单人结肠镜检查法教学课件.ppt

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1、单人结肠镜检查法,1,单人结肠镜检查法1,大肠与回肠末端解剖学解剖学大肠组成 盲肠，结肠，直肠 结肠乙状结肠，降结肠，横结肠, 升 结肠。 长度: 1.5米 管径: 5 - 8cm,2,大肠与回肠末端解剖学2,插镜有关的解剖学 肠管 伸展性 移动度 腹膜间位器官： 升结肠，降结肠，直肠。为固定性肠管。 肠镜易通过。 腹膜内位器官：横结肠，乙状结肠， 有很大伸展度 最长可达 2 米 最短为 70 90 厘米。,3,插镜有关的解剖学3,最难通过：乙降移行部，肝曲 原因： 由移动肠管向固定肠管进镜，可弯曲的镜身，当头端受阻时镜身弯曲使移动性肠管弯曲。 由固定性肠管向移动性肠管进镜较容易。 脾曲为明显

2、锐角，进镜困难，乙状结肠弯曲。 肝曲尤为困难：乙状肠及横结肠弯曲。,4,最难通过：乙降移行部，肝曲 4,5,5,6,6,7,7,8,8,检查的适应证，禁忌证与并发证,适应证 ：1便血和便潜血阳性者，2慢性腹泻者，3钡灌肠有病变者，4低位肠梗阻及腹块，5结肠息肉切除或需止血治疗者，6结肠癌术后，息肉切除后需复查，,9,检查的适应证，禁忌证与并发证适应证 ：9,7肠道手术中需要内镜协助探查， 8大肠肿瘤普查。 禁 忌 证 1严重心肺功能不全、休克、腹主动脉 瘤、急性腹膜炎、肠穿孔， 2相对禁忌证： 妊娠、腹腔内粘连、重症溃结、曾做 盆腔、腹腔手术的。,10,7肠道手术中需要内镜协助探查，10,并

3、发 证,1肠穿孔 发生率为.170.9，原因： 盲目滑行、原有肠道疾病，如溃结， 注气过多，息肉摘除时，2肠道出血（1）服抗凝药、有凝血功能障碍，（2）血管病变活检时，（3）息肉电切除时。,11,并 发 证 1肠穿孔11,3肠系膜、浆膜撕裂（较罕见） 肠袢增大时再用力进镜并过度充气时。4感染 抵抗力低下，活检或切除治疗时，可引起菌血症，5心脏、脑血管意外，6气体爆炸 （非常罕见），多在治疗时。,12,3肠系膜、浆膜撕裂（较罕见）12,结肠镜检查法,术前准备1 . 肠道准备 成败关键：肠道的清洁程度 清洁灌肠，不能清洁右半结肠 饮食准备，如能服泻剂致泻，准备与否无显著差异。饮食准备：少渣,低脂饮

4、食及糖水牛奶。,13,结肠镜检查法术前准备13,导泻法： 1.电解质液：属高渗性泻法 常用配方：1000 ml 水加氯化钠 6.14克，碳酸氢钠2.94 克，氯化钾0.75 克。 术前23 小时服 ，速度： 45 分钟，250ml。20- 60 分钟内饮完3000ml。 排出清水为 止。优点：方便， 粘膜呈自然状态。缺点：饮水量大，患者不愿意接受。,14,导泻法：14,2.甘露醇 检查前2 小时服 20% 甘露醇250ml，再服糖水 750-1000ml。 效果： 同电解质液， 但饮水量少， 但可产氢气， 高频电凝时易引起爆炸。易产生泡沫。 解决办法：用 二氧化碳和 NO2 等惰性气体置换。,

5、15,2.甘露醇 15,3 硫酸镁 检查前2 小时 饮50% 硫酸镁 50 60 ml 30分钟内 饮水 1000 - 1500毫升 术 前 用 药 1. 解痉药 目的： 抑制肠蠕动，解除痉挛。 药物： 654-2 20mg，维k3 8 16mg，术前十分钟肌注。,16,3 硫酸镁16,2.镇静，镇痛剂： 安定 5 10 mg ，杜冷丁 50 100 mg。 3.麻醉剂：（1）全身麻醉剂：（2）肛管麻醉剂：1% 的卡因 棉球塞入肛管 2 3 分钟即可。,17,2.镇静，镇痛剂：17,大肠镜操作要点,操作特点 1. 将一个长的，可弯曲的，镜身前端可 变换方向的镜子。 2. 插入一个长的，可弯曲的

6、肠腔内。 3. 肠管有弹性，可以移动，移动方向无 法预测。 4. 操作手法和具体过程及细节不可预 测。,18,大肠镜操作要点操作特点18,操 作 要 点,1. 镜身拉直 最佳之策 镜身不成襻，调节角度钮，镜头前端作出迅速反应。（见图） 2. 暂时退镜 非常重要 进镜有阻力或不通畅，可暂时退出 名言：只有白痴才一往无前地进镜。,19,操 作 要 点 1. 镜身拉直 最佳之策1,3. 镜身拉直时旋转镜身，可改变前进方 向。 特别适用于结肠转弯处。 4. 旋转镜身，同时，使镜身前端有一定 角度，旋转镜身改变前进方向的前提 是：上，下角度钮调至一定角度。,20,3. 镜身拉直时旋转镜身，可改变前进方2

7、0,5. 上、下角度钮调至极限时，其他 角度钮失去作用。 6. 角度钮调至极限时，内镜无法沿肠腔滑行。 7. 镜前端有阻力时，调节角度钮失去作用。 8. 旋转镜身可解襻亦可结襻。,21,5. 上、下角度钮调至极限时，其他 角度钮失去作用,大肠镜操作手法,单人法 左手调节角度钮 右手持镜，插入，旋转或退镜。 持镜距肛门15 30厘米为宜。 右手的拇指和食指夹持镜身。,22,大肠镜操作手法单人法22,大肠镜操作的具体要求,握镜手法和手指分工左手手指分工食指 给水，给气及吸引阀。拇指、中指上下角度钮的调节，中指负责固定。无名指、小指掌握操作部。目标20 秒内 调节上下角度钮5次。,23,大肠镜操作的

8、具体要求握镜手法和手指分工23,镜身的控制进镜前 确认镜身及各部无扭曲。单人操作持镜身的手势： 右手拇指和食指，不是整个手掌。右手负责：旋转镜身，进镜，退镜。体会： 进镜是否有阻力，有，不直，成襻。,24,镜身的控制24,单人操作的基本技术,一、操作的基本姿势 1病人左侧卧位，医生站在其身后， 2左手与胸平行，右手距肛门2030cm，用拇指与食指握镜。（见图）二、缩短肠管与取直镜身 镜身呈直线状态，缩短肠管是顺利插入的基本要领，,25,单人操作的基本技术一、操作的基本姿势25,让肠管缩短后再插入内镜，重要的是随时随地的拉回内镜， 结肠弯曲的消除：气体要少，退镜操作，保持镜身呈直线状态，三、内镜

9、的自由感 右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉，说明镜身呈直线状态， 还可使用蛇行滑行技术，保持自由感尤为重要。,26,让肠管缩短后再插入内镜，重要的是随时随地的拉回内镜，,四、jiggling技术 轻微地前后移动来确定内镜的自由感， Jiggling技术快速往返进退内镜，操作要领： 1内镜退回数厘米，消除肠管过度伸展， 2前后迅速移动内镜，使肠管收缩套叠在取直的镜身上， 3抽出过多的气体，使肠管恢复柔软。,27,四、jiggling技术27,五、回转复位 向右旋转180度，向左180度，可复盖360度范围， 旋转和角度操作相配合，再大的弯也能通过， 要注意：旋转后要立刻转回一些。六、右手握持

10、内镜距离适当 保持在距肛门2030cm,28,五、回转复位28,单人操作法的插入技巧,一、保持适当距离 肠壁与内镜前端之间的距离十分重要 适当的距离是插入的先决条件， 如乙状肠有急峻的弯曲度：吸气、手法、改变体位， 过量注气：肠管扩张、伸长、变硬、弯角变（更）锐。,29,单人操作法的插入技巧一、保持适当距离29,二、旋转镜身与角度的协调操作 调角度钮内镜前端向上或向下，再旋转镜身，前端便可以左右转动，（见图） 1乙状结肠：向上打角度、向右转镜身、稍向后拉， 2从脾曲横结肠：因肠腔位于左侧，向上调角度，向左转镜身，稍后拉， 3旋转度与角度关系： 左侧卧位（1）不旋转镜身，向上打角度，前端转向患者

11、右侧，,30,二、旋转镜身与角度的协调操作30,（2）向右侧转，经腹壁侧转向左侧， （3）向左旋转，从背部转向左侧， （4）直乙移行部：肠道走势，从直肠转到背部再通向左侧。 插入手法：从中间状态向上打角度，并向左旋转90度（便进入直乙移行部），再向左转90度（插入乙状结肠），三、吸引 吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩，形成相对插入。（见图）,31,（2）向右侧转，经腹壁侧转向左侧，31,通过吸气可以使锐角变为钝角，四、变换体位与手法推压 变换体位利用重力改变肠管的走向，一般规律： 1到达脾曲之前左侧卧位， 2脾曲至横结肠中央右侧卧位， 3横结肠中央至升结肠末端左侧卧位， 4升结肠末端至盲肠左

12、侧或仰卧位。,32,通过吸气可以使锐角变为钝角，32,必要时，在相应部位手法推压。 大肠不同部位的通过方法一、直乙移行部位的通过方法 调角度向上，左旋转镜身，可约过皱襞，右侧见的第二个皱襞，再向右旋转便进入乙状结肠， 必要时改为仰卧位或滑镜，,33,必要时，在相应部位手法推压。33,二 乙状结肠 、乙绛移行部的通过方法与技巧1 回转穿行技术 ： （见图） 用角度操作，旋镜，和抽吸法通过弯曲明显的部位，下一皱襞通常位于相反的方向，立即调角度和旋镜操作，越过皱襞部分，称为回转穿行技术。同时注意调节气量。2右旋短缩技术：（见图） 一边退拉内镜，一边右旋内镜，使乙状结肠几乎不伸展的状态下达到乙降移行部

13、，顺利插入降结肠。,34,二 乙状结肠 、乙绛移行部的通过方法与技巧34,通过乙状结肠后，60结襻，通过右旋镜身及向后退镜，可消除结襻并取直镜身。乙状结肠通过有三种类型。（见图）乙状结肠和降结肠 乙状结肠：伸展 为40-70cm，缩短 3035厘米。 进镜：先观察乙状结肠，因被充分伸展。 退镜：皱襞重迭，遮盖小的病变。,35,通过乙状结肠后，60结襻，通过右旋镜身及向后,走行方向： 直肠乙状结肠 向腹壁前方。 乙状降结肠 向腹壁侧方。困难点： 乙降交界处 （1）从移动肠管向固定肠管，可移动 （2）乙 降交界处 角度较锐。,36,走行方向：36,通过乙降交界处要点,1. 要多吸气少吸液：吸气使肠

14、管缩短，吸液浪费时间。 2. 尽可能少注气：过量气体，肠管变长，柔韧变差， 病人痛苦。 3. 看不到管腔退镜。 4. 尽可能不用左右角度调节旋钮。,37,通过乙降交界处要点 1. 要多吸气少吸液：,利用旋转和回旋手法： 是单人操作 必须掌握的技巧和手法 有三种方法。 （1）在镜身和镜头均拉直的情况下旋转：反应最敏感。 （2）镜身拉直，但镜头呈一定角度时旋转镜身：改变方向。 （3）当镜身成襻时，旋转镜身可以改变襻的位置，大小和形态。,38,利用旋转和回旋手法：38,降 结 肠,通过降结肠时会感到较为轻松，感到肠管较直。 如遇困难：可变换体位，或顺钟向旋镜身。,39,降 结 肠 通过降结肠时会感到

15、较为轻松，感到肠管较直,脾曲通过方法,脾曲：自降结肠向腹腔中部及前方行， 特点：位置变异较大。 到达脾曲标志着大肠镜操作完成一半。 如果镜身在脾曲处完全拉直，镜身长度为50cm，（称为50准则。）剩下的仅需l2分钟即可完成。,40,脾曲通过方法 脾曲：自降结肠向腹腔中部及前方行，40,41,41,42,42,通过脾曲操作要点,1. 确保镜身拉直，使角度钮调节，进镜及退镜十分自如。 2. 避免将镜头过度成角：如将镜头角度钮调至最大限度，往往使镜头无法继续前进。 3. 不要使肠腔内充气过多：气少时脾曲缩短，提高其顺应性，使操作较为容易。,43,通过脾曲操作要点 1. 确保镜身拉直，使角度钮调节,4

16、按压乙状结肠部位：脾曲遇到阻力乙状结肠形成襻，使进镜困难。按压乙状肠部位，防止形成襻。（见图） 5应用顺时针旋转手法：只有当镜身处于拉直的状态旋转镜身才有效。 6进镜 但速度要慢：缓慢，匀速地稍用力插入使镜头逐渐滑行至横结肠是顺利越过脾曲的关键。还需不断吸气。,44,4按压乙状结肠部位：脾曲遇到阻力乙状结肠形成襻，,7如果上述手法均失败，退至乙状结肠以下重新插入。如反复23次仍不成功，可考虑下述处置： （1）变换体位：左侧卧位时横结肠下坠，使脾曲角度变锐。可改为右侧卧位、或平卧位使脾曲角度变钝。通过脾曲后再回到左侧卧位。 （2）使镜身“硬度增强”：使用外套管 或内导丝。,45,7如果上述手法均

17、失败，退至乙状结肠以下重新插入。如反,46,46,47,47,48,48,大多数到达脾曲时，常在乙状结肠形成襻曲，再推内镜也不能进镜， 到达脾曲的长度应为40cm，如在60cm左右时，说明直线化不充分，乙状结肠有襻， 解决方法：吸气，吸住右侧内腔，并立即左旋内镜， 有襻的判断方法：内镜长度，自由感。,49,大多数到达脾曲时，常在乙状结肠形成襻曲，再推内镜也,横结肠通过法,横结肠：其长度变异较大，女性较长，操作困难中70为女性。 横结肠下垂：横结肠中部常有相当锐角的转弯，当内镜遇到阻力，易导致乙状结肠形成襻。,50,横结肠通过法 横结肠：其长度变异较大，女性较长，操,解决办法： （1）反复的进镜

18、和退镜。 （2）按压腹部：左下腹乙状肠，左季肋下横结肠。 （3）改变体位：平卧、右侧、俯卧位。 （4）到达肝曲时，以左旋转镜身为主。,51,解决办法：51,52,52,53,53,肝 曲 通 过 法,肝曲可通过“兰斑”来确认， 最令人沮丧：看到肝曲，无法到达。解决办法： 1从远处判定肝曲走行方向。 2吸除肝曲的气体。 3判定角度方向，沿肝曲弧度滑行。 4后退3050cm，将镜身拉直。 5看到升结肠吸除肠腔内气体。,54,肝 曲 通 过 法 肝曲可通过“兰斑”来确认，5,到达肝曲后，最重要的是：吸气和退镜 多数通过调角度向上并右旋镜身，可以进入升结肠。 如再无法进入，按压腹部，部位：脐部或从脐部

19、向剑突、肋弓方向推顶， 到肝曲距离为5560cm，如超过，应考虑：（1）横结肠结袢，（2）乙状结肠结袢，（3）两处都结袢，所以两处都要防袢。,55,到达肝曲后，最重要的是：吸气和退镜55,56,56,57,57,58,58,59,59,升结肠和回盲部,如只一步不能到达盲肠，尽量吸气可达盲肠， 或按压腹部， 或从仰卧位改为左侧位。,60,升结肠和回盲部 如只一步不能到达盲肠，尽量吸气可达盲,进 入 回 肠,要领有三： （1）拉直镜身（距肛门70m左右）， （2）看清瓣口，对准进镜， （3）看不清瓣口，调头端90度，从阑尾口贴着肠壁退向回盲瓣中部，往往可以跻进瓣口。,61,进 入 回 肠要领有三：

20、61,62,62,63,63,请听下回分解,64,64,操作注意事项,1. 送气和吸引应始终送气不过量，过量会使肠过度扩张，使弯曲部形成锐角，操作不顺利时，多用吸气和退镜，或按压腹部和变换体位，,65,操作注意事项1. 送气和吸引65,2. 旋转和角度的协调操作右手旋转、进退内镜与左手的角度操作之间的协调非常重要，通过乙降移行部时，右旋内镜的同时缩短肠管，但不可过分右旋，以免偏离肠管轴。,66,2. 旋转和角度的协调操作66,3. 肠缩短操作 肠镜的退镜操作十分重要，正确的做法是：向后退镜的同时缩短肠管， 如果只是向前插镜，形成弯曲和袢曲。,67,3. 肠缩短操作67,4. 推进操作的位置确认

21、 初学者，对推进的时机和肠管内阻力程度的判断是比较困难的， 所以先拟定插入的极限长度，如乙降移行部不要超过50cm,68,4. 推进操作的位置确认68,5. 请高级医生接替操作的时机 当操作者觉得难以进行之际，请高级医生接替，并学习正确的处理方法， 如检查时间超过十分钟，请高级医生接替，并找出原因。,69,5. 请高级医生接替操作的时机69,插镜的基本原则,1少充气充气过多，肠管增粗、伸长而且变得僵硬，移动度减小，形成更锐的弯角及折叠，加大了进镜的难度。故应使肠腔保持最小的充气量，使肠腔柔软缩短，弯角呈钝角。,70,插镜的基本原则1少充气70,2循腔进镜结合滑镜循腔进镜最安全，但乙状结肠，横结

22、肠纡曲，而需采用滑镜。3去弯取直结合结圈借助手法或器械使镜身取直，需取直的肠管为乙状结肠及横结肠。4急弯变慢弯，锐角变钝角这是最基本的原则。,71,2循腔进镜结合滑镜71,必须掌握的基本功,1找腔必须认识肠腔的特点及走向，找腔的要点：进进退退、注气调钮、旋转镜身。2跟腔 准确地跟腔，一是为了不失插镜的时机，二是为了加快进镜的速度，要熟练辨认肠腔的方向，迅速的调节角度钮及旋转镜身。,72,必须掌握的基本功1找腔72,3滑进在不见肠腔的情况下镜头贴在肠壁上滑向深部肠腔。但要见肠粘膜滑动，而手中阻力不大。有一定危险性。4定位（1）脾曲 ： 半数病员可见片状蓝斑。（2）横结肠：见倒立深三角形皱襞的肠腔

23、。,73,3滑进73,（）肝曲：见斜坡肠腔或囊状盲腔，粘膜下可见片状蓝斑。（）升结肠：三角形皱襞较横结肠更明显。（）盲肠：可见回盲瓣与阑尾开口，右下腹可见亮光团。（）根据进镜深度在取直镜身时,74,（）肝曲：见斜坡肠腔或囊状盲腔，粘膜下可见片状蓝斑。74,（a）肛门至直乙移行部约厘米（b）降乙移行部厘米（c）脾曲约厘米（d）肝曲约厘米（e）盲肠约厘米,75,（a）肛门至直乙移行部约厘米75,5拉镜目的：使肠管向手风琴箱样皱缩在镜身上。操作要领：越过弯角，使镜头保持一定的角度，缓慢退出镜身，直到视野后退停止退镜。6旋镜除可改变方向外，还可增大镜身的强度。,76,5拉镜76,7防襻当镜身在乙状结肠

24、及横结肠成襻时，需防襻，有滑管、硬钢丝及手法。（1）手法防襻 简便易行，为首选。 尽可能拉直镜身、适当抽气、柔腹部柔软。,77,7防襻77,（a）乙状结肠防襻：助手用手压脐左下方触及腹后壁。（b）横结肠防襻：助手用力顶住横结肠下垂角。 8变换体位左侧卧位是基本体位，如进镜困难需防襻则改为仰卧位，过脾曲常为右侧卧位，过肝曲则改左侧卧位或右侧卧位。,78,（a）乙状结肠防襻：助手用手压脐左下方触及腹后壁。78,总之，插镜过程中没有固定的模式，统一程序，在熟练掌握基本功基础上灵活运用插镜的基本原则。,79,总之，插镜过程中没有固定的模式，统一程序，79,结肠镜下几种形态的诊断与鉴别识断,隆起性病变由

25、大肠粘膜、粘膜下和肠外肿块压迫引起，在钡灌肠为充盈缺损。一、肠外肿块压迫 并非大肠疾患，是盆腔肿瘤所致，所以以乙状结肠多见。,80,结肠镜下几种形态的诊断与鉴别识断,特点（）体积较大。（）隆起肿块的始终部不明显，与同围粘膜无明显界线。（）表面光滑，色彩与邻近粘膜相同。（）隆起的半月皱襞变浅或消失，在肠蠕动时不随肠腔活动而活动。,81,特点81,粘膜下肿块,在疾患中较少见，系由脂肪瘤、平滑肌瘤、类癌和气囊病引起。与粘膜隆起病变比较：（）均呈半球形无蒂息肉样肿块。（）表面光滑。（）色彩依据病变性质而定。,82,粘膜下肿块在疾患中较少见，系由脂肪瘤、平滑肌瘤、类癌和气囊病,为明确病理性质，需深取材活

26、检，方法：（）同一部位多次活检（）用椭园形活检（）用热活检钳（）用双腔内镜活检,83,为明确病理性质，需深取材活检，方法：83,粘膜肿块,可由假息肉、腺瘤和癌引起。假息肉系炎症性疾病引起。（）开始由粘膜溃疡围绕，形成始终部不明显的扁平弧立的残存粘膜小岛。（）由于水肿、纤维组织增生、溃疡愈合，使隆起明显，呈半球形或指样无蒂突起,84,粘膜肿块可由假息肉、腺瘤和癌引起。84,（）体积较小，周围粘膜萎缩，往往呈多发性。（）少数可继续生长，使体积变大，并有蒂形成。假息肉原来被认为是癌前期病变，近年来否认了这种看法，它的处理与腺瘤和癌是绝然不同的。,85,（）体积较小，周围粘膜萎缩，往往呈多发性。85,

27、（）一般假息肉无需摘除，尤其周围粘膜有活动性炎症时，电凝摘除后引起残端迁延不愈，造成持续出血。除非并发严重出血，才通过镜下处理。（）体积大于1.0cm，色彩与周围粘膜不同，有自发和接触出血，组织变脆，形态不规则者，应怀疑是腺瘤和癌，则需多活检后作息肉摘除，并取完整组织做病理。,86,（）一般假息肉无需摘除，尤其周围粘膜有活动性炎症时，电凝摘,狭窄性病变,原因：炎症性病变、肿瘤。病理基础：肠壁的水肿、痉挛、肌肉过度萎缩、纤维化和癌症。一、检查注意点：如有肠梗阻注意以下几点：（）肠道准备，延长流汁时间，不服泻剂，以 免诱发急性肠梗阻。,87,狭窄性病变原因：炎症性病变、肿瘤。87,（）可适当用解痉

28、剂。 （）器械选择：有条件用小儿肠镜，尽量通过狭窄部位。（）对不能通过狭窄者，应多用细胞刷。,88,（）可适当用解痉剂。 88,二、窥视下鉴别：主要是良性狭窄和恶性狭窄良性狭窄：是痉挛、肌肉过度萎缩、纤维化。纤维化：狭窄短，类似指蹼样、肠壁柔软、往往伴浅溃疡。,89,二、窥视下鉴别：89,恶性狭窄：（）用活检钳加压，肠壁质硬，（）边缘突然徒峭伴砂粒样改变，（）组织变脆、容易自然和接触出血，（）肠镜不能通过者。要在狭窄中心和边缘取组织或细胞学检查。,90,恶性狭窄：90,溃疡样改变,引起大肠溃疡的原因很多，可分为：感染和非感染、炎症性和恶性肿瘤性疾病。最多见溃病性结肠炎、大肠癌。一、良恶性溃疡的

29、鉴别,91,溃疡样改变引起大肠溃疡的原因很多，可分为：感染和非感染、炎症,一、良恶性溃疡的鉴别,恶性溃疡 良性溃疡数目 单发多见 多发多见大小 2cm 2cm形态 不规则 规则深浅 深 浅周堤 隆起 平坦,92,一、良恶性溃疡的鉴别,恶性溃疡 良性溃疡表面附着 脏苔 白苔周围皱襞 中断 放射状 不规则 集中周围伴随病变 少见 多见,93,恶性溃疡,二、多发性浅表性溃疡,1. 最常见：溃疡性结肠炎，特点：位于左半结肠，溃疡之间有明显炎症反应。2. 部分可见克隆氏病，缺血性肠病，肠阿米巴的早期，呈现阿弗他溃病。3. 缺血性肠病，位于脾曲附近。4. 克隆氏病和阿米巴溃疡，溃病之间炎性反应少。,94,

30、二、多发性浅表性溃疡1. 最常见：溃疡性结肠炎，特点：位于,三、多发性节段分布溃疡,多见于肠结核、克隆氏病、肠白塞氏病、肠恶性淋巴瘤。前三者右半结肠多见，呈跳跃分布。白塞氏病：临床有眼、口腔、皮肤、外生殖器损害。恶性淋巴瘤：形态类似良性、多见年轻人、长期高热、全身衰竭、下消化道出血、6个月内死亡。,95,三、多发性节段分布溃疡多见于肠结核、克隆氏病、肠白塞氏病、,四、纵行溃疡,定义：沿肠轴纵行方向分布。是克隆氏病的特征，多见于右半结肠，围围有卵石样改变。少数见于缺血性肠病，位于脾曲，沿系膜侧肠壁分布。,96,四、纵行溃疡定义：沿肠轴纵行方向分布。96,五、环形溃疡,定义：沿肠轴环形走向，以大肠

31、结核最多见，少数见于单纯性溃疡。单纯性多见直肠，在盲肠较难鉴别,97,五、环形溃疡定义：沿肠轴环形走向，97,溃疡性病变的活检,取材部位：溃疡的内侧，阳性率最高。应多取活检，至少上、下、左、右各点共取四块以上。,98,溃疡性病变的活检取材部位：溃疡的内侧，阳性率最高。98,大肠息肉的电凝摘除术,高频电摘除息肉的原理原理：电流通过人体时会产生热效应和神经效应。热效应 ：使组织凝固坏死神经效应：使肌肉收缩，会发生室颤，导致病人死亡。,99,大肠息肉的电凝摘除术 高频电摘除息肉,避免神经效应，选择高频电流，如果频率大于300kHz，不管电流强度如何，对心肌不产生任何影响。 但频率不能无限制增加，过高

32、频率，由于电容作用，产生感应电流，经镜身传导，影响医生和病人的安全。高频电最好在500KHz左右。,100,避免神经效应，选择高频电流，如果频率大于300kHz,电切波：是无阻尼连续正弦波。特点：（）功率高，单位面积电流大，局部温度高。使蛋白分解破坏，组织坏死被切开。（）作用时问短，热量向周围传导少，损伤范围小而浅。（）但凝血作用微弱，易发生出血。,101,电切波：是无阻尼连续正弦波。101,电凝波：是减幅正弦波特点：功率小，仅使蛋白凝固，不引起组织气化，因此凝血作用大，对组织损伤范围大、深，易发生穿孔电切电凝混合波,102,电凝波：是减幅正弦波102,息肉蒂越细损伤深度越浅，越粗则损伤越深。

33、如果粗蒂又没留有足够的残蒂则有穿孔的危险。 一般切断部位距肠壁5mm以上才安全，既使长蒂也要在头蒂交界处。,103,息肉蒂越细损伤深度越浅，越粗则损伤越深。如果粗蒂又没,适应证及禁忌证,（一）禁忌证1有结肠镜检查禁忌证2出血疾病未经临床治愈者3装有心脏起搏者4直径2cm的宽基息肉，尤其易恶变的绒毛腺瘤5恶性息肉,104,适应证及禁忌证（一）禁忌证104,近年来主张，不论息肉良恶性，凡适于切除者先行切除，做全瘤活检， 如为恶性，再根据浸润范围、分化程度、腺瘤性质、大小等，再决定是否做根治手术或定期随访。,105,近年来主张，不论息肉良恶性，凡适于切除者先行切除，,（二）适应证1带蒂（包括亚蒂）息

34、肉，2直径2cm的宽蒂息肉，用圈套器能够套住者。无蒂息肉可用微波、APC、电凝器等。,106,（二）适应证106,（三）凝切法1圈套凝切法（）常规操作法套住后，助手轻轻收缩圈套，细蒂勿勒得过深，以防机械切割。如息肉变暗紫，.说明圈套己勒紧。使镜头与息肉保持2cm以上。电凝调至3，电切为2cm先踏电凝后踏电切，每次秒。,107,（三）凝切法107,（）各种息肉圈套法A长蒂息肉 套住头蒂交界处，使头部脱离肠壁， 如不能悬于肠腔时，可用密切接触法。可避免肠壁灼伤。B短蒂息肉切割部在头蒂交界处，圈套后提拉形成天幕状再切割。,108,（）各种息肉圈套法108,C亚蒂息肉：同B，但一定要拉成天幕状。D扁平

35、息肉 用微波、热活检钳、APC等。 亚蒂电凝切除，其基部不应超过.cm，如超过应分次切除。,109,C亚蒂息肉：同B，但一定要拉成天幕状。109,（）息肉切除后A观察残蒂及周围粘膜：有无渗血及滴血，有的话，用1：1万肾上腺素注射或用去甲肾上腺素喷洒或用电凝止血。B收集息肉：用网篮收集。,110,（）息肉切除后110,术 后 处 理,息肉切除后，残蒂断坏死组织脱落形成溃疡于2周内愈合，一个月左右长平，常不留痕迹。如创面大可发生迟发性出血，最长可在13天后大出血。术后穿孔：因凝切时，损伤及肠壁肌层及奖膜层，肠腔内压大时可穿孔。,111,术 后 处 理息肉切除后，残蒂断坏死组织脱落形成溃疡于2,常做

36、以下处理：退镜过程中尽量抽肠内积气。切除较大息肉最好留院观察。术后给少渣半流饮食天，保持大便通畅，可给缓泻剂。术后应卧床休息天，应少活动。高血压者降压至正常。,112,常做以下处理：112,（二）术后随访非肿瘤性息肉：如增生性息肉及炎性息肉，因无恶变潜在，故切除己治愈，一般年复查一次。肿瘤：切除后全瘤活检证明无恶变者亇月后第一次复查，年做钡灌肠或结肠镜检查一次。,113,（二）术后随访113,止 血 法,适用于各种原因引起的下消化道出血具体措施：（）表面药物喷洒法、（）局部注射法、（）温度止血法。一、表面药物喷洒法适用于：出血量少、速度慢、弥漫性渗血为主的病变。,114,止 血 法适用于各种原

37、因引起的下消化道出血114,（一）医用粘合剂、（二）凝血酶、（三）收敛剂 Monsells液 （高价铁溶液）使用原液ml，对准出血处喷洒。 适用局灶出血量少。但会引起肠痉挛，引起剧烈腹痛。也可用蒸馏水稀释成了3%溶液100ml，做弥漫性喷撒，适用于弥漫性渗血，腹痛反应少。,115,（一）医用粘合剂、（二）凝血酶、115,（四）血管收缩剂 去甲mg，对弥漫性渗血有效。二、局部注射法 用内镜注射针，刺入局部粘膜或粘膜下层，注入药物达到止血目的。常用药物：1硬化剂：鱼肝油酸钠，方法：在出血周围多处穿刺，每点ml，总量可达30ml。,116,（四）血管收缩剂 去甲mg，对弥漫性渗血有效。11,肾上腺素

38、溶液：1：1万浓度，在病灶周围，注射针，每针约2ml。三、温度止血法1电凝法：用高频电流在组织产生热效应，使蛋白凝固而止血。除了结肠静脉曲张出血为禁忌外，其他局灶性出血都适用。为较广泛的止血方法。,117,肾上腺素溶液：1：1万浓度，在病灶周围，注射针，每,方法：先清除血凝块，选择适当的电流强度，一般调至电极和粘膜面能产生火花有白烟雾为佳。撤去电极再停止通电，可防止烧灼后电极与粘膜粘着，撤去时撕脱焦痂引起再出血。,118,方法：118,光凝止血法（激光）激光是单色连续性光波，聚集后形成高密度光束。照射在组织表面，光子被吸收转变为热能而达凝固止血。电热止血法是将加热的金属探头，加压于出面使组织凝

39、固而达止血。无电流通过人体，较安全。组织损伤小，深度浅，修复快。缺点压力大小难掌握。,119,光凝止血法（激光）119,微波凝固止血通过同轴电缆传送到末端电极，产生热能，使组织发生凝固坏死而止血。一次范围3mm，止血血管，静脉为3mm，动脉为2mm。优点：凝固的范围能精确控制，不易发生穿孔。,120,微波凝固止血120,冷冻止血法（1）冰水灌洗：使局部血管收缩，血流减少而达止血，但作用往往短暂。（2）液氮：利用其快速低温，使局部产生缺血性梗塞、凝固坏死而达止血目的。方法：用液氮冷却金属探头，冷到一80度，探头与粘膜面接触而止血。,121,冷冻止血法121,四、其他1机械止血法：用金属夹直接夹住

40、出血部位，适用于动脉出血，对弥漫性渗血无效。化学烧灼法：用硝酸银的活检钳，涂于出血创面，作用机理是化学物使组织蛋白产生广泛凝固坏死而达止血目的。（见图）,122,四、其他122,小肠镜检查,方法：推进法、探条法、肠带诱导法、术中小肠镜、母子式小肠镜、放大小肠镜。一、推进式小肠镜检查法为胃镜的延长，进入胃内少注气，要注射654-2 10mg，减少小肠蠕动，到达屈氏韧带是困难环节，应熟练采用拉法。,123,小肠镜检查方法：推进法、探条法、肠带诱导法、术中小肠镜、母,观察方法：边退镜边观察，据统计推进型小肠镜通过屈氏韧带为。对原因不明的消化道出血最有诊断值。优点：检查时间短，不超过3040分钟。 可

41、用于治疗：息肉切除、止血,放鼻饲管。缺点：痛苦大，只能达屈氏韧带下60cm。,124,观察方法：124,二、探条式小肠镜检查法长度约3m，有二个管道，一个注气，一个充盈内镜头端的气囊。操作方法：吞下镜头，至十二指肠后用水充盈气囊，利用肠蠕动带动内镜前进。也有人将磁性液体注入囊内，再在体外用强磁场推动肠镜。,125,二、探条式小肠镜检查法125,优点：镜身细而柔软，痛苦小而安全。 可达空肠下段甚至回肠。缺点：时间长，不能活检，无转角装置， 一旦退镜不能再前进，仅能观察5070的肠粘膜。新型号，有活检孔道 及转角钮。,126,优点：镜身细而柔软，痛苦小而安全。126,三、肠带诱导式小肠镜检查法将聚

42、乙烯塑料管（长7m、外径1.9mm，末端连水囊）经口送入胃内，进入十二指肠后，向囊内注水，次日上午从肛门排出，再将塑料管从活检孔道穿出。小肠镜送入胃内，再牵引塑料管，约十分钟可达回肠末端，退出塑料管，边退镜，边观察并活检，需用麻醉剂。,127,三、肠带诱导式小肠镜检查法127,优点：可观察全部小肠。缺点：排出肠带要24小时，痛苦大。应注意避免小肠挫伤以穿孔。用的较少。四、术中小肠镜检查法 可从小肠切口进镜。,128,优点：可观察全部小肠。128,谢谢大家,129,129,130,130,131,131,132,132,133,133,134,134,135,135,136,136,137,137,138,138,139,139,140,140,溃疡性结肠炎,141,溃疡性结肠炎141,溃疡性结肠炎,142,溃疡性结肠炎142,溃疡性结肠炎,143,溃疡性结肠炎143,溃疡性结肠炎,144,溃疡性结肠炎144,克罗恩病,145,克罗恩病145,克罗恩病,146,克罗恩病146,伪膜性肠炎,147,伪膜性肠炎147,伪膜性肠炎,148,伪膜性肠炎148,缺血性肠炎,149,缺血性肠炎149,缺血性肠炎,150,缺血性肠炎150,淋巴管瘤,151,淋巴管瘤151,放射性肠炎,152,放射性肠炎152,上肠系膜静脉闭塞,153,上肠系膜静脉闭塞153,