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1、神经危重症的液体管理,潘 速 跃南方医院神经内科,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,正常成人：每天尿量1000-1500 ml，70-150mmol 钠和40-70ml 钾。尚有700ml不显性失水（皮肤：300-500 ml, 呼吸：300ml）。不显性失水比较恒定，不因缺水而减少。体温升高一度，失水增加300ml，呼吸急促，失水300-500ml，开放气道，失水300-500ml一般情况，每日应补水1500-2500 ml,盐：4.5-6克，氯化钾：3-4克。发热和高热环境超过3000ml。,南方医院神经内科 潘速跃,液体的生理需要量：30-40
2、ml/Kg，或1-1.5ml/Kcal。尽量选择经口或鼻饲补充。体温每升高一度增加300ml。急性神经系统疾病：生理盐水，林格氏液或Hartmanns液。保持出入量平衡，监测。,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,在无明显低血容的表现情况下，哪些患者能从补液中受益？在血管内容积减少的早期，人体可通过代偿机制使血压，循环维持稳定，但尽早发现，尽早补充，可避免低血容量的发生。,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,敏感度和特异度有限血管外体液减少要在体液少于体重的10%时才能表现出来，体位性低血压20-30%,动态评估更为可靠,液体丢失和休克,FLUID AND EL
3、ECTROLYTE THERAPY(http:/www.cvmbs.colostate.edu/clinsci/wing/fluids/fluids.htm)Wayne E. Wingfield, MS, DVM,*机体通过植物神经系统，AngII，肾脏钠的排泄调节血容量：静脉收缩，增强心肌收缩和心率，动脉收缩，肾素分泌增加（提高AngII水平，血管收缩），肾小管钠重吸收（AngII和醛固酮增加）,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,常见错误概念,因中心静脉压高而停止输液：交感神经的兴奋可使心脏填充压增高，在补液后反而可以使CVP降低。任何的填充压水平均不能可靠预测血容积的减少
4、。在胸片上有肺水肿的证据而停止补液：在低血容量的情况下也可以发生肺水肿，肺水肿不是补液的绝对禁忌症，心源性肺水肿可以由于大量液体进入组织间隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液体补充可以纠正低血容量甚至低血容量休克。,南方医院神经内科 潘速跃,由于患者在短期内大量补液而停止补液：关健取决于给予的液体量是否足够，患者对补液的客观反应。心动过速是低血容量造成，补液后应该心率减慢：如果单纯只有低血量问题补液后心动过速应该得到纠正，但应激，高环境温度，心脏疾病，药物，受体激动剂均可以引起心动过速。,南方医院神经内科 潘速跃,补液后CVP大于12mmHg，表明低血容量得到纠正：CVP和肺动脉楔压并不能完全指
5、示血容量是否足够。后负荷、胸腔内压增高、0点校正、正压通气使CVP的可靠和准确性受到影响。由于血管床有三倍的收缩和扩张能力，使填充压和血管内容积之间的线性关系难以评价。如果输液后右心填充压没有增高，则继续补液直到纠正低血容量有合适的。如果输液后血压和心输出量没有增加，不能作为继续输液的指征。如果有液体bonus后，CVP改变2mmHg，并维护或低于以下水平，更有意义。,南方医院神经内科 潘速跃,将焦点转移至心脏填充压在输液后的动态变化上，尤其是对血管内容积和其内在的原因不明时，能帮助医师避免以上错误。,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,普通患者一般可
6、以通过每日的出入量来指导输液，但对有心肺功能衰竭的患者，如何做到： 输液后如何对心血管反应做定量分析？ 如何合适纠正液体不足？ 如何最低限度的减少液体过载对心肺的影 响？,南方医院神经内科 潘速跃,监测内容,心脏填充压（CVP，PAOP）心搏量（SV、SVV）心率血压尿量外周血管阻力（PVPI）,动脉血压的波形：PPVCIGEDV血乳酸中心静脉氧饱和度,南方医院神经内科 潘速跃,3-7， 2-5法则,在液体输入后，每10分钟监测一次CVP或肺动脉楔压（PAOP），如果PAOP7mmHg，CVP5mmHg，终止输液。,南方医院神经内科 潘速跃,Fluid challenge revisted,液
7、体的选择：胶体和晶体，胶体扩容效果更好，一般主张晶体，低蛋白血症主张使用白蛋白。人工合成的羟乙基淀粉和明胶在Sepsis的液体复苏中无明显优势，生理盐水可增加血清氯的浓度，林格氏液和Hartmann液国际上使用较广（除呕吐患者，低氯）。需考虑水肿，损失（腹泻），电解质平衡，肾功能等情况。,南方医院神经内科 潘速跃,Crystalloids and colloids,晶体在1-4小时快速分布至组织间隙,南方医院神经内科 潘速跃,Persistence of fluids in circulation,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,Albumin 4
8、% (SPPS),Raises oncotic pressureCochrane analysisHigher mortality than using crystalloidsSince refuted (SAFE 2004)Useful for hypoalbuminaemiaUse limitedliver and renal disease, Burns,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,SBP自发性细菌性腹膜炎,南方医院神经内科 潘速跃,The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with se
9、psis: A systematic review and meta-analysis *.Delaney, Anthony; MD, FCICM; Dan, Arina; MD, FCICM; McCaffrey, John; MD, FCICM; Finfer, Simon; MD, FCICMCritical Care Medicine. 39(2):386-391, February 2011.DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181ffe217,Figure 2. Forrest plot showing the pooled estimate of the effec
10、t of resuscitation with albumin-containing solutions on mortality for patients with sepsis. OR, odds ratio; CI, confidence limit.,17项研究，1977名患者，含白蛋白液体较其他液体 对sepsis来说死亡率降低，OR 0.82(95% 0.671.0, p = .047).,SSC，2008,推荐使用晶体作初始的液体复苏（1A）不推荐使用分子量大于200Kd的羟乙基淀粉（1B）不推荐分子量大于200Kd的HES（1B），不推荐任何HES用于有AKI风险的危重症患者（
11、1C）。白蛋白可用于severe sepsis患者的液体复苏中（2B）,南方医院神经内科 潘速跃,使用白蛋白患者，24月死亡率（33.2%），生理盐水（20.4%），严重TBI，44.8%，盐水22.2%,南方医院神经内科 潘速跃,2225例 TBI回顾性研究，使用羟乙基淀粉死亡率明显高于其他液体（OR2.5，1.77-3.54）（Am J surg,2011）队列人群研究发现非动脉瘤性脑出血患者，使用HES或明胶，需要更多输血（P=0.003），6个月的不良预后明显增加（OR4.45，1.11-17.77）（Br J Neurosurg ,2008）,南方医院神经内科 潘速跃,ESICM,不
12、推荐TBI患者使用白蛋白（1C）不推荐TBI和脑出血患者使用人工合成的胶体（1C）,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,To transfuse or not to transfuse?That is the question,血红素低于7克，急性失血9克，有输血指征,南方医院神经内科 潘速跃,输液的速度：在Sepsis液体复苏时SSC主张在大于30分钟输入1000 ml晶体或300-500ml胶体，最好使用输液泵。至少应有固定的输液速度。目标：血压
13、，心动过速，少尿，皮肤的灌注，脚趾的温度，血乳酸。安全值：心力衰竭和肺水肿是输液的主要危害，PAOP和CVP，CVP在无心肺疾患时较准确。早期每10分钟监测一次（约输入100-200ml液体）。,南方医院神经内科 潘速跃,PAOP曾作为液体管理的金指标，CVP也被SSC用作Sepsis的指标，但大量研究表明这两个参数并不准确反映危重症患者心脏的前负荷和心脏的功能，甚至健康志愿者。有研究表明GEDV、PPV、SVV较心脏填充压更能反映前负荷。,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,AUC：0.9-1；完美0.8-0.9；优0.7-0.8；好0.6-0.7;
14、 差0.5-0.6；失败,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,仅在潮气量大于是8ml/Kg时可靠,南方医院神经内科 潘速跃,PPV: 脉压差变异量,PPV =(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin/2)*100%A value 13% predicts fluid responsiveness,Stroke Volume Variation（每搏变异量，SVV ）,SVmax SVmin,SVV =,SVmean,呼吸周期中每搏输出的变化判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加正常值：10%,南方医院神经内科 潘速跃,但在自主呼吸的患者PPV的特异性仅有46%。被动
15、腿抬高（Passive leg raising，PLR）有研究显示无论被动或自主呼吸(机械通气)，当主动脉血流增加10%，是需要液体复苏的指标（敏感度97%，特异度94%）。PLR脉压差大于等于12%时（敏感度60%，特异度85% ）。在30名被动呼吸的患者PPV12%(敏88%，特93%),南方医院神经内科 潘速跃,PLS：首先仰卧位45度角，然后平卧位，双下肢抬高45角。食道超声实时测量主动脉直径和血流速度和PPV。,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,谢*，男，61岁，因右侧肢体无力、头晕、言语不清、吞咽障碍1天入院2011-11-05入院。糖尿
16、病史4年。查：神清，右侧中枢性面舌瘫，右侧中枢性肢体瘫痪，肌力IV级，感觉（-），双巴氏征（-）头颅CT：双侧基底节区脑梗塞。左半球？脑干？,南方医院神经内科 潘速跃,11月6日22：50突发呼吸困难，口唇发绀，无胸痛，双肺滿布湿罗音，考虑急性左心衰，予吸氧，半卧位（呼吸困难好转），速尿20mg,IV，硝酸甘油静注，血氧饱和度85%, 气管插管，血压75 /42mmHg（用镇静药后）,升压药维持。生命体征恢复稳定。胸片正常，无心脏病和哮喘史，无显性误吸，心电图开始疑缺血，后动态检查正常，BNP、心肌酶和肌钙蛋白正常。,南方医院神经内科 潘速跃,7日查房时，P110次/分，R25次/wv ,BP
17、110/60mmHg。发现汗多，皮肤脱水明显, 脚趾皮肤温度低，尿量250ml/8h。13：00行PICCO监测， CI 2.6(3-5.5), SVV 20(10)，GEDV 438-500(680-800),EVLW 13.7(3-7)。补液：7日从13:00至21：10，2400ml，CI：4.3，GEDV 739，EVLW8.9。至次日7:00尿量1094ml。7日补液3197ml，8日补液：1761ml，出量：1332ml。CI 5.9，GEDV 737，EVLW 7.1.,南方医院神经内科 潘速跃,9号补液2590ml，尿2510ml，CI4.2，GEDV 864ml,EVLW 8
18、.3.8号停升压药，9号撤机，10号拨管。10号查体：P68次/分，R22次/分,Bp159/73mmHg, T37.3度，神清，右侧肢体肌力III级。肺水肿原因：药物性？中枢神经原性肺水肿？无显性误吸，肺动脉栓塞。,南方医院神经内科 潘速跃,Normal ranges,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科 潘速跃,ESO， stroke，2008,许多中风患者有脱水，尤其是有意识障碍吞咽困难的患者，脱水与不良预后有关；有脱水的患者均应进行液体复苏，纠正低血容量。液体复苏均应考虑使用盐水，仅在有低血糖的情况下使用葡萄糖。用其他液体进行扩容血液稀释疗法未能在临床上证明有效。应避免使用低渗溶液,小结,神经危重症患者液体的管理非常重要，应对每名患者进行出入量监测，并维持等血容量。没有证据胶体比晶体好，一般情况主张予等渗盐水。合成的胶体有肾功能损害和增加出血的风险白蛋白的使用仍有争议，Sepsis主张用，其他患者仅限于纠正低蛋白血症，神经重症患者的使用仍尚进一步研究。输液的患者，应考虑液体的选择，输注的速度，预期目标，安全度的设定。动态的，结合临床和各项检查结果综合判断尤为关健。,南方医院神经内科 潘速跃,Thank You !,
