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1、结直肠癌诊疗指南 (2017版),结肠癌诊断,a.已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔。 b.如果结肠镜不能完全检查全部结肠，考虑加做钡剂灌肠了解残余肠段情况。肠梗阻患者不应该接受钡剂灌肠检查。 c. 应该使用静脉注射和口服对比增强。如果腹腔/盆腔 CT 不能完成，或患者有 CT 静脉造 影的禁忌症，可以考虑腹/盆腔增强 MRI 加上非增强胸部 CT。推荐 CT 平扫/增强扫描及 多角度重建影像用于：判断结肠癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对 关系、区域淋巴结转移、以及周围血管肿瘤侵犯。,d.临床或 US/CT 检查怀
2、疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会时，应该行肝脏 MRI 检查，能最有效确定肝转移瘤的数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造 影剂增强 MRI，该方法有助于检出更多的肝内 1cm 以下的小病灶。 e.指拟行转移瘤手术切除、或治疗决策的重大更改时； PET/CT 用于发现可能存在的更多 转移灶，从而避免了过度手术/治疗。 f.不推荐 PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查手段。,直肠癌诊断,a.已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准 备会加剧梗阻或造成穿孔。 b.如果结肠镜不能完全检查全部结肠，考虑加做钡剂灌肠了解残余肠段情况。肠梗阻患者 不应
3、该接受钡剂灌肠检查。 c.强调对所有怀疑直肠癌的患者，均应行肛门指诊，尽管不能作为诊断的客观依据。 d.盆腔 MRI 应被列为所有直肠癌患者分期检查手段；对于直肠系膜筋膜（MRF）的判 断，盆腔高分辨率 MRI 是最优的检查。,e.对 T 分期的判断，直肠内置超声及 MRI 皆优于 CT，T2 及以下分期直肠内置超声优于 MRI； f. 临床或超声/CT 检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会者，应该行肝脏 MRI 检查，能最有效确定肝转移瘤的数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异 性造影剂增强 MRI，该方法有助于检出更多的肝内 1cm 以下的小病灶。 g.指拟行转移瘤手术切除、
4、或治疗决策的重大更改时；PET/CT 用于发现可能存在的更多转 移灶，从而避免了过度手术/治疗。 h.不推荐 PET/CT 作为直肠癌诊断的常规检查手段。,结直肠癌 WHO 组织学分型,组织学分级与组织学分型的关系,原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,区域淋巴结（N）,Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有 1-3 枚区域淋巴结转移 N1a 有 1
5、枚区域淋巴结转移 N1b 有 2-3 枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周 围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit）, 无区域淋巴结转移 N2 有 4 枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移,远处转移（M）,Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位 （如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/ 部位或腹膜转移,Tis：包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌层 到达黏膜下层。 T4b
6、：T4b 的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵 犯乙状结肠)，或者，位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他 的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列 腺、精囊腺、宫颈或阴道。肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为 cT4b。但是，若显 微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为 pT3。,V 和 L 亚分期：用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而 PN 则用以表示神经浸润。 前缀：cTNM 是临床分期，pTNM 是病理分期；前缀 y 用于接受新辅助治疗后的肿瘤 分期（如 ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为 y
7、pT0N0cM0，可能类似于 0 期或 1 期。前缀 r 用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。,结肠腺瘤或部分 T1 期结肠腺癌可采用内镜下治疗,详细内容如下：,a 所有无蒂息肉或怀疑癌变的息肉，均建议在明确病理后再决定是否镜下切除。各种特 殊内镜检查方法有助于判断息肉的良恶性。 b 在T1（SM）癌内镜治疗后，不仅局部行结肠镜检查，同时需检测肿瘤标志物癌胚进行 抗原（CEA）、腹部超声、胸部和腹部CT。 c 确定治愈性内镜下切除T1结直肠癌组织学标准：粘膜下浸润小于1000um的病变， 缺乏淋巴血管侵犯的情况，肿瘤分化好，无肿瘤萌芽，肿瘤距切缘1毫米。 d 当切缘无法判断阴性
8、还是阳性时，建议在3-6个月之内复查内镜。如果切缘阴性可以在 内镜治疗后1年内复查。 e 较大的病变可能需要分步内镜下黏膜切除术（PEMR），但PEMR 局部复发率较高， 需加强监测。,息肉镜下切除术后的处理策略,手术治疗,说明a 根治性手术方式是结肠切除加区域淋巴结整块清扫1-2。肿瘤血管起始部的根部淋巴结 及清扫范围外的可疑转移淋巴结,也应切除或活检。只有完全切除的手术才能认为是根 治性的3-4。 b 可选的手术方式包括：I 期切除吻合,或 I 期切除吻合+近端保护性造口，或 I 期肿瘤切 除近端造口远端闭合,或造瘘术后 II 期切除。 c 肠梗阻者不建议腹腔镜手术。 d 肠道支架通常适用
9、于远端结肠的病灶,并且放置后能使近端结肠减压,从而择期结肠切除 时能一期吻合的病例5。 e 视腹腔污染程度选择，手术方式同 b，充分冲洗引流。,术后辅助化疗,说明a II 期患者：高危因素，包括:T4(IIB、IIC 期)、组织学分化差(3/4 级,不包括 MSI-H 者)、脉管浸润、神经浸润、肠梗阻、肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全 距离不足、送检淋巴结不足 12 枚。低危因素指 MSI-H（微卫星高度不稳定性）或 dMMR（错配修复蛋白缺失）。普危因素指既没有高危因素也没有低危因素者。 b 根据 MOSAIC 试验及使用奥沙利铂后可能的远期后遗症,FOLFOX 方案不适合用于无高
10、 危因素的 II 期患者辅助治疗。 c 推荐的单药氟尿嘧啶方案包括：口服卡培他滨（首选），5-FU/LV 持续静脉输注双周 方案。 d 推荐的联合化疗方案包括：XELOX（又称 CapeOx）和 mFOLFOX6。,e 所有 II 期患者均应考虑进行错配修复蛋白（MMR）检测。MMR 蛋白缺失或 MSI-H（高度微卫星不稳定）的期患者可能预后较 好，且不会从单药 5-FU 的辅助化疗中获益。 f 辅助化疗的具体方案需要考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等综合考虑；尚无证据显 示增加奥沙利铂至 5-FU/LV 可以使 70 岁或以上的患者受益。 g 术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后三周左右开始，不应迟于术后 2 月。辅助化疗总疗程一共为 6 个月。 h 除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物：伊立替康、TAS-102 和所有的靶 向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普、瑞戈非尼等）。,谢谢,
