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1、第三章 外科休克病人的护理 制作:高风云,学习目标,1、熟悉外科休克的定义和病理。 2、掌握失血性休克的护理诊断、护理评估和护理措施。 3、熟悉感染性休克的护理诊断、护理评估和护理措施。,概 述,定义 休克(shock)是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程 。,机体维持有效血液灌流的三大因素,充足的血容量,有效的心排出量,适宜的周围血管张力,充足的血容量,病因与分类,低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（创伤性、失血性、失液性休克）。 感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。
2、心源性休克 神经源性休克 过敏性休克,病理生理,各种休克共同的病理生理基础 有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害 组织血液灌注不足,正常血流图,微循环变化,微循环收缩期 微循环扩张期 微循环衰竭期,微循环收缩期,休克早期,机制:有效循环血量锐减交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺释放微动脉、微静脉、毛细血管前括约肌收缩灌入毛细血管网的血量减少,休克早期,有效循环血量锐减肾素血管紧张素醛固酮系统兴奋血管紧张素增加毛细血管收缩 儿茶酚胺释放血栓素(收缩血管、促血小板聚积)的量大于前列环素(扩血管、抑制血小板聚积)毛细血管收缩,休克早期,特点:毛细血管持续收缩，动静脉短路开放。外周阻
3、力增加。微循环处于缺血状态，灌注减少,休克早期,表现:去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强 烦躁不安； 交感兴奋 泌汗增加； 皮肤血管收缩 皮肤苍白； 肾血管收缩 少尿； 血管收缩 血压不下降，脉压缩小。,微循环扩张期,微循环扩张期,交感神经兴奋儿茶酚胺增多,休克期,机制:微循环处于缺血状态无氧酵解加强乳酸生成增多，酸中毒微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉仍对儿茶酚胺产生收缩作用灌多于流毛细血管静水压升高，加之组织胺使血管通透性增加血浆外渗，加重瘀血缺氧状态。,休克期,特点:微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降低。血管通透性增加，血液浓缩。微循环灌大于流
4、。,休克期-临床表现:,脑缺血表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血紫绀、湿冷；肾缺血加重尿量进一步减少。,微循环衰竭期,微循环衰竭期,休克晚期,DIC的机制 血流缓慢，血液浓缩，红细胞、血小板聚积成团。 缺氧、酸中毒破坏内皮暴露胶原，启动内源性凝血系统。 大量组织因子入血，启动外源性凝血系统促凝血物质释放。血液凝固性增加。 前列腺素变化:前列环素降低，血栓素A2增加。 肝功能受损。,休克晚期,DIC引起内脏器官继发性损害： 继发纤维蛋白溶解系统激活，出现严重的出血倾向。 溶酶体的破裂，使器官组织坏死。血管内溶血，加重缺血。,休克晚期,特点:微循环麻痹、扩张，对血管活性物质失去
5、反应，血液更浓缩，血液流变学的改变加重且可能出现DIC。,休克晚期,休克晚期临床表现: 昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现。,一、微循环变化,收缩期：心跳加快，心排出量扩张期：大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩 心排出量 ，心脑灌注不足，休克加重。,一、微循环变化,衰竭期：血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。 细胞缺氧缺能量细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。,二、内脏器官继发性损害,肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。 肾：肾血流量水钠潴留、尿量 急性肾衰心：冠状A
6、血流缺血缺氧心肌受损心衰脑：脑灌注压、血流量脑缺氧脑水肿、颅高压肝：合成、代谢功能受破坏肝昏迷,第一节 失血性休克 （hemorrhagic shock),一、护理评估 （一）健康史 1、外伤失血 2、胃肠道出血 3、产科出血 4、动脉瘤或肿瘤破裂出血,（二）身心状况,（二）身心状况,（二）身心状况,（二）身心状况,（三）诊断检查,动脉血气分析 血乳酸测定 DIC监测 CVP（6-12cmH2O）,护理诊断,体液不足：与大量失血、失液有关。 心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足有关。,护理诊断,气体交换受损：与心输出量减少、组
7、织缺氧、呼吸型态改变有关。 有感染的危险：与免疫力降低有关。 体温过高：与细菌感染有关。 有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。,处理原则：,尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能,处理原则,1、一般紧急措施：,立即控制创伤所致的大出血,急救：动脉指压法、止血带止血法,静脉压迫伤口、抬高受伤部位,保持呼吸道通畅 采取休克体位头及躯干抬高20-30， 下肢抬高15-20。,其他：注意保暖，尽量减少搬动。,2、补充血容量 抗休克最基本的措施 3、积极处理原发病 抗休克最根本的措施 4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒 5、应用血管活性药物： 血管收缩剂 去甲肾
8、、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰,处理原则,处理原则,6、改善微循环 DIC早期：立即用肝素 DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7、皮质激素和其他药物的应用,护理措施,一、补充血容量 1、 专人护理 2 、迅速建立静脉通路：关键性措施 3 、合理补液 先晶后胶、先快后慢。 补液速度：BP和CVP与补液关系 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌,中心静脉压与补液的关系,4 、记录24h出入量以供参考 5 、观察病情变化，随时调整输液量及速度,护理措施,二 改善组织灌注：,休克体位,方法：头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20。,作用：防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，
9、并可增加回心血量 ，改善脑血流。,抗休克裤的应用,二 改善组织灌注,血管活性药物的应用 监测BP变化，及时调整输液速度。 使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。 BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。 血容量补足前提下方可使用扩血管药物。,三、保持呼吸道通畅,间歇给氧鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动 予翻身叩背、雾化等协助排痰必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机 避免误吸、窒息,四、 调 节 体 温,密观体温变化保暖：忌加温库存血的复温 降温,五、 预防意外伤害六、预 防 感 染：,严格无菌操作 遵医嘱全身应用有效抗生素 协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 做好皮肤护理
10、，预防压疮 作好一切管道护理，防止逆行感染,七、术后护理,1、观察生命体征、引流情况、记录尿量 2、预防切口感染 3、减轻疼痛,第二节 感染性休克 ( Septic shock ),根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力，对感染性休克进行分类，分为： 1、冷休克：低动力型（低排高阻型） 2、暖休克：高动力型（高排低阻型）,护理评估,（一）健康史 感染性休克的诱发因素： 1、老年或婴幼儿 2、使用免疫抑制剂 3、免疫系统的慢性疾病 4、泌尿道或胃肠道手术 5、严重的创伤及大面积烧伤,护 理 诊 断,体液不足：与微血管扩张，血液淤滞有关 心输出量减少：与体液不足、心功能不全有关。 组织灌注量改变：
11、与心、肺、肾血液供应减少有关。 气体交换受损：与呼吸型态改变有关。 体温过高：与细菌感染有关。,护理措施,1、补充血容量 2、控制感染 3、纠正酸中毒 4、血管活性药物的应用 5、皮质类固醇的应用,练习题,1、以下哪一项不是休克早期的临床表现 A、精神兴奋 B、面色苍白 C、尿量减少 D、血压下降 E、脉压减小,2、关于休克护理，下列哪项不妥 A、平卧位 B、常规吸氧 C、给热水袋进行保温 D、观察每小时尿量 E、定时测血压、脉搏,3、观察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标 A、尿量 B、血压 C、脉搏 D、神志 E、肢端温度,4、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是 A
12、、纠正酸中毒 B、心功能正常 C、补足血容量 D、先用血管收缩剂 E、与皮质激素同用,5、抗休克首要而基本的措施是 A、补充血容量 B、改善心功能 C、纠正酸中毒 D、改善周围血管张力 E、防治急性肾衰,6各种类型休克基本病理变化是 A血压下降 B中心静脉压下降 C脉压减小 D尿量减少 E有效循环血量锐减7以迅速扩充血容量为目的时，下列液体中应选用 A中分子右旋糖酐 B低分子右旋糖酐 C5葡萄糖等渗盐水D10葡萄糖液 E5碳酸氢钠,8治疗休克最基本的措施是A应用血管活性药物 B扩充血容量 C应用抗生素 D应用强心药 E纠正酸中毒9关于休克护理，下列哪项不妥A平卧位 B常规吸氧 C给热水袋，保暖
13、 D观察每小时尿量 E每15分测血压、脉搏1次,10休克扩容时以下哪种情况提示血容量不足，可加快输液ACVP1.47kpa，血压降低 DCVP1.47kpa血压正常 ECVP正常，血压降低,11休克病人快速输液时，应警惕 A局部胀痛 B 液体渗出血管外 C血液过度稀释 D 肺水肿及心力衰竭 E血压升高12抗休克最基本的治疗措施是 A应用血管活性药物 B扩充血容量 C纠正酸中毒 D应用抗生素 E增强心功能,13男性，42岁，因“急性化脓性梗阻性胆管炎”急诊人院，寒战，体温骤升至41，脉搏112次分，血压8565mmHg，其休克类型为 A.感染性休克 B.低血容量性休克 C.心源性休克 D.神经性
14、休克 E.过敏性休克,14男性，30岁，双下肢及胸腹部烧伤6小时，血压7050mmHg，中心静脉压3cmH2O，尿量15ml/L，表明该病人存在 A.血容量严重不足 B.心功能不全 C.血容量过多 D.毛细血管过度收缩 E.肾功能不全,15休克病人男性，20岁，血容量已补足，血压及中心静脉压均在正常范围，但2日来每小时尿量均不足17ml，尿比重1.010，提示： A血容量仍不足 B心功能不全 C肾功能衰竭 D肾上腺皮质功能不全 E抗利尿激素分泌过多,16王某，40岁，感染性休克，监测CVP1.76Kpa（18cmH2O），BP8060mmHg，尿量20ml/小时，应如何处理： A.按原速输液，加利尿剂 B.减慢输液 C.加速输液 D.减慢输液，给强心剂 E.维持原状,女性成人，因脾破裂致失血性休克，急诊行脾切除术。术后送回病房时见面色苍白，R 26次/分钟，P 120次/分钟，BP 12/10 kpa (90/75mmHg)。 对此情况，请你提出目前主要护理诊断和相应的护理措施。,作 业,
