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1、,介入放射学基础,介入放射学基础（第二版）,赵振华 绍兴市人民医院放射科,第五章 外周血管介入诊疗技术,学习目标,掌握：下肢动脉硬化闭塞症的操作步骤。熟悉：主动脉瘤、主动脉夹层的介入治疗的操作步骤。了解：下肢动脉栓塞溶栓术的适应证。,第一节 下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗,定义下肢动脉硬化性闭塞症是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病, 是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现。,第五章第一节,下肢动脉解剖,下肢动脉的解剖包括以下主要动脉及分支：股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉、足底动脉 。,第五章第一节,适应证,Fontaine分期期以上，血管狭窄
2、程度70%，静息状态下跨狭窄压差10mmHg，或者患侧动脉直接注射硝酸甘油100-200ug或者罂碱10-20mg后跨狭窄压差10- 20mmHg,合并以下情况之一：1.单处狭窄或闭塞15cm，未累及腘窝以下腘动脉。2.单处或多处病变且流出道血流不连续以致无法为血管旁路术改善血流。3.严重钙化狭窄5cm。4.单处腘动脉狭窄。,第五章第一节,禁忌证,除经皮血管成形术一般禁忌症外，还包括以下情况: 1.多处狭窄或闭塞共15cm，和或严重钙化。 2.两次血管腔内治疗后需要治疗的再次狭窄或闭塞。 3.股总动脉或股浅动脉（20cm,累及腘动脉）的慢性完全闭塞病变。 4.腘动脉慢性完全闭塞病变。,第五章第
3、一节,器材准备,穿刺针、导管鞘或翻山长鞘、导丝、导管、根据病变血管的直径与长度选择不同的球囊导管与支架，球囊加压泵。,球囊加压泵,球囊导管,球囊导管扩张前,球囊导管扩张后,操作步骤,1.选择入路：原则为尽可能选择路径短的入路以便于操作和控制。2.血管通路建立后，用造影导管进行造影，明确病变部位、范围、程度。3.闭塞段开通。4.球囊扩张。5.造影复查。6.支架植入。,第五章第一节,术前CTA了解下肢动脉情况,第五章第一节,腘动脉狭窄、闭塞术前,球囊扩张术后，腘动脉开通,第五章第一节,左股动脉闭塞,球囊导管扩张,植入股动脉支架,第五章第一节,股动脉支架植入术,髂动脉支架植入术,术前CTA,术前DS
4、A,左髂动脉支架植入术后,并发症及处理,1.扩张血管破裂: 破裂明显时可植入覆膜支架或行外科修补。2.动脉穿孔: 如未开通闭塞血管，推出导丝后穿孔多会自行闭合，局部压迫即可，如已开通闭塞血管，需造影了解穿孔情况，如对比剂外溢明显，需行覆膜支架植入或外科修补。3.远端动脉分支栓塞: 可行溶栓治疗。4.支架断裂、移位: 必要时需行外科手术取出。,第五章第一节,第二节 下肢动脉栓塞溶栓术,定义经动脉内插管至局部血栓部位灌注溶栓药物，使血管内已形成的血栓溶解，恢复血管的通畅性，从而达到治疗血栓栓塞性疾病的目的 。,第五章第二节,适应证,1.凡是急性血栓闭塞(时间少于l0天)并且能耐受介入手术治疗的患者
5、。2.肢体动脉等大血管急性血栓形成。3.栓子脱落性栓塞造成继发血栓形成者，在行PTA及支架置放术后继续溶栓治疗。,第五章第二节,禁忌证,1.各种活动性出血，如消化道出血、外伤性出血、急性脑血管意外，尤其是脑溢血、妊娠或产后10天内和女性月经期、急性内脏出血。2.凝血功能障碍者。,第二章第八节,术前准备,1.常规检查：血小板计数、出凝血时间及凝血酶原时间等相关检查。2.器材准备：除一般的血管造影准备外，需备专用的溶栓导管。该导管为直头多侧孔导管，可使药液呈喷射状从侧孔喷出，较均匀地注入血栓中 3.溶栓药物：主要为链激酶、尿激酶和组织纤溶酶原活化剂。,第五章第二节,溶栓导管示意图,第五章第二节,操
6、作方法,1.血管造影，导丝通过狭窄段，引入溶栓导管。2.溶栓药物灌注： 小剂量慢速滴注法。大剂量快速滴注法。3.溶栓治疗过程中的监测：包括造影监测和凝血功能监测。 4.溶栓治疗的终止。,第五章第二节,右股动脉血栓导管溶栓,导丝通过右股动脉血栓闭塞段,溶栓导管溶栓后右股动脉开通,术后处理,严密监测局部血流状况并监测凝血功能指标，可行多普勒超声观察血流情况。继续给予肝素抗凝治疗2448小时。服用潘生丁和阿司匹林26月。,第五章第二节,并发症,主要为出血，其发生率为1738。多发生于穿刺部位、消化系统和中枢神经系统。应术中严密监测凝血指标，掌握溶栓剂量。一旦发生出血时，可给予10的氨基己酸2050m
7、g，并可酌情补充纤维蛋白原或新鲜血浆。,第五章第二节,疗效评估,影响溶栓效率的因素除给药方法和剂量外，还与血栓存在的时间和其主要成分有关。其临床疗效还与栓塞的部位，侧支循环的情况有密切关系。一般来说，闭塞的血管早期再通者，临床疗效较好。对于有血管狭窄的患者，约30溶栓后可发生再闭塞。因此目前多提倡溶栓治疗联合PTA或血管支架治疗，以取得更好的疗效。,第五章第二节,第三节 主动脉夹层支架植入术,定义：主动脉夹层是血流通过主动脉内膜的裂口进入中膜，冲开一个纵行的腔隙。主动脉夹层的治疗包括内科药物治疗、外科手术治疗及介入治疗。介入治疗即血管腔内覆膜支架植入术，也称血管腔内隔绝术，其原理是通过植入覆膜
8、支架封闭内膜撕裂口，阻断真假腔之间血流的交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩张真腔。,第五章第三节,二、夹层的分期和分型,DeBakey分型（根据原发内破口起源与夹层累及范围分类）：型内破口位于升主动脉，而夹层范围广泛；型内破口位于升主动脉，夹层范围局限于升主动脉；型内破口位于降部上段（锁骨下动脉远端），夹层范围局限者为a，广泛者为b。Stanford分型：凡是累及升主动脉的夹层均为A型，其余为B型。,第五章第三节,适应证,1.Stanford A 型中的逆行性夹层，破口位于降主动脉。2.Stanford B型夹层合并重要脏器缺血，主动脉破裂或迫近破裂，顽固性高血压，药物不能缓解的持续疼痛等。
9、3.急性发作期胸主动脉最大直径4cm或者慢性期胸主动脉最大直径5cm，内膜破裂口距左锁骨下动脉开口1.5 cm以上。,第五章第三节,相对禁忌证,1.原发破口或初始病变距离左锁骨下动脉1cm。2.髂-股动脉严重狭窄或扭曲不适合于导载系统的进入。3.并发心包填塞、升主动脉和主动脉弓分支血管累及、严重的主动脉瓣返流（级）。4.锚定区严重粥样硬化病变或者锚定区直径38mm。5.主动脉弓与降主动脉的夹层成锐角。,第五章第三节,术前准备,1.常规检查: 血小板计数、出凝血时间及凝血酶原时间等血管成形术前常规检查。2.器材准备: 除一般的血管造影器材准备外，还需准备猪尾标尺导管、超硬交换导丝、覆膜支架等介入
10、器材，股动脉切开器械包。,第五章第三节,操作方法,1.主动脉造影 2.解剖暴露股动脉 3.支架植入 4.再次造影,第五章第三节,术前CTA了解主动脉夹层情况,标尺导管造影定位,覆膜支架释放后复查,并发症及处理,1.内漏：小的内漏大部分可自行闭合，但必须密切随访。2.脑并发症：左颈总动脉、椎动脉被封闭，斑块脱落致脑血管栓塞，控制性降压时间过长等。3.截瘫：控制腔内支架长度、注意支架置放部位、缩短手术时间等措施有助于减少腔内隔绝术后截瘫的发生。4.血管入路损伤：可采用造影确定血管入路条件，透视下进入，操作轻柔。5.夹层破裂。,第五章第三节,第四节 腹主动脉瘤腔内隔绝术,定义真性主动脉瘤是由各种原因
11、引起主动脉壁的局部薄弱而形成的永久性异常扩张或膨出，是动脉壁损伤、破坏或变性的结果。可由动脉粥样硬化、血管中层囊性坏死、梅毒感染、细菌感染、风湿性主动脉炎等引起，其中最常见病因为动脉粥样硬化。,第五章第四节,适应证,肾动脉开口以下的腹主动脉瘤考虑行支架植入术。直管状支架适合于未累及腹主动脉分叉的腹主动脉瘤，分叉状支架适合于腹主动脉分叉和髂总动脉受累的腹主动脉瘤。,第五章第四节,禁忌证,1.急性腹主动脉瘤破裂者。2.肠系膜上动脉严重狭窄或小肠为肠系膜下动脉优势供血者。3.存在粗大的开口于瘤壁的副肾动脉，其供应1/3以上的肾脏血流。4.瘤内有附壁血栓,瘤近端颈部严重迂曲（60），髂总动脉严重迂曲（
12、90），动脉瘤累及双侧髂外动脉。,第五章第四节,术前准备,1.常规检查： 血小板计数、出凝血时间及凝血酶原时间等血管成形术前常规检查。2.器材准备： 除一般的血管造影器材准备外，还需准备猪尾标尺导管、超硬交换导丝、覆膜支架等介入器材，股动脉切开器械包。,第五章第四节,操作方法,1.术前利用CT(CTA)、MRI(MRA)充分了解动脉瘤的大小、部位、范围及与毗邻血管的关系，以此初步确定内支架及移植物大小、长短、类型等。2.根据上述资料，制定匹配的内支架-移植物3.外科暴露一侧股动脉，作腹主动脉造影，进一步核实动脉瘤大小、部位、范围及与毗邻血管的关系等；栓塞参与所有动脉瘤血液循环的血管，然后将内支架-移植物植入正确的部位。4.再造影观察效果。,第五章第四节,覆膜支架释放前,覆膜支架释放后,左髂动脉支架释放后,术后DSA复查,术后CTA复查,术后处理,术后常规应用抗血小板、抗凝血药物，防止血栓形成。,第五章第四节,并发症及处理,1.支架-移植物植入综合征，不必特别处理。2.内支架-移植物移位:多需手术治疗。3.内漏:未栓塞的侧支动脉参与动脉瘤腔内的血液循环是引起目前内漏的最主要原因，关键是栓塞参与动脉瘤腔内血液循环的侧支动脉。,第五章第四节,小结,下肢动脉硬化闭塞症、主动脉夹层、腹主动脉瘤的治疗都可以考虑“放支架”。下肢动脉血栓形成可以用溶栓术治疗。,谢 谢,
