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1、肝性脑病,江苏省人民医院消化科王 颖,肝性脑病江苏省人民医院消化科,概 念,是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,概 念是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为,病 因,肝硬化重症肝炎暴发性肝功能衰竭原发性肝癌,病 因肝硬化,诱 因,上消化道出血感染高蛋白饮食催眠镇静药物手术麻醉,利尿剂放腹水便秘低钾血症尿毒症,诱 因上消化道出血利尿剂,发病机制,病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有侧支分流（手术或自然形成）来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。,发病机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有
2、侧支分流,氨中毒学说 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说 -氨基丁酸学说,氨中毒学说,氨中毒学说,氨的形成：肠道(为主)、肾和骨骼肌NH3 + H+ NH4氨的清除：尿素合成(肝脏)，谷氨酸和谷氨酰胺合成(脑 肝 肾)，肾排泄氨对中枢神经系统的毒性：干扰能量代谢血氨增高的原因及影响因素：(肝性脑病发生的诱因),PH,氨中毒学说氨的形成：PH,(1) 氨清除不足,肝功能衰竭,合成尿素减少,血氨,门体分流,血氨,氨直接进入体循环,(1) 氨清除不足 肝功能合成尿素减少血,(2)氨的产生过多,75%的氨来源于肠道,(2)氨的产生过多 75%的氨来源于肠道,肠道产氨增多,上消化道出血或高蛋白饮食,
3、血液蛋白质分解,氨产生增加,肠道产氨增多上消化道出血或高蛋白饮食血液蛋白质分解氨产生增,低钾性碱中毒,低钾,代谢性碱中毒,NH3透过血脑屏障,低钾性碱中毒低钾代谢性碱中毒NH3透过血脑屏障,低血容量和缺氧,休克和缺氧,肾前性氮质血症,血氨增加,低血容量和缺氧休克和缺氧肾前性氮质血症血氨增加,感染,感染,组织蛋白分解,内源性氮负荷,氨产生增多,感染感染组织蛋白内源性氨产生增多,毒性物质吸收增多,电解质丢失,腹腔放液,腹腔内压,毒性物质电解质丢失腹腔放液 腹腔内压,药物蓄积,抑制中枢, 镇静药、麻醉药使用不当,药物蓄积抑制中枢 镇静药、麻醉药使用不当,氨对脑组织的毒性作用,干扰脑组织的能量代谢,氨
4、对脑组织的毒性作用 干扰脑组织的能量代谢,血氨丙酮酸脱氢酶活性乙酰辅酶A草酰乙酸柠檬酸-酮戊二酸,假性神经递质学说,假性神经递质学说,1. 假性神经递质的产生 (synthesis of false neurotransmitter),1. 假性神经递质的产生,苯丙氨酸,苯乙胺,苯乙醇胺,酪氨酸,酪胺,-羟酪胺,苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺,2.假性神经递质与肝性脑病 (false neurotransmitter and hepatic encephalopathy),2.假性神经递质与肝性脑病,假性神经递质增多,取代正常神经递质,上行激动系统功能失常,假性神经递质增多取代正常神经递质上
5、行激动系统功能失常,- 氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说,大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高,谷氨酸,- 氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏,GABAsite,Benzodiazepinessite,Benzodiazepinessite,GABA/BZ复合体,GABABenzodiazepinesBenzodiazep,GABAsite,Benzodiazepinessite,Benzodiazepinessite,GABA,Cl-,GABA/BZ复合体,GABABenzodiazepinesBenzodiazep,肝功能衰竭,肠源性GABA,血中GABA,中枢神经系统
6、,肝功能衰竭肠源性血中GABA中枢神经系统,临 床 表 现,临 床 表 现,轻微性格、行为改变,一期（前驱期）,轻微性格、行为改变一期（前驱期）,睡眠障碍、行为失常,意识错乱,二期（昏迷前期）,睡眠障碍、行为失常意识错乱二期（昏迷前期）,昏 睡、精 神 错 乱,三期（昏睡期）,昏 睡、精 神 错 乱 三期（昏睡期）,四期（昏迷期）,四期（昏迷期）,辅助检查,血氨脑电图诱发电位心理智能测验影像学检查临界视觉闪烁频率,辅助检查血氨,Number connection Test B,Number connection Test B,亚临床肝性脑病(SHE),有肝病及门体分流基础无肝性脑病症状心理智能
7、测验或大脑诱发电位检查表现异常发生率：占肝硬化患者30-84%操作与反应能力下降是发生意外的原因之一,亚临床肝性脑病(SHE)有肝病及门体分流基础,亚临床肝性脑病(SHE),常规的临床检查无病理异常结果发现神经精神测试显示有智能和运动功能的改变注意力减低日常生活方式的改变 (疲劳)睡眠清醒周期紊乱认知力削弱运动功能变化,亚临床肝性脑病(SHE)常规的临床检查无病理异常结果发现,诊 断,严重肝病或（和）广泛门体侧支循环精神错乱、昏睡、昏迷肝性脑病的诱因肝功能损害、血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变,诊 断严重肝病或（和）广泛门体侧支循环,治 疗,治 疗,慎用镇静剂和麻醉剂,纠正电解质和酸碱平衡
8、紊乱,止血和清除肠道积血,预防和控制感染,保持大便通畅,消除诱因,慎用镇静剂和麻醉剂纠正电解质和酸碱平衡紊乱止血和清除肠道积血,减少肠道氨的产生和吸收,限制蛋白质饮食灌肠或导泻乳果糖抑制细菌生长,减少肠道氨的产生和吸收限制蛋白质饮食,口服乳果糖控制肠道产氨,乳果糖,乳酸和醋酸,肠道pH,氨的吸收,口服乳果糖控制肠道产氨 乳果糖乳酸和醋酸肠道pH氨的吸收,肠道,血液,pH,NH3,NH3,H+,NH4+,经肠道排出,肠道血液pHNH3NH3H+NH4+经肠道排出,促进体内有毒物质的代谢清除,L-鸟氨酸-L-门冬氨酸鸟氨酸-酮戊二酸谷氨酸精氨酸,促进体内有毒物质的代谢清除L-鸟氨酸-L-门冬氨酸,调节神经递质,支链氨基酸GABA/BZ复合受体拮抗剂 氟马西尼,调节神经递质支链氨基酸,对症治疗,纠正水、电解质和酸碱平衡失调保护脑细胞功能保持呼吸道通畅预防脑水肿,对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调,其他治疗,人工肝肝移植,其他治疗人工肝,
