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1、十二指肠球部溃疡,讲解人：马JJ,十二指肠球部溃疡,定义：,十二指肠球部溃疡,主要是胃酸、胃蛋白酶侵袭球部粘膜，前者攻击力超过后者防御力所致。患者多在空腹时疼痛，进餐后缓解，也可于晚间睡前或后半夜出现疼痛。 疣状胃炎的病因未完全阐明，但发现症状的胃炎患者幽门螺杆菌（HP）感染率高，主要通过根除HP治疗。,十二指肠位置,图例,病 因：,主要是胃炎和其它刺激因素。长期的影响于胃粘膜，使胃黏膜、十二指肠黏膜产生溃疡性损坏。,胃溃疡：主要是胃内缺少胃粘液。伤胃物质和因素。造成了胃粘膜屏障被破坏。,胃酸和胃蛋白酶分泌增多（胃酸过多）； 胃黏膜屏障被破坏； 幽门螺旋杆菌感染；幽门螺旋杆菌是胃炎的主要诱因。
2、 遗传：有的人胃和十二指肠功能低下。 不良习惯：吃喝生冷、辛辣食物，烟、酒等造成。吃饭不规律，饿一顿饱一顿。 精神情绪：紧张、生气、长期处于恐惧之中。 疾病：,发病机制：,两种力量之间的抗衡:一是损伤粘膜的侵袭力，二是粘膜自身的防卫力。侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力时，就会产生溃疡。,(1)胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用,(2)粘膜防卫力量削弱,(3)血液循环,为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后13小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要至午餐后才缓解。食
3、后24小时又痛，也须进餐来缓解。约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。,临床表现 :,发病特点 慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚或十几年。 发作呈周期性，与缓解期相互交替。过去发作期可长达数周或数月，现因有效治疗而显著缩短。缓解期亦可长短不一，短的仅几周或几个月，长的可达几年。 发作有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因不良精神情绪或解热镇痛药及消炎药物诱发。 多发于中青年男性,胃痛 部分病例可无上述典型的疼痛，而仅表现为无规律性较含糊的上腹隐痛不适，伴腹胀、厌食、嗳气等症状。随着病情的发展，可因并发症的出现而发生症状的改变。 一般来说，十二指球
4、部肠溃疡具有上腹疼痛而部位不很确定的特点。 如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被制酸剂缓解，常提示后壁有慢性穿孔； 突然发生剧烈腹痛且迅速蔓延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突然眩晕者说明可能并发出血。,影像学表现1.龛影2.“激惹征”3.十二指肠球畸形4.假性憩室 5.常伴胃窦炎 6.球后溃疡,十二指肠球部与胃溃疡溃疡的鉴别,胃溃疡和十二指肠球部溃疡同属消化性溃疡，故一般都统称消化性溃疡。但毕竟是两种独立的疾病，从临床表现等方面均有各自的特点，有必要加以鉴别。 (1)发病年龄(2)临床症状(3)体征(4)胃液分析(5)预后,并发症,一般溃疡病活动期，病变均有微量出血，故粪便内有隐血存在，这
5、不足以称为本症的并发症。所谓的溃疡出血指的是一次出血量在60100毫升以上的有明显消化道症状的。主要表现有头晕、脉速、面色苍白、出冷汗及四肢厥冷、血压下降等休克征象。若出血过多过快，甚至可危及生命。它约占溃疡病的25%。,4、溃疡癌变,3、幽门梗阻,1、溃疡出血,2、溃疡穿孔,溃疡急性穿孔是溃疡病最严重的并发症，约占溃疡病的15%，也是溃疡病致死的主要原因。临床分急性穿孔与慢性穿孔两种，急性穿孔危险性大，死亡率高；慢性穿孔则使胃溃疡逐渐变深，侵蚀浆膜层，穿透胃壁，与附近器官发生粘连。此后可穿入胰、肝等脏器和组织愈着，成为包裹性穿孔，在临床上不少见，一般不列为并发症。胃穿孔一般较十二指肠穿孔严重
6、。溃疡穿孔后胃内容物流入腹腔，迅速引起腹膜炎，常产生剧烈腹痛，随后产生脓毒感染及中毒性休克，若不及时抢救，可危及生命；,溃疡发生于幽门部或十二指肠球部，容易造成幽门梗阻。有暂时性和永久性两种同时存在。约有10%的溃疡病人并发幽门梗阻。梗阻初期，胃内容物排出发生困难，引起反射性胃蠕动增强，胃肌代偿性肥厚，以克服梗阻障碍。随梗阻程度的加剧，胃肌活动逐渐减弱，因而进入胃内的部分食物停滞。到了晚期，代偿机能不足，肌肉萎缩，蠕动极度微弱，胃形成扩张状态。,胃溃疡发生癌变多见于年龄较大有慢性溃疡病史的患者，约占溃疡病的2%一5%，青年人亦偶有癌变者。十二指肠球部溃疡恶变机遇较少。,1、一般治疗生活要有规律
7、，工作宜劳逸结合，控制饮食。2、药物治疗H2受体拮抗剂质子泵阻滞剂制酸剂增强粘膜防御力的药物杀灭幽门螺杆菌药物3、手术治疗大量出血经内科紧急处理无效者；急性穿孔；内科治疗无效的顽固性溃疡. 4、幽门螺杆菌治疗方法胃溃疡球糜烂大部分都是与幽门螺杆菌有关系。 治疗基本上都是用胃粘膜保护剂。根除幽门螺杆菌的方案包括两大类： 铋制剂为主的方案，再就是以质子泵抑制剂为代表的一个方案。 再加上两种抗菌素，常采用的方案就是这三种方案。,治疗方法,（1）避免用强烈促进胃液分泌的调料和食物（2）禁用含纤维素多的蔬菜（3）禁用含嘌呤较多的食物（4）不宜食用糯米食品（5）忌饮牛奶（6）忌饮茶（7）忌冰冻和过热饮食（
8、8）忌饮食无律无度,1、生活要有规律，避免过度劳累及情绪控制。2、注意饮食卫生，忌烟酒，忌吃刺激性食物，做好饮食过渡。3、遵医嘱按时服药，定期门诊复查。4、如出现头晕，心慌，出冷汗，解黑便等请立即到医院就诊。,出 院 指 导,内镜下钛夹止血,1、消化道出血是内科常见急症，单纯经药物治疗，疗程长，副作用大，有的甚至有生命危险，必要时须通过手术治疗才能达到止血的目的。随着内镜下止血技术的发展，急症内镜下止血已成为消化道出血治疗的首选，一般的消化道出血经过药物治疗都能自行愈合，而像十二指肠球部溃疡出血期。和肠道的息肉脱落的大出血，病人往往出血量都较大，光靠药物治疗，在短时间内很难达到止血效果。另外，
9、 在内镜下息肉摘除术中，特别是在肠道息肉高频电摘除术后为了防止出血及穿孔，钛夹的应用尤为重要。,内镜下钛夹止血,2、（1）金属钛夹止血术主要应用于为直径23 mm 的出血血管，最初作为消化性溃疡和消化道息肉切除后出血的治疗方法，现也用于治疗贲门黏膜撕裂、Dieulafoy病和十二指肠憩室出血。钛夹是一种精巧的机械装置，利用夹子闭合产生的机械力夹闭出血血管及周围组织，达到止血的目的，其效果与外科血管缝合或结扎相当（2）金属钛夹止血术不适合癌性溃疡血管残端的止血，这与病变部位组织脆弱、止血夹易脱落有关；亦不适合十二指肠球腔狭小变形的出血，与出血视野不能充分暴露、钛夹不能打开有关。弥漫性黏膜出血也不
10、适合钛夹止血。残端血管位于病变中央且面积3 cm2的消化性溃疡和出现严重组织坏死的出血，钛夹止血效果欠佳。,内镜下钛夹止血,3、金属钛夹止血虽然准确、快速，但不可盲目扩大使用范围，必要时还需联合其他的止血方案。在视野不清、出血部位未充分显露时，可先以冰盐水或1:10 000肾上腺素冲洗，找到出血病灶后再行金属钛夹止血术。由于钛夹只能钳夹血管残端，对于溃疡深部的血管作用微弱，深夹可能导致穿孔，浅夹再出血的风险大，因此可以选择金属钛夹适当深度夹闭+肾上腺素多点注射止血。,内镜下钛夹止血,4、故除内镜医生掌握止血夹性能外，至少有两个熟练操作的助手，一个助手把止血夹放置于体内，另一个迅速把夹安装在放置
11、器上，故至少有两个放置器，慢性渗血尤其广泛渗血时，止血夹无效。止血夹多位于内镜视野的8点钟处，若出血血管位于2点钟位就很易夹住。5 十二指肠球部空间小，尤其后壁溃疡时，难以把止血夹与血管走向相垂直，故应用受限制。有出血时可先注射压迫血管，待暂时止血视眼清楚后放置止血夹。 6 、电切息肉后蒂部小血管出血用止血夹钳住蒂部止血效果相当好，必要时可放置多个。7、止血夹应用于术前准备及术后处理同注射止血，唯止血夹止血无明显并发症。,内镜下钛夹止血,8、在放置金属夹时，要注意将夹子两脚紧顶粘膜，才能将病灶连同附近组织箍紧以截断血流，出血停止，视野转清，对溃疡病、息肉切除术后出血及组织活检和良性疾病引起的出
12、血。在高频电切除较大的消化道息肉时，因残蒂血管较粗，当电凝不充分时，发生残蒂即时和迟发性出血可能性较大，应在圈套切除前常规安装好钛夹，切除息肉后即使残端不出血，应对残端放置钛铗以防出血。放置钛铗后应观察3-5秒后退镜。可再行内镜下止血。在急性出血伴视野不清应冲洗和抽吸，对可疑部位尤其是血块处数枚夹子。对直径大于3mm小动脉以及息肉残蒂直径大于1.2mm的出血如钛铗治疗效果不佳时，应再进行外科手术治疗。对需要做核磁共振者应先行核磁共振检查再放钛铗。,1）手术前应充分考虑出血的解剖位置、组织学类型、病变性质以及患者情况，准备足够数量的钛夹；2）钛夹平均留置时间为9.4 d，24 h内脱落可能导致再出血；3）若病灶发生细菌感染，钛夹可加重感染程度或延长感染时间；4）出血部位较深的患者应用钛夹夹闭后若出现腹痛，应警惕穿孔；5）安置的钛夹未脱落前不能接受MRI检查。,金属钛夹止血术的注意事项：,
