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1、解剖生理概要胃十二指肠溃疡的外科治疗胃肿瘤,解剖生理概要,胃的位置和形态,胃的位置和分区胃位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的人口部位称贲门，距离门齿约40 cm，下端与十二指肠相连接的出口为幽门。腹段食管与胃大弯的交角称贲门切迹，该切迹的粘膜面形成贲门皱璧，有防止胃内容物向食管逆流的作用。幽门部环状肌增厚，浆膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。,解剖生理概要,胃的血管 胃的动脉血供丰富，来源于腹腔动脉。发自腹腔动脉干的胃左动脉和来自肝固有动脉的胃右动脉形成胃小弯动脉弓供血胃小弯。胃大弯由来自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉和来自脾动脉的胃网
2、膜左动脉构成胃大弯的动脉弓。来自脾动脉的数支胃短动脉供应胃底。胃后动脉可以是一支或两支，起自脾动脉的中1/3段，于小网膜囊后壁的腹膜后面伴同名静脉上行，分布于胃体上部与胃底的后壁。胃有丰富的粘膜下血管丛，静脉回流汇集到门静脉系统。胃的静脉与同名动脉伴行，胃短静脉、胃网膜左静脉均回流入脾静脉;胃网膜右静脉则回流人肠系膜上静脉;胃左静脉(即冠状静脉)的血液可直接注人门静脉或汇人脾静脉;胃右静脉直接注入门静脉。,在十二指肠与幽门交界处，还有幽门静脉，这是胃和十二指肠分界标志。手术时，外科医生常根据此静脉识别幽门。贲门部的静脉与食管下端的食管静脉吻合而形成静脉网。门静脉与上腔静脉之间借此静脉肉相联接。
3、当门静脉回流障碍时，这些吻合支可曲张而引起出血。,解剖生理概要,胃壁的结构 浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层 粘膜上皮 固有膜 粘膜肌,解剖生理概要,胃的韧带 肝胃韧带 胃膈韧带 胃脾韧带 胃结肠韧带 胃胰韧带,解剖生理概要,胃的淋巴引流胃粘膜下淋巴管网丰富，并经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。胃周淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支分布，淋巴管回流逆动脉血流方向走行，经多个淋巴结逐步向动脉根部聚集。胃周共有16组淋巴结。按淋巴的主要引流方向可分为以下四群:腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液;幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液;幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液;胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴
4、液。,解剖生理概要,胃的神经胃受自主神经支配，支配胃的运动神经包括交感神经与副交感神经。胃的交感神经为来自腹腔神经丛的节后纤维，和动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉;胃的副交感神经来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。交感神经与副交感神经纤维共同在肌层间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在责门前面，分出肝胆支和胃前支;右迷走神经在责门背侧，分出腹腔支和胃后支。迷走神经的胃前支、后支都沿胃小弯行走，发出的分支和胃动、静脉分支伴行，进人胃的前、后壁。最后的3-4终末支，在距幽门约5-7 cm处进人胃窦，形似“鸦爪”，管理幽门的排空
5、功能，在行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志,解剖生理概要,胃的功能:近端胃:接纳、储存、分泌胃酸 远端胃:分泌碱性胃液，磨碎(2mm)、搅拌、初步消化胃的运动:近端胃:紧张性收缩(慢缩)远端胃:蠕动 胃排空:混合食物46h，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。神经调节:副交感和交感,胃的分泌胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。胃窦腺:粘液细胞、G细胞、D细胞。壁细胞HCl和抗贫血因子主细胞胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液细胞碱性粘液G细胞胃泌素/促胃液素D细胞生长抑素肥大细胞组胺嗜银细胞及内分泌细胞多肽、组胺、五羟色胺(5-HT),胃的分泌基础分泌(消化间期分泌):
6、基础胃液餐后分泌(消化期分泌)头相、胃相、肠相头相:味、嗅、视觉刺激迷走兴奋壁、主、粘液、G细胞胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素介导)促胃液素肠相:小肠膨胀、化学刺激胃泌素、胆囊收缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH2.5、高渗液抑制胃酸分泌。,解剖生理概要(二),十二指肠的解剖和生理 十二指肠分为四部分:1)球部-溃疡好发部位.2)降部-十二指肠乳头于幽门下8-10公分.3)水平部-肠系膜上动静脉与其末端前方下行.4)升部-以Treitz韧带与空肠分隔.,十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带(Treitz韧带)之间的小肠，长约25 cm，呈C形，是
7、小肠最粗和最固定的部分。十二指肠分为四部分:球部:长约4-5 cm，属腹膜间位，活动度大，粘膜平整光滑，球部是十二指肠溃疡好发部位。胆总管、胃十二指肠动脉和门静脉在球部后方通过。降部:与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，腹膜外位，仅前外侧有腹膜遮盖，内侧与胰头紧密相连，胆总管和胰管开口于此部中下1/3交界处内侧肠壁的十二指肠乳头，距幽门8-10 cm，距门齿约75 cm。从降部起十二指肠粘膜呈环形皱璧。,水平部:自降部向左走行，长约10 cm，完全固定于腹后壁，属腹膜外位，横部末端的前方有肠系膜上动、静脉跨越下行。升部:先向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带
8、(Treitz韧带)固定于后腹壁，此韧带是十二指肠空肠分界的解剖标志。整个十二指肠环抱在胰头周围。十二指肠的血供来自胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉，两者分别起源于胃十二指肠动脉与肠系膜上动脉。胰十二指肠上、下动脉的分支在胰腺前后吻合成动脉弓。,十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠粘膜分泌的十二指肠液含有多种消化酶如蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等。十二指肠粘膜内的内分泌细胞能分泌胃泌素、胰泌素、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素。,胃十二指肠溃疡的外科治疗,概述十二指肠溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗胃十二指肠急性穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻手术方式,概 述,胃
9、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损,称为胃十二指肠溃疡.消化性溃疡在我国常称为十二指肠溃疡或溃疡病,其诊断和治疗已发生了根本性改变.,十二指肠溃疡的外科治疗,多发男性青壮年多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1胃溃疡5%癌变,十二指肠溃疡的外科治疗,病因:幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。无胃酸就无溃疡。胃酸“自家消化”。胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。“溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。病理:单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，直径2cm，深达肌层。并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。,十二指肠溃疡的
10、外科治疗,临床表现：节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡:餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛抗酸药能止痛，进食后缓解周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛胃溃疡:节律性不如十二指肠溃疡餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左压痛。胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难,十二指肠溃疡的外科治疗,外科治疗适应证内科治疗无效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变巨大溃疡(2.5cm)穿透性溃疡复合溃疡球后溃疡曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。,胃角部溃疡,胃十二指肠溃疡急性穿孔,急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，
11、为常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,病因与病理：活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯，40%分布于胃窦及其他各部。急性穿孔后，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎。导致剧烈的腹痛和大量腹腔渗出液，约6-8小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎。病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素，病人可出现休克。胃十二指肠后壁溃疡，可穿透全层并与周围组织包裹，形成慢性穿透性溃疡。,胃十二
12、指肠溃疡急性穿孔,临床表现:70-80有溃疡病史，穿孔前常有暴饮暴食、情绪激动或过度疲劳等诱因。腹痛：突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼 痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。休克 主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹时，病人可再次出现中毒性休克。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,恶心、呕吐 早期为反射性，并不剧烈，呕吐胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。腹部触痛 穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。,胃十二指肠溃疡急性
13、穿孔,腹肌紧张 腹肌明显紧张强直如“木板样”，腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有所减轻。腹腔游离气体 腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据。约有75病人中发现肝浊音区缩小或消失。X线:8090%病人膈下可见半月形的游离气体影。其他:发热、脉快、白细胞增加等。腹膜大量渗出，腹腔积液超过500毫升时，移动性浊音阳性。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方为肝脏影。注意与左膈对比。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,胃十二指肠溃疡急性穿孔,诊断及鉴别诊断:有溃疡病史，突感上腹剧烈而持续疼痛，遍及全腹，同时轻度休克，应考虑有穿孔的可能。检查发现腹壁
14、压痛，反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，肝浊音区缩小或消失，X线证实腹腔内有游离气体，诊断确定。腹穿抽出脓液，诊断更肯定。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,需与下列疾病相鉴别:急性阑尾炎 溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。急性胰腺炎 突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。超声85以上可发现胰腺肿大增厚。急性胆囊炎 一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散
15、。右上腹多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊肿大或胆囊内有结石。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,治疗:非手术:适用于空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，无严重感染及休克者；无出血、幽梗、恶变等并发症。禁食，胃肠减压，抗生素，输液维持水电平衡。非手术6-8小时无效应手术。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,手术:单纯穿孔缝合术:穿孔时间在8h以上，感染严重，不能耐受彻底手术。胃大部切除术:穿孔时间在8h以内，腹腔污染较轻，有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术。十二指肠溃疡穿孔:一般情况好，可迷切加胃窦切除，或穿孔缝合迷切加胃空肠吻合，或缝合穿孔后作高选迷切。腹腔镜下手术：单纯穿孔缝合术或胃大部
16、切除术,胃十二指肠溃疡大出血,胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，约占50%以上。溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，大多数为动脉出血。引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁，可侵蚀胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支引起大出血。胃溃疡大出血多数发生在胃小弯，出血源自胃左、右动脉及其分支。溃疡基底部的血管侧壁破裂出血不易自行停止，可引发致命的动脉性出血。,胃十二指肠溃疡大出血,临床表现:呕血和解柏油样黑便，多数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥。如出血速度缓慢则血压、脉搏改变不
17、明显。短期内失血量超过800 ml，可出现休克症状。病人焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降。大出血通常指的是每分钟出血量超过1 ml且速度较快的出血。病人可呈贫血貌、面色苍白，脉搏增快;腹部体征不明显，腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。腹痛严重的病人应注意有无伴发溃疡穿孔。,胃十二指肠溃疡大出血,诊断：有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、食管炎、责门粘膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位和病因，出血24小时内胃镜检查阳性率可达70%-80%,胃十
18、二指肠溃疡大出血,鉴别诊断：胃十二指肠出血有慢性溃疡史，近期可有加重；溃疡处压痛（）胃镜检查，可发现溃疡及出血灶多有黑便为主，胃液内混有小血块、呕鲜血者少，多少量或中量出血门静脉高压、食管或胃底静脉破裂出血 有血吸虫病或接触史、慢性肝炎史；肝脾肿大史；腹壁静脉怒张；皮肤有蜘蛛痣、巩膜黄染全血、尤其是血小板及白细胞计数减少，钡餐检查可见食管胃底静脉曲张，多以呕血为主，往往量大，为新鲜全血或血块，便血多在呕血之后胃癌出血 在胃病史，可有消瘦贫血，胃痛多为胀痛，或刺痛，少数上腹部可触及肿块钡餐检查或胃镜检查可发现胃癌呕血多为黑褐或黑红胃液，多为小量出血胆道出血 可有胆道感染、胆道蝈虫史，寒战发热：周
19、期性出血,出血时可伴胆绞痛，或黄疸，接着出现冷汗、心慌，以后出现黑便为主，呕血不多，或无肝脏常有肿大，胆囊可能触得，右上腹常有压痛；B型超声示胆囊肿大；出血期十二指肠镜检查可能有阳性发现多为黑便为主，呕血亦以黑血或黑血块多见，多能自止，有周期性特点，一个周期约10 20天。,胃十二指肠溃疡大出血,治疗原则：是补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。,胃十二指肠溃疡大出血,非手术治疗：1.补充血容量建立可靠畅通的静脉通道，快速滴注平衡盐液，作输血配型试验。同时严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，并判断失血量指导补液。失血量达全身总血量的20%时，应输注经乙基淀粉、右旋糖
20、配或其他血浆代用品，用量在1000 ml左右。出血量较大时可输注浓缩红细胞，也可输全血，并维持血细胞比容不低于30%。输人液体中晶体与胶体之比以3：1为宜。监测生命体征，测定中心静脉压、尿量，维持循环功能稳定和良好呼吸、肾功能十分重要。2.留置鼻胃管，用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块，直至胃液变清，持续低负压吸引，动态观察出血情况。可经胃管注人200 ml含8 mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4-6小时一次。3.急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可同时施行内镜下电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物等局部止血措施。检查前必须纠正病人的低血容量状态。,胃十二指肠溃疡大出血,急症手术止血：约10%的胃十二
21、指肠溃疡病人需急症手术止血。手术指征为:出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内(6-8小时)需要输人较大量血液方能维持血压和血细胞比容者;年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小，对再出血耐受性差，应及早手术;近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻;正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血;纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。急诊手术应争取在出血48小时内进行，反复止血无效，拖延时间越长危险越大。胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应争取及早手术。,胃十二指肠溃疡大出血,手术治疗:采取积极的复苏措施，力争在
22、血流动力学稳定的情况下手术止血。手术方法有:包括溃疡在内的胃大部切除术。如术前未经内镜定位，术中可切开胃前壁，明确出血溃疡的部位，缝扎止血同时检查是否有其他出血性病灶。对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，先切开十二指肠前壁，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术，一或作旷置溃疡的毕2式胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。重症病人难以耐受较长时间手术者，可采用溃疡底部贯穿缝扎止血方法。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成疲痕狭窄，合并幽门痉挛水肿可以造成幽门梗阻。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽
23、门梗阻,病因和病理 瘫痕性幽门梗阻常见于十二指肠球部溃疡与Il型胃溃疡。溃疡引起幽门梗阻的机制有痉挛、炎症水肿和瘫痕三种，前两种情况是暂时的、可逆性的，在炎症消退、痉挛缓解后幽门恢复通畅，瘫痕造成的梗阻是永久性的，需要手术方能解除。瘫痕性幽门梗阻是由于溃疡愈合过程中瘫痕收缩所致，由于胃内容物不能进入十二指肠，因吸收不良病人有贫血、营养障碍;呕吐引起的水电解质丢失，导致脱水、低钾低氯性碱中毒。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,临床表现 幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。病人最初有上腹膨胀不适并出现阵发性胃收缩痛，伴暖气、恶心与呕吐。呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，呕吐物含大量宿食有腐败酸
24、臭味，但不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改善，常有少尿、便秘、贫血等慢性消耗表现。体检时见病人有营养不良、消瘦、皮肤干燥，弹性消失，上腹隆起可见胃型，有时有自左向右的胃蠕动波，及振水音。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,诊断 长期溃疡病史，特征性呕吐和体征，即可诊断幽门梗阻。诊断步骤:清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液和食物残渣;X线钡餐检查，见胃扩大，张力减低，钡剂人胃后有下沉现象。正常人胃内钡剂4小时即排空，如6小时尚有1/4钡剂存留者，提示有胃储留。24小时后仍有钡剂存留者，提示有瘫痕性幽门梗阻。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,鉴别诊断：痉挛水肿性幽门梗阻，系活动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻
25、症状为间歇性，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可缓解。十二指肠球部以下的梗阻性病变，十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤滞症也可以引起上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐检查可助鉴别。胃窦部与幽门的癌肿可引起梗阻，但病程较短，胃扩张程度轻，钡餐与胃镜活检可明确诊断。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,治疗 瘫痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。术前需要充分准备，包括禁食，留置鼻胃管以温生理盐水洗胃，纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况;维持水、电解质平衡，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。手术目的在于解除梗阻，消除病因。术式以胃大部切除为主，也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术。如老年病
26、人、全身情况极差或合并其他严重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经切断术治疗。,外科治疗溃疡病的理论根据和地位,切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。胃迷走切断，基础胃酸分泌减少8090，消除了神经性胃酸分泌。胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。,胃十二指肠溃疡手术方式,胃空肠吻合术仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；无胃大部切除的条件。,胃十二指肠溃疡手术方式,胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的两种手术方式。胃大部切除治疗
27、胃十二指肠溃疡的原理是:切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少;切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌;切除溃疡本身及溃疡的好发部位。,胃十二指肠溃疡手术方式,手术适应症：胃十二指肠溃疡急性穿孔，大出血 或幽门梗阻；慢性胃十二指肠溃疡反复发作；手术后复发性溃疡。,胃十二指肠溃疡手术方式,切除范围:胃的远侧的2/33/4是胃的远侧2/3-3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。病灶本身可旷置。,胃十二指肠溃疡手术方式,毕罗(Billroth)氏式多用于胃溃疡。,胃十二指肠溃疡手术方式,毕罗(Billroth)氏式：优点是吻合后
28、的胃肠道接近于正常解剖生理状态，食物经吻合口进人十二指肠，减少胆汁胰液反流人残胃，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘫痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定张力，行毕I式手术比较困难，易致胃切除范围不够，增加术后溃疡复发机会。,胃十二指肠溃疡手术方式,毕罗(Billroth)氏式优点:胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。适用:各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。缺点:手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多。,胃十二指肠溃疡手术方式,胃十二指肠溃疡手术方式,Billroth 式胃空肠
29、吻合的不同方法,胃-空肠Roux-en-Y吻合,胃十二指肠溃疡手术方式,胃大部切除术的共同原则：胃切除范围:2/33/4，60%。溃疡可切除或旷置(Bancroft-Plank)吻合口大小:一般3-4cm约二横指。近端空肠的长度:原则上近端空肠越短越好。结肠前术式810cm，结肠后术式68cm。吻合口与横结肠的关系:胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯。近端空肠与胃大小弯的关系:按术者习惯。,胃十二指肠溃疡手术方式,胃迷走神经切断术：通过切断胃迷走神经阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌;消除迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌。,胃十二指肠溃疡手术方式,胃迷走神经切
30、断术：迷走神经干切断术(truncal vagotomy,TV)选择性迷走神经切断术(selective vagotomy,SV)高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy,HSV),胃十二指肠溃疡手术方式,迷走神经干切断术在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除56cm。缺点:管理肝、胆、胰、肠的分支切断，造成器官功能紊乱。胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起肠炎有关。,胃十二指肠溃疡手术方式,选择性迷走神经切断术：将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔支后，加以切断。解决胃潴留，需加胃引流术:幽门成形术。胃窦部或半胃切除
31、胃空肠吻合。胃空肠吻合。,胃十二指肠溃疡手术方式,高选择性胃迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。保留鸦爪支。优点:消除了神经性胃酸分泌。保留胃窦部的张力和蠕动，不需附加引流术。保留了幽门括约肌的功能。保留了胃的正常容积。手术较胃大部切除术简单安全。分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。,胃十二指肠溃疡手术方式,胃十二指肠溃疡手术方式,溃疡外科治疗的并发症,术后胃出血十二指肠残端破裂胃吻合口破裂或瘘术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空延迟术后梗阻晚期:倾倒综合症:早期、晚期碱性返流性胃炎、吻合口溃疡营
32、养并发症、残胃癌,溃疡外科治疗的并发症,1.术后胃出血术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致呕血、黑便、严重者出血性休克出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。胃镜或血管造影明确诊断。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。,溃疡外科治疗的并发症,2.残胃蠕动无力或胃排空延迟原因:胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；输出段麻痹，功能紊乱；与变态反应有关。表现:术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕
33、吐食物和胆汁。处理:禁食、胃肠减压、肠外营养，胃动力药:吗丁林、胃复安。,溃疡外科治疗的并发症,3.胃肠吻合口破裂或瘘术后57天由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。若经久不愈者，须再次胃切除术。,溃疡外科治疗的并发症,4.十二指肠残端破裂 毕罗式最严重的并发症，死亡率约1015。原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。表现:术后36天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。预防:残端缝合不满意者，
34、可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。,溃疡外科治疗的并发症,十二指肠残端破裂内外引流,1.十二指肠残端造口2.腹腔双腔引流管负压吸引3.鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引4.鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养5.空肠造口供给营养,溃疡外科治疗的并发症,5.术后梗阻吻合口梗阻表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕后输出段逆
35、行套叠堵塞吻合口所致。X线造影剂完全留在胃内。处理:先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。,溃疡外科治疗的并发症,急性完全性输入段梗阻:毕罗式术后，结肠前输入段对胃小弯。原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。应紧急手术。,溃疡外科治疗的并发症,输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。,溃疡外科治疗的并发症,慢性不完全性输入段梗阻:毕罗式术后原因:或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处
36、形成锐角影响排空形成梗阻。表现:进食后15-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为“输入段综合征”。处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合。,溃疡外科治疗的并发症,慢性不完全性输入段梗阻,溃疡外科治疗的并发症,溃疡外科治疗的并发症,输出段梗阻 毕罗式术后原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。表现:呕吐食物和胆汁。确诊应钡餐，以示梗阻部位。非手术无效,应手术。,溃疡外科治疗的并发症,术后梗阻小结吻合口梗阻:BillrothI、式呕吐食物，
37、不含胆汁输入段梗阻:Billroth 式慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁输出段梗阻:Billroth式呕吐食物和胆汁,溃疡外科治疗的并发症,6.倾倒综合症 由于胃大部切除术后，原有的控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大(特别是毕2式)，导致胃排空过速所产生的一系列综合征。根据进食后出现症状的时间可分为早期与晚期两种类型。,溃疡外科治疗的并发症,早期倾倒综合症:原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质:5-HT、缓
38、激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效，用生长抑素。1年后毕或Roux-en-Y。,溃疡外科治疗的并发症,晚期倾倒综合症 术后半年左右，餐后24小时发作。原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。表现:心
39、慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。预防:少食多餐、食物中添加果胶延缓碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。,溃疡外科治疗的并发症,7.碱性反流性胃炎 多在胃切除手术或迷走神经切断加胃引流术后数月至数年发生，由于毕11式术后碱性胆汁、胰液、肠液流人胃中，破坏胃粘膜屏障，导致胃粘膜充血、水肿、糜烂等改变。临床主要表现为，上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效，较为顽固。治疗可服用胃粘膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药物考来烯胺(消胆胺)。症状严重者可行手术治疗，一
40、般采用改行Roux-en-Y胃肠吻合，以减少胆汁反流人胃的机会。,溃疡外科治疗的并发症,8、溃疡复发 由于胃切除量不够，胃窦部粘膜残留;迷走神经切断不完全;或是输人空肠过长等因素引起。也要警惕胃泌素瘤或胃泌素增多症引起的溃疡复发。胃切除术后可形成吻合口溃疡，临床表现为溃疡病症状再现，有腹痛及出血。可采用制酸剂、抗HP感染保守治疗，无效者可再次手术，,溃疡外科治疗的并发症,9、残胃癌胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。随访显示发生率在2%左右，大多在手术后20-25年出现。可能与残胃常有萎缩性胃炎有关。病人有上腹疼痛不适、进食后饱胀、消瘦、贫血等症状，胃镜及活
41、检可以确诊。一旦确诊应采用手术治疗。,溃疡外科治疗的并发症,迷走神经切断术后并发症吞咽困难:迷走神经切断术后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。术后1-4月自行缓解。胃潴留:迷走神经切断术术后34天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。治疗:持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。术后10-14天消失。,溃疡外科治疗的并发症,迷走神经切断术后并发症：腹泻:迷走神经切断术后5-40%发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。胃小弯坏死穿孔:迷走神经切断术术后。多因手术时
42、分离胃小弯，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层可预防。临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即手术修补。抑制肠蠕动药洛哌丁胺(易蒙停)有效，无效用考来烯胺(消胆胺)。,胃 癌,概述:源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。胃癌(gastric carcinoma)在各种恶性肿瘤中我国居首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2:1,胃 癌,病因学：胃良性慢性疾病:溃疡5%、腺瘤性息肉10%20%、萎缩性胃炎10%、术后残胃胃粘膜上皮异型性增生重度异型增生75-80%发展成胃癌胃幽门螺杆菌HP感染是阴性者胃癌发生率的3-6倍HP感染产氨中和胃酸、使硝酸盐降解为亚硝酸盐、HP
43、代谢产物中的酶及毒素诱发基因突变环境、饮食、遗传因素烟熏、腌制食品与亚硝酸盐；,胃 癌,病理 病灶多见于胃窦，其次为贲门，胃体较少，95%为腺癌，其次为腺鳞癌，鳞状细胞癌，未分化癌及未分化类癌等。,胃 癌,早期胃癌仅侵及粘膜及粘膜下层。局限在粘膜内为原位癌。隆起型浅表型凹陷型直径在610mm者称小胃癌，直径5mm称微小胃癌。,胃 癌,进展期胃癌的Borrmann 分型(国际)Borrmann型(结节型)、Borrmann型(溃疡局限型癌)、Borrmann型(溃疡浸润型癌)、Borrmann型(弥漫浸润型病),胃 癌,组织分型组织结构分4型:普通型：（腺癌）乳头状、管状、粘液、低分化和印戒细胞
44、癌；特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌。组织发生分三型:肠型胃癌:起源于肠腺化生的上皮，分化较好，局限性生长，多蕈伞型；弥漫型:起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，分化较差，呈浸润性生长，多为溃疡型和弥漫浸润型。其他型,胃 癌,转移途径 直接浸润:胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔、食管或十二指肠发展。淋巴结转移:为最常见的转移方式，占转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。血行转移:发生较晚，最常见是肝转移，其次为肺、骨、肾和脑。腹腔种植:穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，卵巢等形成血性腹水。,胃 癌,胃癌分
45、期 PTNM分期分为IV期:表示术后病理组织学证实表示肿瘤浸润的深度T1浸润至粘膜或粘膜下T2浸润至肌层或浆膜下T3穿破浆膜T4侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠表示淋巴转移状况N1距原发灶3cm以内为第一站N2距原发灶3cm以外为第二站表示远处转移,胃 癌,临床表现 早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状，无特异性。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分病人有恶心、呕吐。另外，根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。责门胃底癌可有胸骨后疼痛和进
46、行性吞咽困难;幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现;肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁。大约10%的病人有胃癌扩散的症状和体征，诸如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疽、腹部包块及肿块等。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。,胃 癌,体征 早期无任何体征，仅有上腹深压痛。晚期扪及上腹部肿块，结节状、质硬、压痛。肝肿大、腹水。锁骨上淋巴结肿大。,并发症出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。,胃 癌,诊断 通过X线钡餐检查和纤维胃镜加活组织检查，诊断胃癌已不再困难。由于早期胃癌无特异性症状，病人的就诊率低，加上缺乏有效便利的普查筛选
47、手段，目前国内早期胃癌占胃癌住院病人的比例还不到10%。为提高早期胃癌诊断率，对有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期检查。对40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者;有癌前病变者;有长期溃疡病史症状加重者，以防漏诊胃癌。,胃 癌,辅助检查X线检查 确诊86.2%气钡双重对比。,充盈缺损,胃 癌,中晚期胃癌的X线表现,胃窦蕈伞型胃癌 胃窦部不规则充盈缺损，呈息肉样,胃 癌,内镜检查早期胃癌:隆起型主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。
48、凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层。混合型。中晚期胃癌:具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。,胃 癌,贲门在食管与胃连接处，淡红色的食管黏膜与橘红色的胃黏膜形成明显的分界线，两者互相交错，构成齿状线。,正常胃底黏膜皱襞排列杂乱，与胃体大弯侧皱襞相连接。可见少量澄清的胃液聚集于胃底。,胃 癌,呈管状，有环形皱襞，色泽与球部相同，黏膜也呈天鹅绒状。肠管有些弯曲，在中段内侧壁偏后处可见到十二指肠乳头。,胃窦的黏膜皱襞容易因充气而消失，故胃镜下表现为光润平滑。幽门呈圆形，常处于收缩关闭状态，也可呈松弛开放状态。,胃 癌,胃角部可见一2.5cm2.8c
49、m圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔,周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失。,胃体部可见约3.0cm5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石,胃 癌,胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约5.0cm6.0cm巨大不规则深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。,全胃黏膜糜烂、溃疡、结节隆起部位可见肿瘤，质脆，易接触性出血，表面覆污苔，溃疡底不平，病变侵蚀管壁四周，管壁僵硬，环形狭窄,胃 癌,生物学与生物化学检查免疫学反应、粪便隐血连续阳性体内特殊化学成分的测定、酶反应。血清胃蛋白酶原;胃蛋白酶原/之比；CEA，CA19-9，CA12
50、5,CA724等癌抗原;单克隆抗体的检测等，但特异性不强。,胃 癌,治疗措施手术为首选，中晚期放化疗、免疫。I期以手术为主。期以手术为主。辅助化疗或免疫疗法。期以手术为主，配合化疗、放疗、免疫。期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法。,胃 癌,手术治疗分为根治性手术和姑息性手术两类根治性手术原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。(1)胃切除范围:胃壁的切线必须距肿瘤边缘6-8 cm以上;十二指肠侧或食管侧的切线应距离幽门或贲门3-4 cm.,胃 癌,根治性手术(2)清除胃周淋巴结:淋巴结清除范围以D 表示，第一站淋巴结未全部清除
