未见异常病变,2020/11/3,47,梁某，男， 42岁 2004年3月发病2020/11/347,10月29日食道扩张术：术中导入食道内，入口处进管困难，先导入较细食道镜做数次扩张后，导入粗食道镜扩张数次。仍咽唾液困难。11月10日钡餐：钡剂储留上咽部（食道入口上方）存于双侧梨状窝，有呛咳11月12日行一侧环咽肌切开术11月21日纤维喉镜检查，可吞
26、少量香蕉，食道入口处开放。11月24日仍感吞咽不畅，不能咽口水，但夜间口水明显减少12月初做肌电生物反馈治疗：电极位于甲状软骨与舌骨之间20次治疗后，可饮少量米汤。始终保留胃管,2020/11/3,48,2020/11/348,例1,男, 42岁3周前突发眩晕, 走路不稳, 吞咽不能, 喉部不适, 有异物感, 言语清晰, 因不能吞咽唾液, 每天清理唾液需20卷卫生纸MRI: 延髓病变脑血管造影:左椎动脉闭塞, 右椎动脉严重狭窄耳鼻喉科初步诊断:环咽肌失迟缓症吞咽检查:不能咽唾液和水,频繁咳嗽吐出唾液,吞咽费力, 无明显甲状软骨上抬, 舌唇软腭运动正常治疗:吞咽治疗仪-刺激量12, 20分钟,
27、每天1次, 6次后,可饮水, 咽唾液,吃蛋羹, 8次后可吃包子,喝稀饭, 拔除鼻饲管,此时甲状软骨可上抬, 进食开始不费力(建议:鼻饲管使用粗管,3周后换细管),2020/11/3,49,例1男, 42岁2020/11/349,2020/11/3,50,2020/11/350,例,薛某某男岁患者于年月日无明显诱因出现头晕伴饮水呛咳，右侧肢体无力，无恶心呕吐就诊医院，查CT 示：双侧脑室旁双侧基底节区多发脑梗死月日入北京天坛医院治疗（电刺激温度刺激）天后病情缓解，但仍无法吞咽，不能咽口水和任何食物月日去医院进行针刺治疗天，无改善月日于我院就诊查体：伸舌略困难，双侧软腭上抬无力，双侧咽反射减弱唇闭
28、合有力，舌根上抬有力，双侧声带运动正常治疗：软腭腭咽弓基底部冰刺激，电刺激治疗，每天次，治疗天后，仍无甲状软骨上抬动作，刺激部位改做舌骨上肌群月日可咽少量口水，日可咽水口，日可咽中药（汤剂），日开始吃蛋羹稀饭,2020/11/3,51,例薛某某男岁2020/11/351,2020/11/3,52,2020/11/352,意识障碍患者的吞咽功能的维持,因重度脑损伤造成的意识障碍患者处于对外界刺激呈低反应状态时,为了维持吞咽反射,防止废用性肌萎缩,可使用吞咽治疗仪加强吞咽肌的肌力和吞咽功能的保留在使用仪器治疗前, 应检查患者是否保留吞咽反射, 对唾液是否可以咽下, 从而决定治疗时是否进水如果患者
29、吞咽始发困难, 可以辅助刺激口轮匝肌和颊肌加强闭唇, 或辅助下颌上抬, 诱发吞咽始发,2020/11/3,53,意识障碍患者的吞咽功能的维持因重度脑损伤造成的意识障碍患者,例,男,41岁,入院前 3个月前出现反复发作性头痛, 剧烈时伴恶心呕吐, 无眩晕及视力减退. 入院脑血管造影示:前交通动脉瘤. 行血管介入动脉瘤栓塞术, 术后次日突发意识障碍, 四肢活动不能,很快昏迷. CT示:前纵裂蛛网膜下腔出血. 立即行去骨瓣血肿清除术, 术后昏迷, 随后意识逐渐恢复, 为低反应状态, 可执行简单指令(如,伸舌, 看左右),四肢无活动, 无言语, 鼻饲饮食, 二便失禁.治疗以神经营养和被动肢体活动为主,2020/11/3,54,例男,41岁,入院前 3个月前出现反复发作性头痛, 剧烈时,2020/11/3,55,2020/11/355,欢迎指正谢谢!,2020/11/3,56,欢迎指正2020/11/356,谢谢大家！,结 语,谢谢大家！ 结 语,
