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1、结直肠癌的TNM分期,结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内为男性第3位、女性第2位高发性恶性肿瘤，每年新发约120万例，死亡约60万例，其发病和死亡呈明显上升趋势，且发病年龄有所提前。,结直肠癌的发病因素,1、饮食因素：吉林省人民医院肿瘤生物治疗中心专家表示高动物蛋白高脂肪和低纤维饮食是结肠癌高发的因素。人们发现，在西欧及美国等结肠癌高发区，随着饮食中脂肪、蛋白质等高胆固醇食物摄入量的增加，结肠癌的发病人数也相应增加。2、遗传因素：有结肠癌家族史的家属，患结肠癌的危险性比普通人群高2-6倍。几种基因及遗传病给结肠癌造成很大的危害：家庭性息肉病、Gardner综合症、Turcot综合症、神
2、经纤维瘤病、少年息肉病、Cowden氏病。,3、年龄：结肠癌患者的平均年龄在60-65岁之间。年龄越大患结肠癌的危害越大。4、寄生虫病：吉林省人民医院肿瘤生物治疗中心谭岩教授说，部分晚期血吸虫病亦并发大肠癌。一般认为结肠粘膜上血吸虫卵长期沉积，会造成粘膜反复地溃疡、修复及慢性炎症等病变，出现腺瘤状增生，在此基础上发生癌变。,5、其它因素：缺钼高食物脂肪、低食物纤维便秘大便量少经常接触石棉肠腔内厌氧菌数量增多、溃疡性结肠炎也可能与结肠癌的发生有关。,临床表现,早期：大便习惯和性质改变、腹部隐痛、 腹胀、进行性消瘦、贫血。晚期：恶液质、腹部包块、进行性慢性 肠梗阻、腹水。,1.左半结肠癌的特点：,
3、早期：大便习惯及性质改变，便秘、腹泻交替，大便带血低位肠梗阻症状：腹痛、腹胀、便秘（全身中毒症状轻，梗阻出现早）,2.右半结肠癌的特点：,乏力、衰弱、贫血、体重下降、发烧。腹部隐痛、腹泻、脓血便、稀便。右下腹有时可触到包块。（全身中毒症状重）,结肠癌病理分型与分期,1.大体分型 肿块型：癌体向肠腔突出生长、菜花， 溃烂出血，分化高，转移晚，多见于右半结肠 浸润型：癌体环绕肠壁在粘膜下生长， 易环形缩窄致肠梗阻,分化低， 转移早，多见于左半结肠,溃疡型：癌体向肠壁深层及周围浸润，,早期即见溃疡，中央凹陷,边缘隆起,易出血。分化低，转移早2.组织分型腺癌（高、中、低分化，乳头状）粘液腺癌：预后较腺
4、癌差未分化癌：预后最差,病理分期,国内分期 Dukes分期改良 Dukes分期(年） （肠壁内） 病变不超过粘膜下层 （肠壁外）浅肌层 （局部淋巴结转移）深肌层 （远处转移）：浆膜及浆膜外 ：淋巴结转移 c1结肠旁 c2系膜或系膜根部 ：广泛转移,转移途径,直接浸润淋巴转移：主要途径，由结肠上结肠 旁结肠系膜血管系膜根部血行转移：发生晚肝、肺、骨腹腔内种植,治疗（以手术为主的综合治疗）,术前准备：改善全身情况特殊肠道准备一般常规手术方法：横结肠切除术：适应横结肠癌。右半结肠切除术：适应于盲肠、升结肠、 结肠肝曲癌。左半结肠切除术：适应降结肠、结肠脾 曲癌。乙状结肠切除术：适应乙状结肠癌。,左半
5、结肠癌梗阻手术原则：,梗阻近侧造口(横结肠造口),二期根治一期切除癌肿, 断端结肠造口, 二期吻合癌肿不能切除者,姑息性结肠造口,右半结肠癌梗阻手术原则：,右半结肠切除后回结肠吻合。病情严重,癌肿大而固定,切断末端回肠, 近端与横结肠吻合,远端回肠造口病情危重,虽肿瘤可切除,只能先行盲肠造 口,二期根治,直肠癌,( Rectum cancer)病理分型、分期与转移途径（基本同结肠癌）,临床表现,直肠刺激症状(大便习惯改变):便次多、 腹泻便秘交替、里急后重、肛门不适。癌肿破溃与感染症状（大便性质改变）： 粘液便、脓血便、大便带血、便血肠壁狭窄症状（慢性肠梗阻）：腹胀、 大便变细、阵发腹痛。,晚
6、期转移症状：,尿频、尿痛侵犯前列腺、膀胱会阴部疼痛侵犯骶前神经肝大、腹水、黄疸、贫血、水肿、恶液质,诊断与鉴别,诊断：直肠指诊：7080可确诊直肠镜或乙状结肠镜检查与活检钡灌肠其它：超、膀胱镜、妇检鉴别： 直肠息肉、痔、肛裂、直肠炎等,治疗（Treatment）：,(一)术前准备1.一般准备2.改善全身情况(包括人造肛门的心理准备),3.肠道准备(一般术前35天开始）,饮食:术前35天开始半流,术前2天流质 清洁肠道:石蜡油20ml,每晚1次,术前晚 服蓖麻油20ml,术前晚及术晨 清洁灌肠。 肠道抗菌药物：甲硝唑0.2, 3/日,氟哌酸 0.1, 3/日, 维生素K4-8mg, 3/日 (维
7、生素K1 10mg 1/日）,（二）常规手术方法（图示）,1腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适应证：腹膜返折一下(现5cm内 )直肠癌切除范围：乙状结肠下部及其系膜、 直肠全部、肠系膜下动脉及其 周围淋巴结、肛提肌、坐骨直 肠窝内脂肪组织、肛管及肛管 扩约肌、肛周皮肤5cm。优点：彻底、根治效果好、治愈率高 缺点：手术难、损伤大、永久人工肛门。,2经腹直肠癌切除术(直肠前切除术,Dixon手术)适应于：离肛缘5(10)cm以上直肠癌。切除范围：乙状结肠下部及其系膜、 直肠中上部及其周围脂肪、肠 系膜下动脉（左结肠动脉分叉 以下扎）及其周围淋巴结，肿 瘤近端切除10cm以上,远端3cm。
8、,优点：手术损伤不大、保留正常肛门,缺点：肿瘤下端直肠切除范围有限而根治 性差, 盆腔内吻合技术困难, 手术难 度大、术后有一定并发症。,3经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭 手术（Hartmann手术）,适应于：老年人体弱、不能耐受Miles手术 或急诊不能一期切除吻合。切除范围：腹部操作与Miles及Dixon术式 相似, 切除肿瘤, 远端封闭, 近端 乙状结肠左下腹造口。优点：手术操作简易迅速、并发症少。缺点：根治性差、需行人工肛门。,4拖下式直肠癌切除术（Bacon术为代表）,适应于：离肛缘710cm内直肠癌。切除范围：腹部与上述手术基本相同, 会阴 经肛门在齿状线上切断直肠(改良法有
9、别)乙状结肠自肛门拖出固定, 1014(710）天后切除多余结肠并修复。 优点:保留肛门。 缺点：根治性差(尤其是改良法)、控制排 便效果不满意。（临床少用）,除上述几种主要术式，尚有：,1肿瘤切除后肛门重建、人工肛门扩约肌 替代（疗效未定论）。2姑息手术：对广泛浸润、转移又并梗阻 者行乙状结肠造口。3局部治疗（电灼、液氮冷冻、激光）： 适应于：癌肿3cm、部位低、病人不 能接受根治术。,（三）其他疗法,化疗（Chemotherapy） 常用药物:5-FU、丝裂霉素、亚叶酸钙、铂类 方法：静脉给药、口服给药、髂内动脉 结扎插管化疗（36月一次） 注意：联合用药、查血象、防止副作用 放疗、生物、
10、免疫、基因 预防：NSAIDs,2009年UICC、AJCC结直肠癌TNM分期(第七版),原发肿瘤（T）,Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯 无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。 T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者，位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁
11、固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。,区域淋巴结（N）,Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移,N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移,远处转移（M）,Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位
12、（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,dukes 分期主要包括,a期 癌灶穿出肌层，无淋巴结转移。b期 癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。c期 癌灶伴有淋巴结转移。又分为: c1期 癌灶邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋巴结)；,c2期 癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移。d期 癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。,Dukes分期与tnm分期的对应关系,Dukes a=t1nomo， t2nomoDukes b=t3nomo，t4nomoDukes c=任何 tn1m0,任何tn2m。Dukes c2=任何tn3m0Dukes d=任何t任何nm1,修改后的 astler-coller(mac)分期与tnm分期的对应关系；,mac at1nomomac btzn0m00，t4nomomac b3t4n0m0mac c1t2n1m0，t2n2m0mac c2t3n1m0，t3n2m0，t4n1m0，t4n2m0mac c3t4n1m0，t4n2m0,
