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1、心脏三位片的X线解剖与疾病诊断,一、心脏三位片的投照方法,从心脏的胸部后前位片、右前斜位片及左前斜位片三个方位来观察心脏、大血管的大小与形态、肺血改变，部分病人必要时加照左侧位片。,一、心脏三位片的投照方法,1、后前位：即胸部正位片，病人面向暗盒，射线从背部进入体内，焦片距为1.82m，以免心脏被放大失真，管球对准胸6椎体。2、右前斜位：病人以后前位开始，右侧身体紧贴暗盒保持不动，左侧向后旋转4555度，射线从左侧进入体内。投照时患者需口服硫酸钡造影剂。,一、心脏三位片的投照方法,3、左前斜位：病以后前位开始，左侧身体紧贴暗盒保持不动，右侧向后旋转5565度，射线从右侧进入体内。4、左侧位：病
2、人双手抱头，左侧身体紧贴暗盒，射线从右侧进入体内。,二、心脏三位片的X线解剖,（一）后前位片1、心左缘：由上至下分为三个弓段主动脉结（主动脉段），肺动脉段稍凹或平直，左心室段；2、心右缘：由上至下分为两个段上腔静脉（年龄较大者为扩张的升主动脉），右心房。,二、心脏三位片的X线解剖,二、心脏三位片的X线解剖,（二）右前斜位片分为心前缘及心后缘1、心前缘：由上至下分为两个段上段：升主动脉、肺动脉段、右心室前壁、左心室下端（旋转角度大于45度时则下端全部为右心室）。胸骨后方、心脏前缘之间的间隙称为心前间隙或胸骨后区。,二、心脏三位片的X线解剖,（二）右前斜位片分为心前缘及心后缘2、心后缘：分为上下两
3、段上段：左心房下段：右心房心后缘大部分为左心房占据，心后缘下段只有一小部分为右心房。心后缘与脊柱之间的间隙称为心后间隙或心后区。食管及下腔静脉或肝静脉在此间隙通过。,二、心脏三位片的X线解剖,右前斜位片观察左心房、肺动脉主干和右心室。,二、心脏三位片的X线解剖,（三）左前斜位片心脏分为心前及心后缘1、心前缘：分为上下两段上段：右心房下段：右心室，投照角度为60度时，心前缘主要由右心室构成，当角度为45度时，心前缘主要由右心房构成。右心房以上为升主动脉，且相交成钝角。胸骨后、心前缘之间的间隙称为心前间隙或胸骨后间隙。,二、心脏三位片的X线解剖,（三）左前斜位片心脏分为心前及心后缘2、心后缘：分为
4、上下两段上段：左心房下段：左心室心脏后下方的间隙称为心后间隙，此间隙内可有下腔静脉通过。在此斜位，还可显示胸主动脉和主动脉窗，通过此窗可见气管分叉、主支气管和肺动脉。,二、心脏三位片的X线解剖,左前斜位片主要观察左心室、右心房、右心室和主动脉弓。,二、心脏三位片的X线解剖,（四）左侧位片心脏分为心前及心后缘1、心前缘上段：右心室漏斗部与肺动脉主干构成；下段：右心室前壁。心前缘与前胸壁之间的三角形透亮区，称为胸骨后区。2、心后缘：中上段：左心房下段：左心室，并与膈肌成锐角，下腔静脉在此角内显影。此三角形间隙为心后食管前间隙。但左侧位片通常投照的较少，一般不用。,二、心脏三位片的X线解剖,右前斜位
5、片1、心前间隙呈尖端向下的三角形；2、心影长轴方向:倾斜；3、心影形态呈类三角形，其底即心脏前缘；4、胃泡位于脊柱前方；5、主动脉弓各部显示不清。,左前斜位片1、心前间隙呈上、下宽度近似的长方形；2、心影长轴方向：近似垂直；3、心影形态：呈茄形，前及后缘均略呈隆凸；4、胃泡位于脊柱后方；5、可观察主动脉弓的全貌。,二、心脏三位片的X线解剖,主动脉结,肺动脉段,左心室段,上腔静脉,右心房,二、心脏三位片的X线解剖,左心房,右心室,肺动脉段,右前斜位片,二、心脏三位片的X线解剖,左心房,左心室,右心房,右心室,三、各房室增大的X线表现,(一）左心室增大1、后前位片：左心室向左侧增大，心尖向左下延长
6、，部分病人可见于胃泡内。2、左前斜位片：心后缘下段向后增大，心后间隙缩小或消失，严重者心影与脊柱重叠。常见的疾病有：高血压、主动脉缩窄，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，动脉粥样硬化等。,三、各房室增大的X线表现,（二）左心房增大1、后前位片：向左增大，心左缘于肺动脉段及左心室段之间出现一左心耳段，共4个弓段；向上增大，左侧主支气管受压上抬，气管分叉角度增大；向右增大，增大程度较轻时，高千伏摄影心影内出现双房影，增大程度较重时，心右缘右心房旁会出现双边征象。,三、各房室增大的X线表现,（二）左心房增大2、右前斜位食道呑钡片：食道受压向后移位。根据食道受压情况共分为三度。轻度：食道前壁受压移位；
7、中度：食道前后壁均有受压移位改变；重度：食道受压向后移位并与脊柱重叠。常见疾病：风心病二尖瓣狭窄或关闭不全，各种原因引起的左心室衰竭，动脉导管未闭等。,三、各房室增大的X线表现,（三）右心室增大1、后前位片：向左增大，左心室受压向左后方移位，心尖上翘；向右增大，右心房推移向右侧移位，心横径增大；肺动脉段突出。2、右前斜位片：心前间隙缩小甚至消失，肺动脉段突出。3、左前斜位片：心前间隙缩小甚至消失。常见疾病：风心病二尖瓣狭窄、慢性肺部疾病伴肺气肿，动脉导管未闭，高原性心脏病等。,三、各房室增大的X线表现,（四）右心房增大1、后前位：向右侧增大，心右缘下段向右侧突出，并向上超过心右缘上下段的1/2
8、，称为房高征。2、右前斜位片：心后间隙缩小或消失。3、左前斜位片：心前间隙缩小甚至消失。常见疾病：房间隔缺损，三尖瓣下移，三尖瓣关闭关闭不全，右心室衰竭等。,四、正常心脏的X线形态,根据心脏纵径与胸廓横径的成角分为三型：1、斜位心：等于45度；2、横位心：小于45度；3、垂位心：大于45度。正常成人心胸比例不大于0.5，最多不大于0.52，婴幼儿不大于0.55。一般大于0.5应视为异常。心胸比例测量方法见左图。,五、异常心影的x线分型,根据形态将异常心影分为三型：1、二尖瓣型：心影外观呈“梨”形，主动脉结缩小，心腰平直或突出，左心室段略扩大。此型多见于左向右分流的先心病（不包括法乐氏四联征），
9、高原性心脏病，风心病二尖瓣狭窄或关闭不全。2、主动脉型：心影外观呈“靴”形，主动脉结突出，心腰凹陷，左心室扩大。此型多见于高血压性心脏病，动脉粥样硬化等。,五、异常心影的x线分型,3、普大型：心影呈对称性或不对称性地向双侧扩大，各弓段无明确的分界，心胸比例大于0.5。多见于心衰、心肌病及心包积液等。此外，还有主动脉二尖瓣型、主动脉普大型等移行型等。以上分型并不能代表任何一种疾病的临床诊断或影像，仅仅只是为了描述诊断报告的方便而使用。,六、心脏三位片观察的内容,1、肺纹理：肺部纹理主要由肺动脉及其分支构成，肺部的纹理多少往往可以反映心脏的部分病变。如肺瘀血，则提示有左心衰或左心病变。2、右上纵隔
10、是否增宽，右上纵隔由升主动脉及上腔静脉组成。3、肋膈角情况，肋膈角有无变钝。4、肺部有无Keleys B线，肺门有无增大。5、心影形态、心胸比例、各房室增大情况。,七、常见心脏病的X线表现,（一）动脉导管未闭1、发病机理：由于动脉导管未闭，肺部血流及回心血流增加，导致左心室及左心房增大，肺部小动脉功能性及品质性损害，引起肺动脉压力增高。2、X线表现：肺血增多、肺动脉段突出，心影轻到中度增大，呈二尖瓣型，左心室增大，心尖向左下延长，于动脉导管附着处的主动脉呈漏斗状扩张，称为漏斗征。右心室增大。,七、常见心脏病的X线表现,病例一：双肺血增多，肺纹理增多、增粗，肺门增大、增浓，心影扩大，左心室及右心
11、室增大，心尖上翘。,动脉导管未闭,七、常见心脏病的X线表现,右前斜位片,心前缘下段右心室增大，心前间隙明显缩小。,七、常见心脏病的X线表现,左前斜位片,心前缘下段右心室增大，向前方突出，心后缘下段向后增大，心后间隙缩小，提示左心室增大。,七、常见心脏病的X线表现,后前位片,病例二：动脉导管未闭,片示：肺血无明显增多，心影不大，心影形态似呈斜位，左心缘饱满，心尖略上翘。,七、常见心脏病的X线表现,右前斜位片,心前缘下段右心室增大，心前间隙缩小，并与胸前壁相贴，食道吞钡示食道无受压改变。心后间隙正常。,七、常见心脏病的X线表现,左前斜位片,左心室增大并与脊柱重叠。心后间隙缩小。,七、常见心脏病的X
12、线表现,病例三：动脉导管未闭。肺血增多，主动脉结增宽，左心房、室增大。,七、常见心脏病的X线表现,后前位片室间隔缺损,心影增大，呈二尖瓣型，肺动脉段明显突出，主动脉结较小，两心缘下段均向两侧扩大，左侧心尖向左下延长。,七、常见心脏病的X线表现,右前斜位片室间隔缺损,心前缘下段右心室增大，心前间隙缩小甚至消失，上段肺动脉段突出明显，心后间隙消失。,七、常见心脏病的X线表现,左前斜位片,心前间隙缩小，右心室增大。心后间隙消失，示左心室增大明显。,七、常见心脏病的X线表现,室间隔缺损,上图为正位胸片，下图为造影片。,七、常见心脏病的X线表现,房间隔缺损:男性，8岁。上图心脏正位片，肺血增多，主动脉结
13、小，肺动脉段突出，右心房、室增大。,七、常见心脏病的X线表现,法乐氏四联征：肺动脉狭窄、主动脉畸跨、室间隔缺损、右心室肥厚四种畸形。片示：肺血减少，心影呈“木靴”形，心尖较高。,七、常见心脏病的X线表现肺动脉狭窄,一、病理和主要临床表现1.先天性肺动脉狭窄，以瓣膜狭窄最为多见，约占7080%。2.病理与血液动力学改变：主肺动脉干由于血液通过狭窄瓣口的冲击，造成涡流形成狭窄后的扩张，且多累及左肺动脉。右心室排血受阻，右心室壁肥厚、右心腔扩大，重者合并三尖瓣关闭不全、房缺等。3.活动后心悸、气促、易疲劳。胸骨左缘第二、三肋间可闻及收缩期喷射状杂音。,七、常见心脏病的X线表现肺动脉狭窄,二、影像学表
14、现1.X线平片：心脏呈二尖瓣型，肺血减少，肺动脉段直立样凸出为典型征象。（1）轻中度肺动脉瓣狭窄：肺血减少，也可正常或偏多。肺血管纹理纤细，稀疏与肺动脉段直立状凸出形成明显对比，多反映较重的狭窄。当狭窄后扩张累及左肺动脉时，显示左侧肺门扩大，右肺门动脉相对细小。心脏大多正常或轻度增大，心尖部圆隆，并向上翘，右心房室增大。,七、常见心脏病的X线表现肺动脉狭窄,二、影像学表现（2）肺动脉瓣下狭窄：当狭窄部位靠近肺动脉瓣者可引起主肺动脉干的狭窄后扩张，其X线平片表现与瓣膜狭窄无异，很难鉴别。,七、常见心脏病的X线表现肺动脉狭窄,男，3岁。自幼发现心杂音，无症状，左二、三肋间可闻及收缩期杂音。A：双肺
15、血减少，肺动脉段直立状凸出，两肺门动脉影不对称，右肺门动脉相对细小，心脏不大。B：右室造影（侧位）：肺动脉瓣开放受限，呈圆顶状凸向动脉干内，见“喷射征”，瓣叶增厚，肺动脉明显扩张。,七、常见心脏病的X线表现肺静脉畸形引流,肺静脉畸形引流分为完全型及部分型一、完全型肺静脉畸形引流1.病理和主要临床表现两肺的全部肺静脉通过心脏的后方汇合成一静脉总干或23条主干，引入右心房腔静脉系统。按部位分为心上型：右、左上腔静脉或无名静脉等；心脏型：引流至右房或冠状静脉窦等；心下型：引流至下腔静脉、门静脉或肝静脉等；混合型：引流至多个部位。以上四型中以心上型最为常见。大量的右向左分流仅借助于未闭的房缺来维持体循
16、环血量。左房发育较小，左室血液量不足，使体循环血量少而肺循环血量明显增多。这也取决于房缺的大小和其他畸形。少数病例肺静脉总干狭窄或阻塞，引起肺静脉高压。,七、常见心脏病的X线表现肺静脉畸形引流,在婴幼儿期出现轻度或轻中度的紫绀和杵状指趾，反复发生心力衰竭，生长发育受限。胸骨左缘第二、三肋间可闻及较轻的收缩期杂音。,七、常见心脏病的X线表现肺静脉畸形引流,2.影像学所见和诊断（1）X线平片：根据引流部位，有无肺静脉总干狭窄或阻塞而有所不同。无肺静脉总干狭窄或阻塞者，共同的X线表现与中大量的房水平左向右分流相似。心上型完全型肺静脉畸形引流至左、右上腔静脉或/和无名静脉，显著扩张的两侧上腔静脉或/和
17、无名静脉致使两上纵隔影增宽，向外膨隆，与其向下方的心影相连，状如“8”字或“雪人”是其具有特征的X线征象。肺血明显增多，肺动脉段突出，心脏增大以右心房室增大为主。主动脉结偏小。心脏型完全型肺静脉畸形引流与中大量分流的房缺相似，在X线平片上不易鉴别。,七、常见心脏病的X线表现肺静脉畸形引流,2.影像学所见和诊断（2）心血管造影：选择性主肺动脉、共同静脉干或/和右室造影，采用正侧位投照是明确诊断并显示该畸形的病理解剖细节的最好方法。,七、常见心脏病的X线表现肺静脉畸形引流,男，4岁。1岁时查体发现心杂音，活动后紫绀，左三四肋间可闻及收缩期杂音。A：x片：两上纵隔影增宽，以左侧为著，见“8”字征。肺
18、血增多，右房室增大。B：主肺动脉造影（正位）双肺静脉显影后见双上腔静脉显影且明显扩张，左房相对较小。,七、常见心脏病的X线表现,后前位片心包积液，治疗前,心影呈烧瓶样外观，心影向两侧增大，以左侧为主。,七、常见心脏病的X线表现,后前位心包积液，治疗后,心影较前片有有明显缩小。,七、常见心脏病的X线表现,扩张性心肌病,左图胸正位片及左前斜位片，心脏重度增大，以左心更明显。肺淤血。,七、常见心脏病的X线表现,扩张性心肌病，与前为同一病例,40天后复查，心影未缩小，左心扩大、无力状。,七、常见心脏病的X线表现,肥厚性心肌病,女性，9岁，咳，心口痛1月余。胸正位片：心横径稍宽，左室肥大，弓形圆圆隆，主
19、动脉正常。,七、常见心脏病的X线表现,急性心肌炎女性，6个月，发热1周余，近2日双下肢水肿。上图示：心横径增宽，左室增大，心尖下移伴肺淤血，右上纵隔宽。下图示：1个月后复查，心影缩小，心尖下垂征象消失，肺淤血减轻，右上纵隔变窄。,七、常见心脏病的X线表现,风心病伴全心肌炎、心衰男性，10岁，咳3个月，关节痛10天。上图：心脏呈普大型，心腰部饱满，心弓界不清晰，肺淤血。下图：2个月后，心脏缩小，肺淤血减轻。,七、常见心脏病的X线表现,风心病二尖瓣狭窄伴关闭不全正位胸片：肺部淤血，心影呈二尖瓣型，左心耳部突出明显，左室增大。,七、常见心脏病的X线表现,左图为左前斜位片，心后缘增大明显，并与脊柱重叠
20、，提示左心室及左心房增大，心后间隙消失。右图为9天后复查，左心耳部呈瘤样扩张。,七、常见心脏病的X线表现,风心病二尖瓣狭窄伴关闭不全肺部淤血，心影呈二尖瓣型，肺动脉段及左心耳部突出，左室增大。,八、总结,一、优点：1. X线片能清晰显示心脏大血管的轮廓、形态、大小、位置，以及有无异常改变及程度；2. 根据心脏的大小及形态推断各心腔的大小及相互关系，确定心脏病变的性质；3. 结合两肺纹理观察心脏功能及血液循环的情况。4.必要时利用透视观察心脏大血管的搏动，了解心脏功能及心包情况。,八、总结,二、观察心脏X线片后应客观分析x线征象，并密切结合临床症状、体征和其他检查资料，综合分析，才能进行较为准确的诊断，充分发挥X线检查的作用。,八、总结,三、X线诊断的限度1. X线检查在心脏大血管疾病的诊断中也有一定的限度，如对未能导致心脏、血管大小、形态有所改变的心脏血管疾病的诊断均无帮助，如早期辨膜或心肌疾患、传导系统的功能紊乱等。2. 投照时位置不够准确，角度过大或过小，均会造成诊断的失误。条件过高或过低，无会对肺血的多少造成影响。,
