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1、原位新膀胱围手 术期护理, 盛 艳,前言,膀胱肿瘤（tumor of bladder）是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自于上皮组织，其中90以上为移行上皮肿瘤。,病理,1、组织类型：上皮肿瘤占95%以上，绝大多数为移行上皮肿瘤，鳞癌、腺癌各占2左右。2、分化程度可分为级：级：高分化乳头状癌，低度恶性。级：中等分化乳头状癌，中度恶性。级：低分化乳头状癌，高恶性,膀胱癌的分期 浸润深度,原位癌Tis粘膜Ta乳头状、无浸润T1固有层T2浅肌层T3深肌层或穿透膀胱壁T4前列腺或膀胱邻近组织,临床表现,1.血尿：是膀胱癌的最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性肉眼血尿，可自
2、行停止或减轻，易给患者造成好转或已愈的错觉，贻误治疗。出血的多少与肿瘤大小数目及恶性程度不成比例。2.膀胱刺激症状： 尿频、尿急、尿痛多为晚期表现，少数广泛原位癌或浸润癌早期即可出现。3.腹部肿块：浸润癌晚期多见，排尿后不消退。4.排尿障碍：三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，引起排尿困难，甚至尿潴留。5.晚期表现：广泛盆腔转移可出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可引起肾积水；下肢浮肿，贫血，体重下降，衰弱等。,膀胱癌的治疗,以手术治疗为主：1.非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的治疗 2.肌层浸润性膀胱癌(T2、T3、T4)的治疗,.非肌层浸润性膀胱癌的治疗,非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组：
3、1. 低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm等,.非肌层浸润性膀胱癌的治疗,1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT):既是诊断方法，又是治疗手段。手术目的：.切除肉眼可见全部肿瘤。.切除组织进行病理分级和分期。有报告T1期膀胱癌术后2-6周再次行TUR-BT，可以降低术后复发概率。2.经尿道激光手术：激光手术可以凝固，也可以气化，其疗效及复发率与经尿道电切相近，但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。3.光动力学治疗（PDT）利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。原位癌，控制膀胱肿瘤出血，肿瘤多次复发，不能耐受手术治疗等情况可以选用。4.术后辅助化疗：膀
4、胱灌注化疗常用阿霉素，表柔比星，丝裂霉素，吡柔比星等，对于频繁和多发的患者，建议行卡介苗（BCG）灌注治疗，但确切机制尚不清楚。,.肌层浸润性膀胱癌的治疗,一.根治性膀胱切除术 根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法 。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为30%40%，淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况决定，有条件的单位还可在术中应用淋巴结检测仪（即手持型
5、伽马探测器）测定是否有淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围。,.肌层浸润性膀胱癌的治疗,二. 保留膀胱的手术对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的手术。施行保留膀胱手术的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访。,护理问题,1焦虑或悲哀 与泌尿系肿瘤对生命的威胁、手术后排尿模式改变有关。2营养失调：低于机体需要量 与癌症慢性消耗、血尿及放疗、化疗的副作用有关。3排尿异常：排尿困难或尿潴留、膀胱刺激症状等 与肿瘤浸润及出血等有关。4潜在并发症：手术后
6、出血、感染、尿外渗、尿瘘、体液失衡,护理目标,病人情绪稳定；营养状况得到改善；体液维持平衡；维持正常排尿功能；手术并发症发生时，可及时得到防治。,护理措施,肿瘤病人的护理常规,围手术期护理常规,除此之外，膀胱肿瘤病人还应做好以下护理。,护理措施,膀胱肿瘤病人的护理工作：手术前护理 膀胱全切后回肠代膀胱术的病人，进行肠道、饮食准备；女病人术前3天开始冲洗阴道，每天12次；做好相关心理护理，教会患者有效咳嗽排痰保护伤口方法。,护理措施,手术后护理 膀胱全切回肠代膀胱，应密切观察和记录左、右输尿管支架管及回肠代膀胱引流管引流的尿液，以了解双肾及回肠代膀胱功能。输尿管支架管一般术后2周拔除；代膀胱内留
7、置的乳胶管一般术后1周拔除。同时观察和记录各引流管的引流量和性质，以判断有无内出血发生，引流管术后23天引流液减少时可拔除。应定时测定血电解质浓度和血pH值，以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒。,功能锻炼,1.保留导尿管的膀胱训练 术后两周左右在留置导尿期间，采用定时开放导尿管，开始时半小时放尿一次，以后逐渐延长(1h-1.5h-2h)，当膀胱容量150ml左右时即可拔管，在开放导尿管时瞩病人做排尿动作，主动间歇性增加腹压或用手掌按压下腹部，使尿液流出，并教会病人做收缩肛门括约肌及仰卧抬臀的动作，每日训练4-6次，每次30分钟，这些训练有利于建立排尿功能。2.拔除导尿管后初期排尿锻炼 术后三
8、周左右，导尿管拔出后，开始进行新膀胱排尿功能锻炼。指导病人有规律的收缩提肛肌和耻骨尾骶肌，在深吸气的同时收缩，每次收缩维持3s，吸气时放松，每日4-6次，每次30min内收缩10次，目的是加强提肛肌和耻骨尾骨肌的收缩力，以提高尿道与新膀胱连接部的张力；同时有规律的锻炼腹肌，呼气时收缩腹肌，维持3s，吸气时放松，以此类推，每日4-6次，每次坚持收缩10次，目的是当膀胱胀满时利用横隔和腹肌的收缩，使膀胱压力增高而引起排尿。,并发症的预防与护理,(1)出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血。需密切观察血压、脉搏、引流物性状。 (2)预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿上及时更换；保持引流管引流通畅及牢靠的固定。应用广谱抗菌类药物预防感染,出院指导,在出院前后即综合康复阶段，清晨多饮水，以增加液体进入量，新膀胱慢慢充盈后，嘱病人开始憋尿，憋尿过程中，指导病人利用提肛肌的收缩作用，以尽量增加新膀胱容量，排尿时指导病人收缩腹肌，增加腹压，因回肠新膀胱术后病人收缩腹肌时膀胱内压可高于尿道闭合压，并可借此排尿，此训练的目的是使新膀胱容积逐渐增加，尿流通畅有力，从而使排尿次数接近常人。当病人可以自控排尿时，常常面临着夜尿增多或是无法控制的问题，这时开始夜间锻炼，为保证病人夜间充分睡眠，减少排尿次数，嘱病人傍晚少饮水，夜间每隔3h唤醒病人排尿一次,结束了，快醒醒！,
