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1、双相障碍的诊断 及其治疗进展,西安交通大学医学院第一附属医院亢万虎,双相障碍概述,发病率和死亡率高1-2诊断难1-2 治疗难1-2-多种药物治疗是标准疗法3,1. McElroy SL and Keck PE, Biol Psych 2000; 539-557.2. Thase MD and Sachs GS, Biol Psych 2000; 558-572.3. APA Bipolar Guidelines Am J Psych 2002;159 (Suppl4):1-50.,双相障碍的流行病学,双相障碍I型: 患病率1.21-1.6%2 双相谱系障碍：患病率2.6-6.5%310个人中最
2、初有7人被误诊430%首诊有抑郁症状的患者可能为双相障碍5,1. Goodwin FK and Jamison KR, Manic-Depressive Illness 1990. 2. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19. 3. Angst J. J Affect Dis. 1998;50:143-151. 4. National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA) Constituent Survey, Chicago, IL, 2001. 5. Mann
3、ing JS. Comprehensive Psychiatry 1997;38:102-108.,双相障碍的临床诊断,双相障碍和其它精神障碍的重叠关系,抑郁症,精神分裂症,双相障碍,难治性抑郁症,双相抑郁,伴精神病性特征的抑郁症,双相障碍的类型,年龄 (Years),Egeland JA, et al. J Affect Disord. 1987;12(2):159-165.Tohen M, et al. Am J Psychiatry. 2003;160(7):1263-1271. Kessing LV, et al. Br J Psychiatry. 1998;172:23-28.,30
4、,20,10,40,首次重性抑郁,首次躁狂和躁狂后抑郁,轻度双相心境摇摆,躁狂,抑郁,快速循环发作,双相障碍的基本特征,慢性、终生疾患，具有如下临床特点：起病形式多态性临床表现多形性病程发展多变性伴随共病多重性治疗方法多样性治疗转归多向性,起病形式多态性,不同年龄段均可发病儿童青少年是首发BD的高峰终生均有首发患者老年期首次起病者不少见急、慢性起病急性起病前多有前驱症状青少年期潜隐起病，呈亚临床状态后急性恶化多重原因心因诱发性：首发多有诱因内源性：反复发作后自发缓解较多,临床表现多形性,急性躁狂发作急性抑郁发作混合发作轻躁狂发作快速循环发作精神病性发作亚临床躁狂发作亚临床抑郁发作,病程发展多变
5、性,间歇发作单一形式：反复躁狂发作、反复抑郁发作交替形式：躁狂-抑郁-缓解慢性迁延持续抑郁发作：假单相性双相障碍持续轻躁狂发作：情感旺盛气质持续精神病样发作：偏执狂交替发作：躁狂-抑郁-亚临床抑郁-亚临床躁狂波动：临床发作-亚临床发作-临床发作,伴随共病多重性,儿童少年期品行障碍注意缺陷/多动障碍（ADHD ）焦虑障碍：SAD、OCD、PD、GAD青年期焦虑障碍：SAD、OCD、PD、GAD、PTSD冲动控制障碍：蓄意自伤行为、网络依赖物质依赖和滥用：成年期焦虑障碍： SAD、OCD、PD、GAD、PTSD经前期紧张症（PMS）或经前期烦躁性障碍（PMDD）物质依赖或冲动控制障碍：尼古丁、酒精
6、、大麻、可卡因、海洛因、软毒品、病理性赌博,治疗方法多样性,药物治疗单一药物治疗多种药物联合治疗心理或行为治疗认知治疗家庭治疗健康教育性心理治疗行为治疗,预后转归多向性,单次发作后痊愈保持正常状态反复多次临床发作反复多次阈值下发作单次发作后持续无缓解，伴随病情波动反复多次发作转为慢性状态反复多次发作后缓解保持正常状态反复多次阈值下发作,诊断问题（一）,抑郁发作是双相障碍临床相的主流双相障碍首次发作多为抑郁发作双相障碍的主要临床相为抑郁相双相II型障碍的轻躁狂发作不引人注意抑郁发作中有相当一部分是假单相型双相障碍双相障碍首次发作曾有轻躁狂发作的双相II型抑郁发作情感旺盛型气质者的抑郁发作识别抑郁
7、发作中的双相障碍较困难,诊断问题（二）,识别双相抑郁双相抑郁的特点有精神病性症状者多伴焦虑障碍者多伴躯体症状者多生物节律改变明显者多伴多种终生共病者多伴不典型表现者多,诊断问题（三）,操作性诊断标准CCMD-3DSM-IV心境障碍问卷（MDQ）辅助筛查既往轻躁狂发作自传式病史（biographic history）辅助筛查既往轻躁狂发作筛查既往ADHD 、SAD、OCD等共病筛查情感旺盛型气质心境变化日记式图表（Mood Diary Chart）,治疗,治疗双相障碍的药物（心境稳定剂） 治疗双相障碍的推荐方案（指南）,治疗所面临的挑战,躁狂与轻躁狂症状（急性期治疗与维持治疗）双相抑郁症状（急性
8、期治疗与维持治疗）对锂盐治疗无反应的躁狂发作精神病性症状的治疗药物的不良反应药物之间的相互作用治疗的依从性,治疗目的,建立和维持一种治疗联盟 监测、评估、治疗疾病状态 提供精神卫生教育 增加患者的治疗依从性 预测和干预患者的应激 确定新一次发作的早期症状 尽量减少功能损害,概念,Definition on mood stabilizer in guideline of BP (APA) ： 心境稳定剂是具有抗躁狂和抗抑郁双重作用的药物(1994)，但在2002年第二版中，因未对心境稳定剂的概念形成共识，没有给出确切定义中国双相障碍防治指南定义：心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发作
9、用的药物，且不会引起躁狂与抑郁转相、或导致发作变频的药物(2007),Treatment of acute manic symptoms Treatment of acute depressive symptoms Prevention of manic symptoms Prevention of depressive symptoms,Bauer MS. et al. Am J Psychiatry. 2004;161:3-18.,严格意义上的心境稳定剂符合下列四项标准:,概念,What is a mood stabilizer?,Has 1 primary therapeutic obj
10、ective efficacy in acute mania, acute depressionefficacy in prophylactic useCan be administered during the acute, continuation or maintenance phase does not worsen an acute episode does not increase affective switch,An effective mood stabilizer：,概念,Dr. Gary S Sachs,比较公认的心境稳定剂：碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、（奥卡西平）有大量
11、的双盲对照研究证实碳酸锂、丙戊酸盐和卡马西平具有心境稳定剂的性质美国FDA批准用于双相障碍的药物有：碳酸锂、丙戊酸盐、利培酮、奥氮平、拉莫三嗪； 其他侯选心境稳定剂的疗效有待于进一步的研究证实,发展,三个经典药物: 心境稳定剂?,AgentAcute maniaBipolar depressionProphylaxis of mania / depressionDoes not worsen mania / depression or cause switch or cycling,Lithium+?+,Divalproex+?+?+,Carbamazepine+?+?+,发展,候选的心境稳定
12、剂,新型抗抽搐（抗癫痫）药物代表药物：拉莫三嗪 加巴喷丁、托吡酯非典型（第二代）抗精神病药物代表药物：利培酮（维思通）、奥氮平 奎硫平、齐拉西酮 阿立哌唑,发展,拉莫三嗪(Lamotrigine),安慰剂双盲研究（n=195）证实对双相抑郁的疗效可达51%，但对双相躁狂疗效欠佳单一或与其他心境稳定剂合用可治疗双相快速循环发作难治性抑郁的增效剂随机对照研究证实有预防各类发作的复发，抑郁躁狂2002年被APA推荐为双相抑郁的一线用药,发展,AgentAcute maniaBipolar depressionProphylaxis of mania / depressionDoes not wors
13、en mania / depression or cause switch or cycling,Lamotrigine-+?+,Gabapentin?+ ?,Topiramate?+?+,发展,新型抗癫痫药物:心境稳定剂?,Segal等(1998)双盲对照试验显示利培酮与氟哌啶醇和碳酸锂对躁狂症状具有相同的疗效Chengappa等(1998)综合9项临床研究资料，利培酮合用心境稳定剂对躁狂发作的总有效率达70%Sachs等(2002)的研究表明利培酮联合心境稳定剂治疗急性躁狂发作的疗效好于单独使用心境稳定剂，并具有良好的耐受性已批准治疗躁狂发作的适应症,发展,非典型抗精神病药利培酮(Risp
14、eridone，维思通),利培酮合并心境稳定剂,发展,非典型抗精神病药奥氮平(olanzapine, 再普乐),随机双盲对照研究结果证实，奥氮平对躁狂发作和混合发作的疗效显著优于安慰剂，与丙戊酸钠、碳酸锂的疗效相当（Tohen等; 1999, 2000, 2002）2000年美国FDA批准奥氮平治疗双相躁狂发作治疗剂量范围5mg20mg/d不良反应有体重增加、口干、嗜睡、糖脂代谢异常等缺乏维持治疗的研究，能否预防复发尚不清楚,发展,Sachs等(2002)进行了为期3周的合并治疗对照研究，发现奎硫平与锂盐或丙戊酸盐合用治疗双相躁狂发作比合用安慰剂的疗效好，单一治疗的疗效尚未确定对双相抑郁和维持
15、治疗缺乏研究证实主要不良反应有嗜睡、头晕及体位性低血压,发展,非典型抗精神病药奎硫平(quetiapine, 思瑞康),DelBello et al 2001,asignificant group difference, t=-2.2, df=28, p=0.05,VPA + placebo,发展,奎硫平合并心境稳定剂的疗效,OLZ,RIS,SER,Acute maniaBipolar depressionProphylaxis of mania / depressionDoes not worsen mania / depressionor cause switch or cycling,A
16、gent,ZIP,CLOZ,+?+?+,+?+?+,?+?+?+,+?,+?+?+,OLZ, olanzapine; RIS, risperidone; SER, Seroquel; ZIP, ziprasidone; CLOZ, clozapine,非典型抗精神病药物:心境稳定剂?,发展,发展,非典型抗精神病药物治疗双相障碍,奥氮平 - 双盲对照 利培酮 - 双盲对照 齐拉西酮 限定的双盲对照 奎硫平 - 开放和双盲对照 氯氮平 - 开放试验 阿立哌唑 双盲对照,治疗急性躁狂发作的临床试验：,迄今为止，尚无单药预防复发的双盲研究Nick等心境稳定剂与抗精神病药物合用预防双相情感障碍复发的比较
17、研究 一年内复发率分别为23%、27%和25%，三者没有差别,非典型抗精神病药物预防复发,发展,单独使用心境稳定剂(N=157） 心境稳定剂合并经典抗精神病药(N=84） 合并非典型抗精神病药（奥氮平或利培酮)(N=238）,心境稳定剂的再分类,A、B两类A类：对躁狂发作有比较肯定的急性期治疗和预防疗效，对抑郁的疗效可疑-锂盐、丙戊酸盐、FDA批准的非典型抗精神病药B类：对双相抑郁有急性期治疗和预防疗效，不会诱发躁狂和加重快速循环-拉莫三嗪,如何选择心境稳定剂,双相障碍的临床相（躁狂、抑郁、混合状态、自杀）双相障碍的病期（ 急性期、缓解期）发作类型（I型、II型、快速循环）躯体状况、年龄、经济
18、状况,选择,联合用药治疗,双相障碍通常需要联合用药来控制症状和预防再次发作 联合用药可能增加药物不良反应或药物相互作用危险性，必须评估 risk-benefit ratio特别注意：lamotrigine with valproate and carbamazepine with oral contraceptives 避免突然停药,躁狂相的治疗方案与流程,抑郁相的治疗方案与流程,AD1安非他酮缓释片或SSRI，AD2万拉法新或奈发唑酮，LTG拉莫三嗪，AAP非典型抗精神病药物,治疗中发作的治疗方案与流程,小 结 治疗双相躁狂发作：锂盐、丙戊酸盐、奥氮平、 利培酮、卡马西平 治疗双相抑郁发作：拉莫三嗪 治疗快速循环型：抗惊厥药为主 预防：锂盐、拉莫三嗪、卡马西平、丙戊酸盐、 非典型抗精神病药,谢 谢 ！,
