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1、病情观察中存在的法律问题及对策,内科 ：李晨晨,一、何谓病情观察？,病情观察是指对病人的病史和现状进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。病史方面，包括病人患病前后的精神体质状况、环境及可能引起疾病的有关因素等情况现状是指病人对当前病状的诉述。护理人员运用望、闻、问、切四种诊法，对病人的精神、音容、举止、言谈等情况进行细致观察，为诊断、治疗和护理提供可靠的依据。,护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,病情观察与护理的关系,病情观察,护理措施,二、病情观察的内容,一般情况的观察：发育与体型，饮食与营养状态 面容
2、与表情，体位，姿势与步态，皮肤与粘膜生命体征的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察：应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察；其他方面的观察：睡眠情况及自理能力,三、病情观察的目的,1、 为疾病的诊断和施护提供依据 2、 判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数 3、了解治疗效果和用药反应 4、.及时发现危重症或并发症，防止病情恶化,四、病情观察中存在的法律问题,未严格执行分级护理制度忙于各种护理操作忽略巡视与巡视不到位不能及时发现病情变化延误抢救时机,五、对策,1、未严格执行分级护理制度疏忽大意与渎职罪工作中我们有按照分级护理制度的要求去工作吗？是否做到按
3、时去巡视 患者？是否做到对患者的生命体征及病情变化有所掌握？是否了解患者的治疗效果及用药后的疗效果，毒副反应？是否了解对患者实施基础护理与专科护理后达到的效果？是否了解患者的病情变化趋势？如若观察不到位，未能及时发现患者的病情变化，用药后出现的毒副反应，为患者带来伤害（疏忽大意与过失），就可能会引起护理纠纷；若危及患者生命（侵权与渎职罪），就会造成医疗事故，甚至构成犯罪。对策：严格执行分级护理制度，根据患者的护理级别观察患者的病情变化及生命体征，做到巡视及时，观察细致。把分级护理制度融入到我们的工作中，时刻提高工作警惕性，增强法制观念。,分级护理制度：是我院的核心制， 相信大家都耳熟能详,分级
4、护理工作要点：（1）密切观察患者的生命体征和病情变化（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助（4）提供护理相关的健康指导,分级护理制度护理要点,（1）对特级护理患者的护理包括以下要点严密观察患者病情变化，监测生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据医嘱，准确测量出入量根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施保持患者的舒适和功能体位实施床旁交接班（2）对一级护理患者的护理包括以下要点每小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施
5、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施提供护理相关的健康指导,分级护理制度护理要点,（3）对二级护理患者的护理包括以下要点每2小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施提供护理相关的健康指导（4）对三级护理患者的护理包括以下要点每3小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施提供护理相关的健康指导,对策,2、忙于各种护理操作-疏忽大意 由于工作繁忙或是人员配备不足我们常常会忙于各种护理操作,来回奔波在病区与
6、治疗室之间,往往有人会忽视对患者的病情观察,使护理操作与病情观察脱节，不能及时发现患者的病情变化（疏忽大意与过失），严重是可能会引起护理纠纷。其实在进行各项护理操作的同时，我们同样可以观察患者的病情变化，正如前文所述观察病情变化贯穿于护理的全过程，只要我们在接触患者，我们就能够与患者交流，只要我们足够细心，我们就能用望、闻、问、切去观察患者的病情变化对策：时刻把病情观察这一项工作放在心中，不要让它脱离我们的任何一项护理操作，时刻提高警惕，在进行护理操作的同时，做到细心的去观察患者的一切动态，通过与患者的沟通去了解患者的主观感受。,对策,3、忽略巡视与巡视不到位疏忽大意 忽略巡视：没有按分级护理
7、制度的要求巡视病房或是中夜班未能及时巡视病房，不能及时发现患者的病情变化（疏忽大意与过失），严重时可引起护理纠纷，甚至造成护理差错，医疗事故。巡视不到位：巡视病房未能发现患者的病情变化，不能预见患者病情变化的趋势，错过最佳治疗时机（侵权或渎职罪）；未能发现患者存在的安全隐患（疏忽大意与过失）；盲目的轻信“传声筒、呼叫铃”，未能了解到患者真实的病情变化（疏忽大意与过失） ，都可能会引起护理纠纷，甚至造成护理差错、事故，被追究法律责任。,对策：,做到巡视到位：严格按照分级护理的规章制度巡视患者，把望、闻、问、切发挥到极致，细致、细心的去观察病情，提高工作警惕性。同时要提高我们自身的专业素养，增强法
8、律意识。,案例：,某患儿，男，5岁，因支气管哮喘入院。因医院规定，夜间无陪护。某夜，晚班护士忘了给其装上床栏，夜班护士在交接班和夜间巡视时也未发现，导致患儿夜间睡觉时坠床，早晨发现此情况并进行及时检查，发现头皮血肿，其它无特殊异常。 疏忽大意与过失：因巡视不到位，观察不够细致，未能及时发现患者未装上床栏这一安全隐患。 若是坠床后果严重，引起致死或是致残就可能够成渎职罪或是侵权。,对策,4、不能及时发现病情变化渎职罪 在观察病情的同时我们应该具备正确的判断能力以及敏锐的观察能力，能够 及时发现患者病情变化的趋势与转归，在最恰当的时机通知医生进行处理，杜绝盲目的观察。若未能及时发现患者病情变化，延
9、误患者的治疗，致伤或致残（侵权），若情况严重致死（渎职罪），就及有可能引起护理纠纷或是护理差错、事故。对策：提高工作警惕性，增强法律意识，提高我们自身的专业素质，加强理论知识的学习，增强对病情观察正确的判断能力。,案例：,李某，49岁，因车祸导致“重型颅脑损伤”而入院行急诊手术。术后医生下医嘱“监测生命体征1/h”。凌晨4点左右，病人血压开始不稳定，并逐渐下降。但当时夜班护士在观察记录时并未意识到病人已发生了病情变化，也未叫值班医生处理，凌晨5点时，当她再去观察病人的生命体症时，发现病人血压已降到70/40mmHg，再叫值班医生抢救，抢救无效, 病人最终死亡。渎职罪：未能及时预见患者病情变化的
10、趋势，以致于错过 了最佳的抢救时机。,对策,5、延误抢救时机侵权（生命健康权）与渎职罪 病情观察的目的就在于及时发现危重症或发症，防止病情恶化疾症治疗中常可能出现突变或并发症，应严密观察随时捕捉其先兆。例如高热病人突然出现体温骤降、面色苍白、大汗淋漓；胃痛病人出现呕血、便血等症；这都是危急症状的提示。如观察细致，发现及时，抢救护理得当，可使病人转危为安。否则会错过最佳抢救时机，危及患者生命（侵权与渎职罪），造成严重后果。 对策：提高自身的专业素养与法律知识，细致 ，细心的进行病情观察，提高对危险症状的警惕性。增强自身的责任心。,案例：,沈某，男，59岁，胸闷4h余，急诊，心率102次min，无
11、其他体征。医生疑为冠心病，即给予5%葡萄糖250ml加复方丹参16ml静滴，并嘱做心电图检查。1h输液完毕后，患者自述胸闷无好转，护士未予理会，也未查心电图，让患者回家，次日晨患者因心肌梗死死于家中。 渎职罪：护士未能认真听取患者的主诉，及时发现患者的病情变化未能了解用药后的效果 ，以致于患者回家后发心梗致死，疏忽大意失职使患者致死，构成犯罪。,对策小结：,学法、懂法，增强法律意识与自我保护意识（学会保护自己）自觉守法、用法，提高工作警惕性（时刻提醒自己工作中要注意的问题）增强责任意识，细心，细致的去工作（把患者的安全放到第一位）严格执行分级护理制度（把分级护理制度融入到工作中）提高护理专业知
12、识和专业素养（提高判读和处理能力）建立良好的护患关系，做好与患者的沟通工作（可减少护理纠纷，利于了解患者的主观感受）把病情观察融入到各项护理操作中（利于及时发现病情变化，及时处理）,病情观察的技巧具体应对措施,听带着问题去观察病情，留意多一些，问题多一些 晨间交接班 晨间交接班交到病人没有什么事存在有巡视病房不够仔细 交班 1 .3床 李某某 剖宫产术后第四天 没有什么事 2. 3床 李某某 剖宫产术后第四天 奶不胀 双下肢无异常,巡视病房询问的区别1.感觉怎么样(回答挺好，没有什么事)，2.问你吃饭怎么样，大小便怎么样，奶胀不胀,下床活动腿有不舒服的感觉吗（没有 ）(有点胀 问题出来了 病人
13、有时没有主动汇报的意识，所以询问一定要全面)。带着问题询问 ，问题来源于哪里 ？ 护理常规(表格式护理记录 班班评估记录),视 触带着责任心去观察病人 产后大出血 3床 李某某 产后2小时回病房(7.9点),巡视病房2次,产妇睡觉了,第3次(11点)还在睡,执行护理常规,观察宫缩情况,一压得500毫升血,如果不及时发现后果很严重.,厚实的医学知识 敏锐的观察力和判断力低血糖反应发现 妇科术后糖尿病人,中午交接班,发现额部有汗,病人看上去有点不舒服,问她心慌吗,说不要紧,试脉搏有点快,判断低血糖,测1.7 .看起来很简单,能不能发现和判断是一个综合性很强的问题(老大娘事后说当时很难受)在没有主诉
14、的情况下发现就不容易了.,夜间观察技巧,夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理，病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，危重病人出现心肌缺氧，心律失常，低氧症状，甚至心力衰竭，呼吸衰竭等。老年人夜间行动不便，容易跌倒，糖尿病人夜间容易出现低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的脑血管以外等也常发生在夜间。,一、夜间护理观察的要点,1.注意病情恶化或者好转，并作出数量或性质的对比 心力衰竭病人原来需端坐位，夜间转为平卧，说明心力衰竭在改善2.注意有无新的病情变化，并判断其严重程度（1）对心绞痛的病人，应从疼痛的性质，持续的时间，范围，心
15、电图等方面发现新的变化。（）高血压病人，入睡后出现比较响的鼾声，应注意判断是生理性还是病理性的，是否并发脑出血，对新出现的疑点无论是异常的鼾声还是特别的气味或轻微的呻吟声，都是夜晚值班护士应密切关注的内容。,3.对重点病人因时制宜 夜间护士值班时，应把新入院病人，暂时诊断不明的病人，危重病人，心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。（1）对老年冠心病病人，应特别注意其意识脉搏的变化，在午夜至凌晨这段时间病人最易发生心律失常，必要时应对病人做连续心电监护。（2）肺源性心脏病（简称肺心病）病人，死亡时间多在凌晨1-3时，应特别注意其呼吸频率，节律，及深浅度变化。（3）对睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血压
16、的病人，应观察有无鼾声如雷，间歇性呼吸暂停，发绀，多汗等，警惕性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的发生，最原发性高血压病人入睡后发出较响的鼾声，要及时作出正确的诊断，做到早期发现病情变化，早采取措施，以免延误抢救时机。,4.对失眠的观察失眠是病人夜间最多的主诉，病人入睡或持续睡眠困难往往由疾病疼痛，焦虑，抑郁或睡眠环境改变所引起。（1）值班护士应注意自身的着装符合规范，动作轻稳，暗示熄灯（）对失眠的病人具体分析，找出原因，进行对症处理，如病情加重时的焦虑，好转时的兴奋，病程长时病人感到孤独等引起的失眠，护士应给予安慰，解释，对烦躁，无法入眠的病人可给予适量的镇静药，指导病人入睡前用热水泡脚或睡前
17、喝一杯热牛奶等。（3）注意观察其睡眠障碍的形成，如睡不深，易醒，醒后长久不能入睡，并记录下来，以供医师选择和调整药物时参考。,夜间护理观察的技巧,1.提高警觉性在夜深人静的特定环境中观察病情，不仅需要用视觉器官去观察，更应重视听觉，嗅觉的观察，护理人员无论在哪里，干什么，都要提高警觉性，这是提高夜间护理观察效果的重要手段。2.仔细推敲，提高判读和处理能力这是做好夜间护理观察的关键，护士应具备广泛的医学知识和训练有素的观察能力，熟练掌握心电图监护及抢救技术，全面掌握病人的病情，并把观察中通过视、听、嗅觉获得的资料加以综合分析，估计疾病的性质，为诊断、治疗、护理及预防并发症的发生提供依据。.听声音
18、夜间病人发出的声音大致可以分为3类，即自然声音、异常声音和病态声音。(1)自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等。(2)异常声音：是出乎病人正常能力所及，与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等,(3)病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等。夜间护士值班时，无论在护理站，还是在巡视病房的过程中，对听到的不同声音必须做出正确的判断，并引起高度重视如突然听到一声尖叫或沉闷的喊声必须立即循声了解，有可能是病人出现意外或病情突然发生变化，切不可随意放过，如听到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的异常声音，常提示病人有呼救可能或需要生活上的护理协助；夜间护士突然发现患者有节奏的喉鸣声没有了，应警惕有无窒息的发生。.看体位睡眠中病人姿势千姿百态，如何在各式的 睡姿中发现异常，有不惊吓病人，全靠护士的观察能力，因为病人的体位和疾病有密切关系，不同疾病使病人采取不同的体位。心、肺功能不全病人多采取端坐位或半卧位，发热初期的病人一般爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在在身上。但各种原因引起的意识障碍或休克状态时则表现为被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧或肢体搭在床沿，值班护士必须细心查看和分析并与正常睡眠相鉴别。另外，风湿性心脏病病人，夜间睡眠时极易发生心力衰竭或栓子脱落而引起突然死亡，即使病人病情较轻，也不能放松警惕。,
