机械通气参数的设置和调整ppt课件.ppt

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1、机械通气参数的设置和调整,具备机械通气适应证的病人，为达到通气治疗的目的，要不失时机地应用通气机。 通气治疗的实施，应根据当时当地的条件、医护人员的经验，最主要的是要根据病人的病理生理基础和临床具体情况，正确选择和调整通气机参数和通气模式。,机械通气适应证,呼吸频率35-40次/分或低于6-8次/分，呼吸不规则。潮气量60mmHg，PaCO2升高15-20mmHg，pH7.20-7.25。出现意识障碍、昏迷。无力咳痰、窒息。急性左心衰，低氧经一般治疗无效。诊断为ARDS。,需要注意的几个问题,参数的设定应以病人的病理生理基础和临床具体情况为基础。通气机参数和通气模式的选择应该以明确治疗终点(t

2、herapeutic end points)作为指导。 反对千篇一律地应用统一的通气机参数和模式。,通气机常规参数的设置,开始通气时,机械通气后,应依据病人身材(身高、体重)、疾病和病情，通气需要而定。,依据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果及临床病情的变化而定。,现代通气机有以下参数可供选择：,1潮气量(VT) 7吸氧浓度(FiO2) 2频率(f) 8. 呼气末正压(PEEP) 3吸气流速(VI) 9通气模式 4吸气时间(TI)或吸呼时比 10湿化器温度 5触发敏感度 11报警范围 6. 吸气上升时间,体 重,通 气 模 式,具 体 参 数,报 警,湿 化 温 度,后备通气,通 气 模 式,通

3、 气 模 式,通气机输送气体的各种方式选择称为通气模式。 常用通气模式：控制通气(CMV)、辅助控制通气(A-CV)、间歇指令通气(IMV)、连续气道正压（CPAP）、同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)。,新的通气模式：指令每分钟通气(MMV)、分侧肺通气（ILV）、气道压力释放通气（APRV）、压力调节容量控制通气(PRVCV)、容量支持通气(VSV)、容量保障压力支持通气(VAPS)、液体通气（LV）、成比例通气（PAV）、适应性支持通气（ASV）、适应性压力通气（APV）。,通气模式的选择常根据医院的习惯倾向、医师的熟悉程度来决定，没有一个适用于所有临床病人和所有疾病的

4、最好通气模式。 机械通气开始时，最常应用A-CV或高频率SIMV，以产生几乎完全的通气支持，让病人的呼吸肌休息。随着病人情况的改善，用一些让病人做部分通气功的模式，如SIMV、PSV或PSV+SIMV。,控制通气：应用CV时，频率(f)和潮气量(VT)是预设的，PCV时，吸气压力(P)和频率(f)是预设的，不会被病人的呼吸所改变。 辅助-控制通气：应用A-CV时，通气机以医师预设的VT和预设的最低频率输送给病人，而病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额外呼吸，但VT或压力(对于压力限制通气)维持预设水平不变。,间歇指令性通气：应用IMV时，医师设置VT(或压力限制水平)和频率，但病人决定两

5、次机械呼吸之间的自主呼吸VT和频率。应用IMV时，机械呼吸以规律的间歇时间来输送. 同步间歇指令性通气：应用SIMV时，机械呼吸则与病人自主呼吸用力协调(同步)。实际上，如果通气机上设置的频率是高的，足以满足病人的全部通气需要，那么IMV和A-CV通气相似的。,自70年代介绍到临床以来，IMV和SIMV已成为受欢迎的通气模式，虽然开始时将其作为撤机模式推荐，但现在SIMV已常用于A-CV的替代，即使是没有考虑撤机时也经常应用。,压力支持通气：应用PSV时，病人的吸气用力靠医师预设的压力水平来辅助，虽然医师设置压力支持水平，但病人自己支配呼吸频率，吸气流量和吸气时间。VT是由压力支持的水平，病人

6、自己的吸气用力，以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的。,在应用高水平(20cmH2O)的压力支持时，PSV类似于压力限制辅助通气。 PSV可以和SIMV一起应用，此时在两次指令呼吸之间的自主呼吸是压力支持。低水平的压力支持(合用或不合用SIMV)可用以克服气管内导管或老一代通气机中反应性差的按需阀引起的阻力。,气道压力释放通气：是间歇减低而不是增加气道压和肺容量。其发展是在努力为急性肺损伤病人提供通气支持的同时，希望降低气道压和减轻肺的过度扩张。 双相气道正压：是指自主呼吸时，交替给予两种不同的气道正压。基本的呼吸方式是CPAP，但CPAP水平不是恒定的。 双水平的气道正压：是指经面（鼻）罩进行的

7、一种无创性通气方式，其基本的通气模式相当于PSV+PEEP。,伺服控制通气模式（servo-controlled modes)，又称自动反馈-调节模式。 基本原理：应用电子计算机处理控制系统和现代监测技术，持续监测患者的肺功能参数，自动调节和设置通气机某一变量于既定狭窄范围，使机械通气适应患者的呼吸能力和通气需要。 基本通气模式：PSV、PCV、SIMV。,常见的伺服-控制通气模式： 指令每分通气、压力调节容量控制、容量支气通气、自动转换模式、容量保障压力支气通气、适应性支持通气、适应性压力通气。,指令每分通气(MMV)：允许病人自主呼吸，但它保证最低的通气水平。通气机监测VE，如果VE减少到

8、低于医师预定的水平，通气机则增加指令呼吸频率或压力支持水平以增加VE。MMV主要用于撤机期间。 压力调节容量控制(PRVC)：医师设置目标VT和最大压力水平，通气机以最低的气道压来努力达到容量目标。供不是自主呼吸的病人应用。,容量支持(VSV) ：PRVC与PSV的联合应用。其基本通气模式是PSV，但为了保证PSV时潮气量的稳定，微电脑根据每次呼吸测定的肺胸顺应性的压力-容量关系，自动调节压力支持（PS）的水平。 容量保障压力支持(VAPS)：也称压力扩增，PSV与容量辅助通气（VAV）的结合，以便提供比VAV更好的吸气流速，减少病从的呼吸负荷。与PSV不同，可为呼吸力学不稳定的病人提供准确控

9、制的潮气量。,适应性支持通气（ASV）：P-SIMV与PSV的结合。自动调整吸气压力水平和指令通气频率以便达到一定的最小分钟通气量。 适应性压力通气（APV）：在压力预置型通气期间，让其达到目标潮气量。,疾病 通气策略 范围广泛的肺不张 A-CV用大潮气量、叹气、 高吸流量， 和（或） PEEP、不太严重病人用IMV加PSV和（或） CPAP 局限性肺泡疾病 CV或A-CV用高VI和减速波形 难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气 肺栓塞 A-CV用高VI 对不太严重的病人用IMV、PSV或AP 非心源性肺水肿 PCV或A-CV加PEEP（包括ARDS） 压力控制反比通气(PC-IRV) HFV 心源

10、性肺水肿 CV或A-CV加PEEP,低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择,疾病 通气策略 急性神经肌肉疾病 CV用大潮气量、叹气、高VI不太严重的 病例用部分通气支持，如A-CV、IMV或 PSV 急性胸或肺限制性疾病 A-CV应小潮气量 可用IMV或PSV代替 呼吸性碱中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病 CV或A-CV用高VI 控制性低通气 PSV,高碳酸血症性呼吸衰竭时通气模式的选择,参 数 设 置,选择预设VT时应考虑：病人身材、基础VT水平、肺胸顺应性、气道阻力、通气机可压缩容量的丢失、氧合和通气状况，以及如何避免气压伤等。,潮 气 量,定容型通气机可以直接预设VT ，定压型通气机需通过预

11、设吸气压力水平来调节VT 。成人选择的VT一般为515ml/kg体重。重要的是要避免局部肺泡的过度膨胀(over distention)。,局部肺泡的过度膨胀(over distention),气道峰压40 cmH2O,吸气平台压 35cmH2O,有效VT比VT更有意义，有效VTVT-VD，VD为死腔气量，包括病人的生理死腔和通气机的死腔量。 定压型通气机VT的设置，取决于预设压力水平、气道阻力、肺内顺应性和自主呼吸方式。,通气频率的选择与通气模式的选择有关，并要考虑VT、VDVT比值、机体代谢率、PaCO2的目标水平和自主呼吸水平。 控制通气成人频率一般为1220次min。 老年人，急性或慢

12、性限制性肺疾病患者，预设频率达2025次min也许是必要的，取决于欲达到的理想每分通气量和PaCO2目标值。,呼吸频率,频率越快，呼气时间越短；如VT和吸气流量不变，通气频率减少就增加呼气时间，为了获得较低平均气道压，避免气体陷闭和 PEEPi 的发生，给予足够的呼气时间是必要的。,一般只有容量预设型通气才可直接设置吸气峰流速。应用辅助型通气模式时，病人用力、呼吸功、病人-通气机的协调均取决于吸气流速的选择。临床上较常用的预设吸气流速，成人40100L/min，平均约60Lmin，婴儿约410Lmin。应用压力预设型通气时，一般不能直接设置吸气流速，吸气流速由预设压力，呼吸阻力和病人用力三者之

13、间的相互关系来决定。,吸气流速,吸气流速可影响：气体在肺内的分布；CO2排出量；VDVT和QSQT，因此也影响PaO2；吸气峰压和TI也直接与吸气流速相关。注意：大多数病人没有必要在通气期间频繁调整吸气流速，但有些病人通过改变吸气流速可达到较理想气体交换、较小血流动力学影响和增加舒适感。,有些通气机没有调整吸气流速的专门旋钮，而设有流速波型供选择，如方形波、减速波和正弦波。 目前尚无资料证明可用加速波型。 气道峰压在应用恒定流量时比减速流量时要高。平均气道压在应用减速流量时比恒定流量要高，气体的分布在应用减速流量方式时较好。,压力限制通气，吸气流量波形总是成指数下降的，下降率取决于压力范围和肺

14、的阻抗。 阻力增加时，流量下降缓慢，顺应性降低或吸气时间延长时，流量下降比较迅速，吸气末可能存在流量为零的阶段。 有些研究已表明，应用压力限制通气时氧合改善，这可能是由于减速流量波形和应用这种通气模式时平均气道压较高的结果。,近年的研究认为，和其他吸气流量波形比较，减速流量比较理想。,预设吸气时间或吸呼气时比(I：E)要考虑通气对血流动力学的影响、氧合状态和自主呼吸水平。 给自主呼吸病人传送气体时应与病人吸气用力协调以保障同步，这一般需要0.81.2s的吸气时间和I：E时比大约1:21：1.5。 应用1：2的I：E时比一般可避免肺内气体陷闭(air trapping)。,吸气时间,有些通气机可

15、预设“吸气暂停”时间，以利于吸入气体在肺内更充分交换，此时I：E时比算法为：(吸气时间+暂停时间)呼气时间。 对于依靠病人触发的辅助呼吸，吸气时间应该短(1s)以改善人-机协调。,控制型通气时，为增加平均气道压和氧合，可延长吸气时间或增加I：E时比，增加吸气时间即增加Paw，因而可改善通气的分布和氧合。 短吸气时间：需要高吸气流量，增加气道峰压，但不应该对肺泡峰压(平台压)影响很大。 长吸气时间(15s)：通常需要应用镇静剂或肌松剂。长吸气时间也可引起内源性呼气末正压(PEEPi)，无论何时应用长吸气时间时都必须监测PEEPi。,应用长吸气时间对改善氧合有用时，减少呼吸频率(例如延长呼气时间)

16、对避免PEEPi是理想的。 应用反比通气(吸气时间比呼气时间长)时尤其可能发生PEEPi。长吸气时间也可引起血流动力学的不稳定，这是由于增加了Paw或产生PEEPi的缘故。,吸气时间可以用几种方法中的一种来设置。例如，在容量限制通气，吸气流量是吸气时间和I：E比的主要决定因素。 用于建立吸气时间的其他方法：直接设置吸气时间，设置I：E比，或吸气时间百分比。,吸气触发灵敏度,触发不敏感无效触发重复触发,增加吸气负荷消耗呼吸功,通气机的触发敏感度应设置于最灵敏但又不致引起与病人用力无关的自发切换。 现代通气机有压力触发和流量触发两种系统。,压力触发：是对气道内压力降低所发生的反应。理想情况，压力触

17、发的延迟时间(从病人吸气用力到通气机输送气体的时间)是110120ms。触发敏感度常设于-0.5-2.0cmH2O，当加用PEEP或病人气道内存在PEEPi时，应将触发敏感度设置于“PEEP(或PEEPi)-1.5cmH2O”水平。气管插管管径过小或狭窄、气道阻塞、肺实质僵硬等均可增加触发系统的不敏感性。,流量触发：应用流量触发时，通气机是对吸气流量而不是气道内压力减低发生反应。用这种系统的延迟时间l00ms。 好处：节约触发功；缩短反应时间；可迅速发展管路流量改变。 流量触发敏感度一般设置于最敏感水平： 13L/min。,压力触发与流量触发： 研究表明，流量触发所需时间比压力触发减少43%，

18、流量触发用力比压力触发减少62%。但触发后用力两者相同，结果对患者总的用力影响很少。,呼气触发灵敏度（ETS）：即为吸气流量终止标准，达到此标准后，通气机停止送气，同时打开呼气阀让患者开始呼气。容量切换通气模式，吸气时间是预定的。PSV时，吸气与呼气的切换是与患者的吸气相关的。不同品牌呼吸机之间存在差异。有些呼吸机可以选择ETS。,呼气触发灵敏度,选择ETS的原则：患者的呼吸时间常数长的（如COPD），ETS应选较高值；呼吸时间性常数短的（如ARDS，肺纤维化），超平台压越高，选择的ETS也越高。 纽帮E500已设计了自动调节ETS的功能。,吸气上升时间决定吸气初始流速。 研究表明：在影响人-

19、机协调方面，吸气初始流速比吸气峰流速更重要，缩短吸气上升时间与提高支持压力比较，减少患者的呼吸做功更明显。 吸气上升时间的选择主要应用于PSV模式。,吸气上升时间,吸氧浓度,氧合状况PaO2目标值PEEP水平平均气道压血流动力学状态,吸氧浓度,机械通气初始阶段，可给高FiO2以迅速纠正严重缺氧，以后酌情降低FiO2至0.50以下并设法维持SaO290，若氧合十分困难，0.5的FiO2不能维持SaO290，即可加用PEEP，增加平均气道压。,PEEP,应用PEEP的好处：增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散。使萎陷的肺泡复张。对容量

20、和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。改善VQ比例。增加肺顺应性，减少呼吸功。,应用PEEP的副作用： 增加气道峰压和平均气道压； 减少回心血量，降低心输出量和肝肾等 重要脏器的血流灌注； 增加静脉压和颅内压； 高气道平台压增加了肺气压伤的危险。,急性呼吸衰竭的治疗中，PEEP是很常用的。不少专家主张所有病人机械通气时均常规加用低水平（35cmH2O)的PEEP。PEEP最常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，通过使水肿和萎陷的肺泡复张，增加功能残气量，减少静脉血混合，对增加PaO2具有确切作用。应避免过高PEEP （25cmH2O）的应用 。,最佳PEEP的选择：P-V曲线在低肺容量时可见吸

21、气斜率的陡然改变，称为拐点(inflection point)，常反 映原来闭合肺单位的大量开启。若加用等于或略高于拐点压力水平的PEEP，可显著减少分流而不影响血流动力学，为最佳的PEEP水平。若进一步增加PEEP值，虽可进一步减少分流，但可显著减少心输出量而减少氧向组织的输送。,若PEEP低于拐点，因不能保持末梢气道和肺泡开放，不能避免潮气舒缩周期对肺泡的牵拉和对表面活性物质的挤压作用，易致通气机相关肺损伤。临床初步测定结果，拐点水平的压力约为812cmH2O。PEEP水平高于 15cmH2O是很少有必要的，而且可能有害，因为高水平PEEP可引起肺泡过度扩张和改变血流动力学。,COPD伴型

22、呼衰病人一般不加用PEEP: 病人的低氧血症经增加FiO2等措施易于纠正； 病人常伴严重肺气肿，加用PEEP对血流动力学影 响较大。 但近年的研究认为：当COPD病人存在肺过度充气和隐性PEEP 时，加用PEEP可改善触发敏感度。加用PEEP以不增加总PEEP（设置的PEEP + PEEPi)水平为宜，外加PEEP大约为PEEPi的80。,常用湿化器：热湿交换器（HME）或称“人工鼻” 加热湿化器。 HME的适应证：短期机械通气、运输病人时 HME的禁忌证：病人气道有大量分泌物，且粘稠或为血性呼出气量少于输送VT的70(支气管胸膜瘘、气管套囊漏气)病人体温低于32自主VE大(10Lmin)的病

23、人 加热湿化器适应证：长期机械通气、应用HME有禁忌证。,湿化器,加用湿化器后应观察病人的气管分泌物，如果仍粘稠结痂，说明湿化不足，如痰液稀薄量很多，需要频繁吸引，即提示湿化过度。 加热湿化器的温度一般应设置于使输入气体的温度达332，应提供至少30mg/L的水蒸气，湿化量约每日500ml为宜。 如果设有温度报警装置，高温报警设置不能高于 37 ，低温报警设置不能低于30。 湿化器的水量要恰当。尤要注意防止水蒸干。因为干热的气体对气道的损害比冷空气更大。,报警系统是通气机的重要组成部分。只有合理地设置和调节这些参数，才能充分发挥和保障通气机的临床作用，预防和降低各种并发症的发生。,报 警,容量

24、报警： 通气机容量报警是发现通气系统和管路漏气，病人与管道脱接的重要装置。 其监测的种类因通气机类型而异。有的通气机监测VT，有的监测VE，也有两者同时监测。一般均以呼出气的VT或VE为准。 当测定VT或VE低于所设置的VT或VE报警水平时通气机报警，以利于操作者及时发现和处理。,压力报警： 压力报警装置主要是对气道压力的监测。一般情况下，高压上限设定在正常气道峰压上510cmH2O水平。高压报警多见于病人咳嗽，分泌物阻塞气道，管道扭曲、人机对抗等。低压报警最常见于管道脱接。其它报警： I:E报警，PEEP丧失报警，温度过高报警，FiO2 报警。,通气机常规参数的调整,监测和报警参数,初始参数

25、,治疗终点,血气指标和各种监测结果,发展趋势和变化速度,严重呼吸衰竭机械通气病人氧合的目标值通常为在吸氧浓度(FiO2)0.6情况下，PaO260mmHg ，氧饱和度(SaO290)； 若为慢性呼吸衰竭，因机体已有一定的适应和代偿能力，故目标值可改为在FiO20.6情况下，PaO2 50mmHg，Sa0285。,一、为达到并维持PaO2目标值的通气机参数调整,机械通气时影响PaO2的因素,肺疾病：分泌物储留、感染、支气管痉挛、肺 不张、ARDS、充血性心衰、液体过度 负荷 心脏疾病：混合静脉血PaO2降低 药 物：血管扩张剂(如硝普钠) 气 道 压：平均气道压、PEEP 吸氧浓度 ：,纠正严重

26、低氧血症的措施,目标值：Fi020.6，Pa02 60mmHg，SaO290 措施：1增加Fi02，尽快纠正严重缺氧，使PaO2和SaO2 达目标值以后，再逐渐降低FiO2 2加用PEEP，从35cmH2O开始逐渐增加，直至 达目标值，一般ARDS812cmH2O，非ARDS 35cmH2O； 3延长吸气时间，增加吸：呼气时比，直至反比通气 4增加潮气量 5降低氧耗(止惊、高温者退热，烦躁者给予镇静) 6增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心力衰 竭、心律失常，增加心排出量),二、为维持恰当PaCO2和pH目标值的通气机参数调整,一般说来PaCO2只要能下降到60mmHg以下，pH7.30，

27、对于慢性呼吸性酸中毒病人来说，已可认为达目标值。 PaCO2下降的速度不宜过快，在23天内让PaCO2降至目标值即可，以避免发生代谢性碱中毒，或发生呼吸性碱中毒。 pH7.30或7.45对病人均不利，调节pH和PCO2最直接的方法是调整通气量。,三、为加强人-机协调的通气机参数调整,人-机不协调的因素：病人方面和通气机方面。 从通气参数调整的角度说，发生人-机不协调的原因主要有： 触发敏感度设置不当；吸气流量过高或过低；与病人的吸气流量需要不相配；潮气量过大或过小；吸呼气时比不当以及通气频率过快或过慢。,改进机械通气时人-机协调性的措施,增加触发敏感度或用流量触发；增加设置的峰流速，试用不同的

28、吸气流量波形、试用压力控制或压力支持通气；试用较高或较低的VT；试用较高或较低的通气频率。 必要时，可酌情应用镇静剂或肌肉松弛剂。原则上，凡能通过通气机参数调整来改善的，就尽量不用或少用镇静剂。,近年来，呼吸机性能在人-机协调方面的改进,改进触发方式，节约触发功；以PSV模式为基础，发展各种自动反馈调节新模式；压力上升时间可调；呼气触发敏感度（ETS）可调；吸气压力自动调节-PAV；自动导管补偿；容量预置通气加Auto-flow,不同类型呼吸衰竭 机械通气时的治疗终点,许多心肺系统疾病可以引起呼吸衰竭，从通气治疗的角度上说，将呼吸衰竭分为肺衰竭和通气衰竭。 肺衰竭的标志是低氧血症，通常是由严重

29、的通气灌注(VQ)比例失调引起的。 通气泵衰竭的标志是高碳酸血症，通常是由中枢神经系统，外周神经系统或呼吸肌的功能障碍引起的。它也可能伴发肺疾病，如肺气肿，一旦通气泵不能完全排出CO2，即发生高碳酸血症性呼吸衰竭。,缺氧性呼吸衰竭的典型例子是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，而通气泵衰竭的典型例子是慢性气流阻塞。这两类呼吸衰竭所需要的机械通气具有明显的重要差别。 ARDS的治疗目标是增加呼气末肺容量，使萎陷和充满渗出液的肺泡重新扩张，从而减少分流。 因气道阻塞加重而致高碳酸血症性通气衰竭病人的治疗目标是减少动态肺过度充气，保护呼吸肌使之避免过度使用而疲劳。,一、缺氧性呼吸衰竭,急性肺损伤经常继发

30、于全身性疾病，如脓毒症(sepsis)。因此，肺气体交换受损经常伴有微循环衰竭，这些疾病机械通气的总目标是增加全身的氧输送直到满足器官的代谢需要。,(一)吸入氧浓度,ARDS，医师能用来增加PaO2的主要方法有二种：增加吸氧浓度(FiO2)和增加肺通气量。 增加FiO2的固有危险是氧中毒，而增加肺通气量即可引起气压伤。 注意:如果病人在机械通气之前已应用博来霉素或胺碘酮，那么医师无论如何必须减低FiO2，因为这些药物极大提高了肺对氧毒性的敏感性。,(二)控制呼气末肺容量,受损伤的肺病变经常是不均匀分布的，而使VQ比例失调和肺内分流产生。因此，通气治疗应设法使萎陷和充盈水肿液的肺泡复张，恢复通气

31、功能。 为达到此效果有两种方法：通过加用适当的外源性PEEP 来增加肺容量或直接显著升高肺容量。,(三)选择适当的潮气量,急性肺损伤病人的吸气能力和肺总量(TLC)是减低的。 PEEP的应用，使呼气末容量已经升高，VT10ml/kg时对肺的结构和功能可产生破坏作用。气压伤是由肺泡的过度扩张，而不是气道内的过高压力引起的。所以在为ARDS进行通气时减少VT不超过7ml/kg已越来越多的受到人们推荐。,(四)呼吸频率,通气机后备频率(backup rate)的调整，应该考虑： 病人实际需要的频率； 对病人通气需要的估计； 设置的频率参数对呼吸时间参数的影响。,实际上所有缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急

32、促的，机械通气所需频率在2040次min；除非病人已用肌松剂或大量的镇静剂，或触发对自主吸气用力不敏感，呼吸频率20次min通常是很难耐受的。因此，通气机的后备频率总是应该设置得靠近病人的实际频率。如果实际频率太高，不能达到有效通气，那么病人需要加用镇静剂或肌松剂。,(五)每分通气量,如果机械通气的主要目标是正常PaCO2，那么VE是最重要的参数，虽然“正常”PaCO2是机械通气的治疗终点之一，但有时，正常碳酸血症需要很高的通气量或气道压才能达到，这在急性肺损伤病人特别容易发生，因为这些病人的高代谢率(高VCO2)和存在严重的V/Q比例失调(高VDVT)。,通气机所致肺损伤(VILI)已作为重

33、新评价机械通气效果的优先考虑目标，即把预防气压伤置于比正常PaCO2和酸碱状态更重要的位置，此通气策略被称为“允许高碳酸血症”。 “允许高碳酸血症”意指医师接受PaCO2超过预计正常范围，这是为了减低或避免通气机相关肺损伤。 实施允许性高碳酸血症策略时，通常需要深度镇静和应用肌松剂。,二、阻塞性肺疾病,阻塞性肺疾病病人产生通气能力减低。当阻塞严重到足以引起通气衰竭时，在机械通气的呼气相，实际上总是存在动态气道萎陷。发生动态过度充气，增加气压伤的危险，还可置膈肌和其他吸气肌于机械力学的不利位置。所以在阻塞性肺疾病，机械通气的主要治疗目标是减少肺通气时的胸腔容量。,(一)减轻动态过度充气,阻塞性肺

34、疾病病人由于气道阻塞引起呼吸力学的改变，在自主呼吸，尤其是机械通气时易发生动态过度充气。 动态过度充气与呼气末的肺泡压增加有关，此压力称之为“内生呼气末正压(PEEPi)”，自生PEEP (auto-PEEP)或隐性PEEP，反映了呼吸系统在呼气末时的弹性回缩压加上呼吸肌产生的任何压力。,为减少动态过度充气，应设法减少通气机的备用频率，延长呼气时间。,不过，在慢性阻塞性肺疾病急性恶化引起通气衰竭的病人，呼吸频率多在20次以上，使TE难以延长超过2s，这实际上使得通气不可能接近松弛容量（Vrel）。为了减少过度充气而又不用神经肌肉阻断剂的唯一办法是明智地应用镇静剂，以减低吸气驱动使吸气用力不能启

35、动机械呼吸。,(二)连续气道正压(CPAP)的应用,低氧血症性呼吸衰竭，应用CPAP的目的是升高肺容量，使萎陷的肺泡复张、改善氧合。 阻塞性肺疾病病人应用CPAP的目的是为了减少吸气功。,(三)通气泵衰竭和慢性二氧化碳潴留,1让呼吸肌休息 现在非常强调呼吸肌疲劳作为通气衰竭的常见原因，然而在临床上是否真发生呼吸肌疲劳却缺乏实验资料。 已有越来越多的证据表明，机械通气抑制呼吸运动输出主要是通过机械感受器途径。,2重新调整化学感受器 慢性高碳酸血症和并发急性通气泵衰竭的病人为达到正常碳酸血症是否应该用通气机给予过度通气以便病人尽可能恢复正常的对呼吸的化学调控机制，这仍有争论。 作为一般规律、撤机的

36、时候应仔细考虑维持PaCO2在40 50mmHg，PaCO2在60mmHg以上会影响撤机的顺利进行。,患者，男性，78岁，主因反复咳嗽、咳痰伴气喘22年，加重3天于2003-11-8入院。 入院时血气分析：pH7.283， PaO2 50.2 mmHg，PaCO2 77.7mmHg，SaO284%，BE6.5mmol/L。 给予抗感染、止咳、平喘、呼吸兴奋剂及无创通气机辅助呼吸，病情无明显缓解。 11-29血气分析：pH7.164， PaO2 51.3 mmHg，PaCO2 118.4mmHg，SaO275.5%，BE7.8mmol/L。,病例一,11-29经鼻气管插管，呼吸机辅助呼吸。 参数

37、：CMV，Vt 410ml，R 18次/分 ，PEEP 0，FiO2 40 % ，IE12。 插管后半小时血气分析：pH7.316， PaO2 98.5 mmHg，PaCO2 77.1mmHg，SaO297.1%，BE8.8mmol/L。 11-30血气分析：pH7.462， PaO2 96.6 mmHg，PaCO2 56.1mmHg，SaO298.1%，BE12.8mmol/L。,12-1 7:00血气分析：pH7.502， PaO2 83.5 mmHg，PaCO2 51.4mmHg，SaO2 97.5%，BE13.9mmol/L。 调整参数：Vt400ml，余未变。 12-1 16:00血

38、气分析：pH7.403， PaO2 70.4 mmHg，PaCO2 57.8mmHg，SaO2 94.3%，BE8.3mmol/L。,12-3 参数：PSV+SIMV， Vt 410ml，R 12次/分 ，PEEP 0，FiO2 40 % ，IE12，P14cmH2O。 12-4 血气分析：pH7.365， PaO2 78.9 mmHg，PaCO2 59.9mmHg，SaO295.3%，BE6.1mmol/L。 12-6拔除气管插管，继续给予无创通气辅助呼吸。,病例二,患者，男性，86岁，主因发热4天，伴呼吸困难2天，2004-7-26入院。 7-26血气分析：PaO248.5mmHg，PaC

39、O238.9 mmHg，经鼻气管插管，呼吸机辅助呼吸， 参数：CMV，VT 420ml，f 18次/分，I：E1:2，PEEP6cmH2O，FiO250%。 7-27血气分析：pH7.473， PaO2 69.1 mmHg，PaCO2 42.3mmHg。,7-30无诱因出现呼吸急促，40次/分，SaO2 80%左右，胸片示毛玻璃样改变，考虑为ARDS。 调整参数：CMV，VT 420ml，f 20次/分，I：E1:1.8，PEEP10cmH2O，FiO260%。 7-31血气分析：pH7.440， PaO2 57.6 mmHg，PaCO2 42.4mmHg。,8-1调整呼吸机参数：CMV，VT 360ml，f 24次/分，I：E1:1.8，PEEP8cmH2O，FiO250%。 8-2血气分析：pH7.415， PaO2 69.7 mmHg，PaCO2 49.4mmHg。 8-4调整呼吸机参数：PCV，P 18cmH2O，f 24次/分，I：E1:1.8，PEEP5cmH2O，FiO235%。 8-5血气分析： pH7.387， PaO2 65.3 mmHg，PaCO2 53.2mmHg。,