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1、医疗风险防范制度、预案,培训,医务科,一、医疗安全防范预案,?,第一条,为了提高我院医疗服务质量，保障,医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学,的发展，有效预防及正确、有效的处理医,疗事故，依据侵权责任法、中华人,民共和国执业医师法、医疗事故处理,条例及其相关配套文件，参照调整医疗,行为的相关法律、法规、部门规章及医院,的相关规章制度制定本预案,?,第二条,本预案所称医疗事故，是指医疗机,构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生,管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护,理规范、常规，过失造成患者人身损害的,事故,?,第三条,医务人员要严格遵守医疗卫生管理,法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规,范、常规
2、，恪守医疗服务职业道德，致力,于预防医疗差错和事故的发生,?,第四条,处理医疗纠纷，应当遵循公开、公,平、公正、便民的原则，坚持实事求是的,科学态度，做到事实清楚、定性准确、责,任明确、有法可依、处理恰当。,?,第五条,医疗安全是医院管理的重要环节。,各临床医技科室及各职能部门应当认真做,好本职工作，相互协调，认真履行各自职,责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，,建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预,防医疗差错和事故的发生。,?,第六条,各科应定期组织医务人员学习卫生管理,法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规,范，通过学习提高医务人员对医疗事故的防范意,识。特别要学习执业医师法、护士管
3、理办,法、传染病防治法、侵权责任法、,医疗事故处理条例及其配套文件、医疗机,构管理条例、全国医院工作条例、病历,书写规范、诊疗护理技术操作规范、药,品管理法、处方管理办法、抗菌药物临,床应用指导原则等。,?,第七条,医院所采购的药品必须符合药品,管理法的相关规定，严禁假药、劣药进,入医院，医院药事管理委员会负责把好质,量关。医护人员应当严格遵守毒麻药品的,管理和使用规定。药剂科应当认真做好麻,醉药品使用卡的发放和管理工作，做好药,品临床科研管理工作。各科室不得要求患,方于医院外购买药品，不得输注患方自带,药品。,?,第八条,相关科室应当做好放射性同位素、,放射装置及放射性药品的保管和处理工作，
4、,严格遵法律法规及安全防护规章制度。,?,第九条,器材科和采购中心要严把医疗器械,和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，,对于不符合产品质量法和医疗器材,标准管理办法的医疗仪器和卫生材料坚,决不能购进。各科室不得擅自使用未经医,院审批同意的医疗器械、卫生材料和药品。,?,第十条,医院后勤保障部门应当认真做好各,临床科室的后勤保障工作，保证供电、供,水；把好病房膳食的供应质量关。,?,第十一条,医院各职能部门包括医务科、护,理部、人事科等应当对所聘用人员、轮转,人员、住院医师规范化培训人员、进修人,员等实行准入管理制度，加强进修生、实,习生的培训和管理。,?,第十二条,医院感染管理科应当做好医院感
5、,染的监控和管理工作，各科室应当做好污,染物的处理工作，最大限度的降低医院感,染的发生率。,?,第十三条,门诊部及急诊应当认真抓好医院,窗口服务工作，保证按时出诊，严格按专,业诊病及收治病人。,?,第十四条,医疗质量是保证医疗安全的关键要素，,全体医务人员要不断强化医疗质量和医疗安全意,识。医院实行全面质量管理、全程质量控制和持,续质量改进，实行医院医疗质量管理委员会、科,室医疗质量管理小组和医务人员个人三级管理体,系。医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组,成，院长任主任，是医疗质量管理和控制工作的,第一责任人，各分管院长、相关职能部门都有直,接的管理责任。医院医疗质量管理委员会的职责,为：
6、,?,（一）教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，,恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗差,错和事故的发生，促进医学科学的发展。,（二）审校医院医疗、护理方面的规章制度，,制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。,（三）管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质,量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，,以期不断提高医疗护理质量。,?,（四）对重大医疗事故争议应及时进行讨,论和处理，并及时总结经验教训。,（五）对医院有关质量管理的体制变动，,质量标准的制定和修改进行讨论并形成初,步意见，提交院长办公会议审议。,（六）定期组织检查各科医疗质量情况，,重点检查病历书写质量，处方质量，合理,检查、合理用
7、药情况，医护人员技术操作,规范等，定期进行三基知识考核。,?,（七）定期检查考核全院医务人员对执业医师,法、护士管理办法、传染病防治法、,医疗事故处理条例及其配套文件、医疗机,构管理条例、全国医院工作条例、病历,书写规范、诊疗护理技术操作规范、药,品管理法、处方管理办法、抗菌药物临,床应用指导原则、母婴保健法、献血法,掌握程度。,（八）医疗质量管理委员会每季度至少召开,会议一次，分析检查中存在问题，提出相应的整,改措施，研究提高医疗质量和医疗安全的设想。,?,第十五条,医务科是医院医疗质量管理委员会的常设机构，下设医患,沟通办公室，对全院的医疗质量进行监控。医院医疗质量管理委员,会常设机构的职
8、责为：,（一）具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。,（二）督促各科室实施全程医疗质量控制。,（三）每月召开医疗质量例会，收集科室主任和病历检查专家组,和用药检查小组反映的医疗质量问题，协调、解决各科室质量控制,过程中存在的问题。,（四）每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控，,对可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长,汇报。,（五）每月收集门诊和病案质控组反馈的各科终末医疗质量统计,结果，分析、确认后向相关科室通报并提出整改意见。,（六）定期通报医疗质量检查情况及整改意见。,?,第十六条,各科室成立医疗质量管理小组，,由科主任、护士长和其他相关人员,3,5,人,
9、组成，科主任是科室医疗质量管理工作的,第一责任人，小组成员进行具体分工，分,别负责科室各项医疗质量监控和管理。,?,第十七条,医务人员在全程质量控制中要自我管理，特别要遵守三,级医师查房制度、疑难危重病人报告制度、会诊制度、病例讨论制,度等，以确保医疗质量控制方案的实施，积极预防医患纠纷的发生：,?,（一）遵守卫生法律法规、规章制度和技术操作规范；,?,（二）树立敬业精神，遵守职业道德，关心、爱护、尊重患者，保,护患者的隐私；,?,（三）努力钻研业务，提高技术水平；,?,（四）在避免对患者产生不利后果的前提下，如实告知患者病,情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等情况，并及时解答其咨询；,?,（五
10、）按照国务院卫生行政部门的规定书写病历资料，不得隐匿、,伪造、销毁医学文书及有关资料。,?,第十八条,医务科医患沟通办公室的职责为：,?,（一）组织医务人员学习卫生管理法律、行政法,律、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过集中,学习、考试和轮训的方式，提高医务人员对医疗,差错和事故的防范意识；,?,（二）督促和协助各科室主动与患者沟通，积极,主动征求病人及家属意见，通过各种形式建立起,良好的医患互动关系；,?,（三）受理投诉；,?,（四）建立畅通、便捷的投诉渠道，公布投诉地点、投诉电话；,?,（五）实行“首诉负责制”。对投诉人予以热情接待，认真听取投,诉人意见，核实相关信息，如实记录投诉人反映的
11、情况。对于能够,当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；,?,（六）对于无法当场协调处理的，调查、核实投诉事项，提出处理,意见，及时答复投诉人。一般投诉事项应当于,5,个工作日内，对于,涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项,10,个工,作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见；,?,（七）指导、协助门诊和科室对医疗纠纷争议的处理；包括沟通和,解、申请事故鉴定和诉讼；,?,（八）及时总结通报医院医疗差错整改经验教训，制定医疗安全工,作计划；,?,（九）监督和检查门诊及科室医疗差错防范措施的执行情况，制定,医疗事故预防和处理措施；,（十）审批医疗文书的复印和封存。,?,第十九条,预防保健
12、科及相关科室应当认真,做好传染病的监控工作，加强对传染病人,的管理，严格按照有关规定对传染源进行,处理，避免在院内引起传染病流行。,?,第二十条,各临床科室使用的血液及血液制,品必须由医院输血科统一配送，检验科和,临床各科室应当严格遵守临床输血技术规,范。输血和成分输血应当履行签字手续。,?,第二十一条,全院各科室及各级医疗人员要不断,强化预防医疗差错和事故的意识，不断提高自身,素质，把抓医疗安全纳入日常工作中；抓好重点,病人、重点岗位、易发人群、节假日及下班时间,的医疗安全监管工作。,第二十二条,医务人员要严格遵守和执行各种,医疗规章制度和操作规程，认真履行各自职责，,要有强烈的责任心；遵守
13、劳动纪律，杜绝值班人,员脱岗现象；恪守职业道德，遵守医德规范实,施细则和我院服务承诺，不得利用职务之便索,取、非法收受患者财物或获取其他不正当利益。,医务、政治处等部门定期督查。,?,第二十三条,医务人员应当掌握执业规则，认真,履行自己权利与义务。实行首诊负责制，不得拒,绝急危患者的急救处置，不得出具与自己执业范,围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。,第二十四条,医务人员应当注意保护患者权益，,改善医患关系。在不对患者产生不利后果的前提,下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如,实告知患者，认真执行接受手术、特殊检查和特,殊治疗的病人必须履行签名手续的规定。开展新,技术、新项目应遵守医院
14、的相关规定。,?,第二十五条,医务人员外出会诊应经医务科,办理有关审批手续，严格遵守卫生部和我,院医务人员外出会诊的管理规定。,第二十六条,各科应当每月召开住院病人,座谈会，充分和患者或家属沟通，及时发,现和消除发生医疗事故争议的隐患；每月,总结科室安全情况，设立医疗争议登记本，,指定专人负责并做好记录，医务科、护理,部定期检查。,?,第二十七条,严格执行医疗机构病历管理,规定、病历书写规范和病案管理,规定，对病案进行科学管理和利用。认,真做好门急诊病历及住院在架病历管理工,作。病历的复印和封存严格按照医疗事,故处理条例、医疗机构病历管理规定,及我院有关规定执行。,?,第二十八条,医疗纠纷的处
15、理，严格按照医疗,事故处理条例的程序进行。医疗争议的处理严,格按照本预案进行。具体处理方法如下：,（一）当发生或者发现医疗过失、医疗事故可,能引起医疗争议时，当事者应立即向科室负责人,报告，科室负责人在,24,小时之内向医患沟通办,公室或医疗总值班汇报，接到报告后应立即进行,调查、核实，并将有关情况向医疗质量管理委员,会主要负责人汇报，发生医疗事故的按规定向卫,生行政部门报告。发生患者死亡或者可能为二级,以上的医疗事故,;,导致,3,人以上人身损害,;,应在,12,小时内向卫生行政部门汇报。,?,（二）已发生或者发现医疗过失行为的，,当事人在按规定程序上报同时，由科室或,院部组织最强技术力量，
16、及时采取有效措,施，必要时由医务科牵头成立院内治疗小,组或请院外专家会诊。尽可能减轻由此给,病人造成的损害，注意做好病人家属安抚,和沟通工作；及时审查有关病历资料，注,意搜集有关临床医学证据；病历复印和封,存按本预案第二十七条有关规定执行。,?,（三）发生医疗事故争议时，对疑似输液、输血、,注射、药物等引起不良反应，有关人员应及时报,告医务科、医疗总值班或医患沟通办，并组织有,关人员会同患方对现场实物封存和启封，需检验,的，由双方指定的检验机构检验。,?,（四）对发生患者死因不明或对死因有异议,的，应告知患方在规定时间,(,患者死亡后,48,小时，,如具备尸体冻存条件的，可延缓,7,日,),内
17、提出尸检,申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字,;,如拒绝,签的，科室应当如实记载，并记录在场的其他证,人。,?,（五）凡发生医疗事故争议时，当事人必须将事情详细经过以书面,形式陈述，经科室讨论，分析原因，写出定性结论，并以书面形式,及电子版在,3,天内交医务科，并提交医疗安全管理委员会讨论，予,以责任认定和提出整改措施。,?,（六）对有医疗缺陷的医疗争议，科室应当,24,小时内组织讨论，科,室负责人及相关人员应当,3,天内作出口头答复，并指定专人耐心做,好解释工作。如患者或其家属书面申诉，应当由科室负责在一周内,准备书面答复材料，材料交医务科或护理部审定后答复并存档。必,要时由医务科、护理部或
18、者相关职能科室组织科主任、当事人与患,者或其家属商谈，争取相互理解、达成共识，并争取和解或协商解,决；若需要医疗事故技术鉴定的，所需材料由相关科室在鉴定前,1,周准备完毕，并由科主任及当事人参加鉴定会。需要通过诉讼解决,的医疗事故争议，所需材料由医务科牵头组织准备，相关科室人员,必须密切配合，并由科室负责人出任诉讼代理人之一，必要时由医,院聘请律师参与诉讼。,?,（七）对无医疗缺陷的医疗争议，由科室进行解释，争取和解；必,要时由医务处协助处理。,?,（六）发生医疗争议后，特别是发生扰乱科室及医院医疗工作秩序,者，科室应及时报告医院保卫科或报当地公安机关。医院保卫科必,须及时介入纠纷处理，进行全
19、程保卫工作，要制定出一套我院医疗,争议安全保卫规章制度，确保处理医疗争议人员及科室医务人员安,全。如发生重大医疗争议，患者及家属出现暴力倾向时，保卫科必,须有保卫干部及保安人员迅速到场维持现场秩序，如已出现或预见,会出现不能控制情况必须立即报当地公安机关处理。在与患方协商,过程中，保卫科应注意保护院方参与人的人身安全，维护正常的医,疗秩序。必要时派员参与处理，坚决执行卫生部、公安部颂布的,关于维护医院秩序的联合通告。,?,第二十九条,医院将本预案所规定的各临床医技,科室和挂钩职能科室职责的条款纳入其年终考评,指标，作为医院先进科室、先进个人评比的重要,依据。对完成经济指标、全年无医疗纠纷的科室
20、，,经院领导研究后给予相应奖励。凡出现医疗缺陷,引发较大医疗争议或构成医疗事故的科室及个人，,不得参加当年各种评比及个人晋升，并按相关规,定予以处罚，将有关资料存入个人档案。,?,第三十条,医务人员违反卫生管理法律、法规、,部门规章、诊疗护理常规、规范，主观上有过失，,存在医疗差错或构成医疗事故，造成医院经济损,失的，医院按医院综合目标管理方案对有关,当事人和有关科室负责人进行处罚。,同时医院按医疗缺陷的轻重或医疗事故的分级、,主观过失的程度分别给当事人通报批评、警告、,严重警告、记过、记大过、降级、降职、待岗、,开除留用、开除行政处分；情节严重的建议卫生,行政部门吊销当事人执业医师资格证书；构成医,疗事故罪的，依法移交司法机关处理。,
