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1、人工全膝关节置换术后康复,刘一凝 2016/5/26,目 录,全膝关节置换概念 适应症和禁忌症 假体的类型 TKA康复的必要性康复方案制定前的考量因素早期康复的注意要点 术前康复 术后康复计划TKA康复对治疗师的提示 出院患者的注意事项,人工关节置换术是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内，代替患病关节功能，达到缓解关节疼痛，恢复关节功能的目的。,全膝关节置换术（TKA）概念,手术适应症：严重的骨性关节炎;类风湿性关节炎，创伤性关节炎，强直性脊柱炎，先天性发育畸形导致的关节炎或关节疼痛、活动功能障碍，以及骨关节的肿瘤等;以
2、上疾病的患者尚需符合以下标准：关节面骨和软骨破坏的影像学改变；有中度到重度持续性疼痛；经过至少半年的保守治疗，功能和疼痛无法改善。保守治疗至少应包括：非甾体类抗炎药物及其它类型的止疼药物、理疗、助行装置（手杖、拐杖等）以及有意识的减少关节负荷的生活、工作习惯的改变；患者能够积极配合医生治疗，有良好的依从性。,手术禁忌症：膝关节周围肌肉瘫痪或神经性关节病(charcot关节病)严重膝挛缩畸形(60)全身严重疾病，如糖病病，严重骨质疏松，严重肌力减退。全身和膝关节周围存在活动性感染病灶等,全膝关节置换术（TKA）,人工假体按限制程度分,限制性假体 连接式旋转膝(RK) 绞链膝(HK)部分限制性假体
3、（表面） 后稳定性假体（PS）非限制性假体（表面） 保留韧带（CR）,全膝关节置换术（TKA）,人工假体其它分法,假体稳定性越好假体灵活性越好单髁 髁型 旋转膝（RK ） 绞链膝(HK) CR PS固定平台活动平台 固定平台活动平台（胫骨平台垫可旋转）,TKA康复的重要性,有效预防术后并发症,有效控制关节肿胀,有效改善ROM,增加下肢肌力,促进本体感觉的恢复,提早达到ADL,康复方案制定前的考量因素,和手术医师充分沟通：手术的内容、假体的类型，假体的屈曲限值。术中患者有无特殊情况等等,查阅病历：既往病史 阅X光片：假体类型骨质疏松,康复评估：肿胀，ROM，肌力，软组织，疼痛VAS评分，并发症，
4、心理诉求,没有一套康复方案会适用所有患者。康复方案只能当做康复大纲来参考，绝不能照搬！,综合考量后，制定个体化康复方案,早期康复要点,重视恢复伸膝功能：恢复正常步态的关健所在,早期控制膝关节疼痛和肿胀,强调股四头肌内侧头力量的练习,强调早期负重站立、步行训练,强调早期屈膝训练,加强神经-肌肉控制能力训练：强调闭链运动,其他问题：疼痛，手法禁暴力，运动与肿胀,早期康复要点,重视恢复伸膝功能,迅速恢复伸膝功能是全膝关节置换术后恢复正常步态的关健所在,影响：关节假体异常的压力、直接影响假体使用寿命，髌股关节疼痛,早期控制关节肿胀,术前和术后疼痛、肿胀可加速股内侧肌的关节源性肌萎缩,影响：肺栓塞；关节
5、的本体感觉与运动觉，关节角度,强调股内侧肌力训练,关节肿胀易导至深静脉血栓,影响：伸膝装置中主要的动力来源。肌力不足可造成伸膝迟滞,强调早期负重站立、步行训练,促进下肢软组织的动态平衡和正确的神经-肌肉反射活动，使患者一开始就建立起正常的运动模式,影响：步态异常,强调早期屈膝训练,术后2周ROM至少达到90度。现在膝关节假体设计和手术技术，术后常规进行关节被动活动训练，置换膝屈曲角度的获得相对伸膝而言更容易改善。,影响：软组织粘连，影响关节角度,早期康复要点,加强神经-肌肉控制能力训练,早期强调闭链运动、步行及起坐等日常生活等功能训练，主要目的是促进置换膝本体感觉的恢复和膝关节控制能力。,进阶
6、：增加阶梯训练、提高步行速度、改变步行方向，走“之”字、“8”字，增加患膝关节的稳定性和灵活性,尽可能选择安全、非高难度的运动训练,其他问题,控制疼痛：疼痛VAS评分2-4分，手法禁暴力,运动与肿胀,疼痛：意外伤害如肿胀，甚至骨折,TKA术前康复,术前评估：ROM，下肢肌力，软织组情况，疼痛指数（VAS评分），原发病。,康复教育：向病人讲解术后康复的大概流程，注意的问题，让患者积极参与自己的康复进程，使其建立较好的依从性。,康复指导训练：肌力训练，改善ROM,助行器及手杖的使用，体位转移等。,术后康复是膝关节置换术的重要组成部分，术前康复则是全膝置换术的更积极保障,第阶段（术后1天-1周),康
7、复目标：,止痛，控制肿胀。,使用助行器，部分负重室内行走。,全膝关节置换术后康复,独立完成体位转移。,AROM 80 （坐位） ，伸直 10 （仰卧位）。,注意事项：,避免长时间坐，站立，行走,正确使用冰敷。,患肢体位摆放：患肢抬高，夜间伸直位，腘窝下悬空,第阶段（术后1天-1周),一般治疗：,抬高肢体，保持膝为伸直位,全膝关节置换术后康复,冰敷,IFC,踝泵运动,循环气压泵,第阶段（术后1天-1周),负重训练 ：根据手术医生的要求给予控制性负重，一般来说术后2-4天可以下地，以患者的忍受情况而定。目的：促进软组织的动态平衡和正确的神经-肌肉反射活动，使患者一开始就建立起正常的运动模式。,全膝
8、关节置换术后康复,第阶段（术后1天-1周),全膝关节置换术后康复,关节活动度训练：,伸直训练,活动髌股关节,被动保护下屈腿,主动助力屈腿,第阶段（术后1天-1周),全膝关节置换术后康复,肌力训练：,1.股四头肌等长收缩,2.腘绳肌等长收缩,3.臀肌等长收缩,每个动作维持6-10秒，20-30个/组，3组/天,踝泵运动：背伸与跖屈各维持6-10秒，30个/组，5组/天,SLR（股四头肌）,直腿髋外展加后伸（臀中肌）,夹球（股内收肌）,第阶段（术后1天-1周),全膝关节置换术后康复,TKA术后早期关于CPM的使用？,第阶段（术后1天-1周),全膝关节置换术后康复,TKA术后早期关于CPM的使用？,
9、反对的理由：导致关节内出血，肿胀，疼痛。增加手术切口的张力，不利于刀口的愈合.建议三周内不易使用。解决办法：每天被动屈伸1-2次膝关节，到位即可。,使用的理由： 多年来常规应用，不会加重肿胀。 患者痛苦小，易于接受。,第阶段（术后1天-1周),全膝关节置换术后康复,TKA术后早期关于CPM的使用？,文献： 国外荟萃分析发现TKA 术后早期使用CPM 膝关节的AROM平均达78，较未使用CPM 患者的AROM 仅大3，但使用CPM 能减少止痛药的用量。因此，早期不能过度依赖CPM 治疗，适当限制CPM 每次治疗时间和治疗周期，而应安排更多的时间用于功能性的运动训练，以提高训练效率。,个人观点：C
10、PM的主要功能1、增加关节软骨的营养和代谢作用；2、预防关节软组织的粘连。3、刚手术后的关节不可能发生僵硬，患者不敢活动的原因主要是害怕疼痛。总结：控制好关节疼痛，鼓励患者主动运动。在无关节僵硬的情况下尽量减少使用。,第阶段（术后1周-2周),康复目标：,继续理疗止痛，减轻水肿。,利用助行器，能够在疼痛耐受范围内行步态训练。,全膝关节置换术后康复,AROM 90 （坐位） ，伸直PROM 0 （坐位）。,注意事项：,患肢体位摆放：患肢抬高，夜间伸直位，腘窝下悬空,避免长时间坐，站立，行走,继续加强冰敷，每2小时1次，每日6-7次。,增加本体感觉训练。,第阶段（术后1周-2周),肌力训练：,股四
11、头肌等长收缩继续,每个动作维持6-10秒，30个/组，2组/天,抗阻踝泵运动：背伸与跖屈各维持6-10秒，30个/组，5组/天,SLR,直腿髋外展加后伸,末端伸膝（股四头肌内侧头）,全膝关节置换术后康复,第阶段（术后1周-2周),全膝关节置换术后康复,关节活动度训练：,伸直训练,手法压直,活动髌股关节,被动屈腿,主动滑行,第阶段（术后1周-2周),全膝关节置换术后康复,本体感觉训练：,对 自身躯体、肢体空间位置及动作的觉知。,患肢负重,第阶段（术后1周-2周),全膝关节置换术后康复,步态训练,第阶段（术后3-4周),康复目标：,继续理疗止痛，减轻水肿。,利用辅具，恢复正常步态行走。,全膝关节置
12、换术后康复,AROM 105 （坐位） ，伸直AROM 0 （坐位）。,注意事项：,患肢体位摆放：患肢抬高，夜间伸直位，腘窝下悬空,避免长时间坐，站立，行走,继续加强冰敷，每2小时1次，每日4-5次。,继续加强本体感觉训练。,注意假体在术中的屈曲极限值,全膝关节置换术后康复,肌力训练：,渐进抗阻的肌力训练，6-10秒个 ，10个/组，2-3组连续。2次/ 天,直腿髋外展加后伸,末端伸膝（股四头肌内侧头）,第阶段（术后3-4周),全膝关节置换术后康复,关节活动度训练：伸直AROM 0 ，屈AROM 大于105 ,第阶段（术后3-4周),牵拉腘绳肌,关节僵，沙袋悬吊,全膝关节置换术后康复,上下台阶
13、,第阶段（术后3-4周),左为患侧,全膝关节置换术后康复,本体感觉训练：每方向各5分钟,第阶段（术后3-4周),全膝关节置换术后康复,本体感觉训练：,第阶段（术后3-4周),BIODEX动静态平衡训练仪：患者利用视觉反馈进行双侧本体感觉训练,全膝关节置换术后康复,本体感觉训练：,第阶段（术后3-4周),患肢支撑,全膝关节置换术后康复,舒解粘连疤痕：粘连可于术后四个星期变厚，最早可于术后两个星期开始,手法舒解:每次3-5分钟，1-2次/天,第阶段（术后3-4周),全膝关节置换术后康复,第阶段（术后5-8周）,康复目标：,尽量消除关节水肿,独立进行ADL,关节角度接近术中假体限值,注意事项：,避免
14、长时间坐、行走,运动后一定要冰敷,在患肢恢复足够肌力或良好控制时方可爬楼梯时两腿交替,全膝关节置换术后康复,肌力继续强化训练：,第阶段（术后5-8周),闭链：超等长训练仪,靠墙静蹲,全膝关节置换术后康复,活动性训练：,第阶段（术后5-8周),上下楼梯练习：健上患下,全膝关节置换术后康复,平衡本体感觉训练：,第阶段（术后5-8周),动静态平衡训练,全膝关节置换术后康复,第阶段（术后9-16周）,上下楼梯练习：上楼梯台阶高15-20CM,下楼梯台阶高10-15CM,康复目标,ROM：主动辅助屈膝115度。接近术中假体屈曲限值,注意事项：,如果存在步态倾斜或疼痛则避免上下楼梯练习,如平时运动过后关节
15、有热一定要冰敷,起立时双腿负重对称和相等,独立进行ADL，包括系鞋带和穿袜子,“起立行走”计时测试（timed up and go test, TU GT15S),全膝关节置换术后康复,第阶段（术后9-16周）,股四头肌、腘绳肌牵拉练习,治疗措施：,马步、靠墙蹲起、康复踏车、闭链离心蹬腿、上下台阶。,灵敏性练习：加快行走速度，走“8”字“之”字。,肌力训练：继续强化下肢的肌力训练，以增强膝关节的稳定性。,静动态平衡和本体感觉练习逐步过渡到单腿动态练习。,全膝关节置换术后康复,向前可逐级迈上15-20CM高台阶/向前可逐级走下10-15CM台阶。,出院标准：,患者达到全部目标和功能结果,功能测试
16、结果在该年龄段的正常范围,全膝关节置换术后康复,对治疗师的提醒：,2.平衡本体感觉训练时确保安全，而非一味地增加难度系数。,1.TKA术后的康复应先建立肌力，角度的追求应和缓勿暴力，屈曲应求到位而非反复次数。,4.前四周康复师每天都要对患者进行评估。尤其每天都要测量记录髌周径（膝关节围度），及关节角度。,3.初期运动量不宜给过多，否则会造成关节肿胀。,5.注意置换假体的屈曲限值。,6.有问题及时和手术医生沟通。,全膝关节置换术后康复,对出院患者的提示：,2.终生维持康复锻练，保持已获得的功能不减退，可延长假体使用年限。,3.日常生活中尽量避免深蹲、跪坐，爬山运动。,5.定期复诊：3个月，6个月
17、，1年。以后每年一次。,4.加强身体耐力（心肺功能）的训练，预防感冒及避免外伤。,1.肌力及关节活动度达到正常后仍然需长时间维持性康复锻练。,全膝关节置换术后康复,温馨提示：日常功能活动所需膝关节屈曲角度,步行周期中的摆动相67上/下楼梯 83 从坐位站起93 系鞋带-106 骑自行车 110 下蹲拾物117 蹲坐，跪坐，盘腿坐111度至165度日常生活中膝关节角度很重要！因此TKR术后康复很必要!,全膝关节置换术后康复,参考文献,Postsurgical Rehabilitation Guidelinesfor the Orthopedic Clinician 骨科术后康复指南JeMe Cioppa-MoscaJanet B.CahillJohn T.CavanaughDeborah Corradi-ScaliseHolly RudnickAviva L. Wolff,【美】,编著,感谢各位聆听,
