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1、第十章 颞下颌关节疾病,顎関節疾患,颞下颌关节疾病包括,颞下颌关节紊乱病 颞下颌关节脱位颞下颌关节强直阻塞性呼吸暂停综合征 （osas）,第一节 颞下颌关节解剖,硬组织关节突关节结节髁状突软组织1.关节盘2.关节囊3.关节韧带4.血管和神经,颞下颌关节解剖(temporomandibular joint, TMJ),关节盘,颞下颌关节的解剖,基本结构,关节面关节窝、关节结节和髁突关节囊纤维层和滑膜层关节腔上腔和下腔关节盘,辅助结构,韧带颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带关节盘附着盘后区,关节韧带,颞下颌韧带，蝶下颌韧带，茎突下颌韧带主要的功能： 悬吊下颌，限制下颌在正常的范围内活动。,颞下颌关节的位
2、置,颅中窝下方外耳道前方,颞骨关节窝下颌骨髁突,咀嚼肌,咬肌翼内肌翼外肌颞肌舌骨上肌群,颞下颌关节的运动,开闭口运动前后运动侧向运动,开闭口运动,第二节 颞下颌关节紊乱病,(temporomandibular disorders TMD),一.概 述,发病情况： 青少年 2030岁，女性多于男性。 1997年第二届全国颞下颌关节紊乱综合征研讨会在北京召开，国内专家经过讨论，认为为了便于国际交流，正式更名为颞下颌关节紊乱病。咀嚼肌紊乱病结构紊乱病,二.病 因,病因不清，目前学说很多。目前认为是多种因素共同作用所致，可能的因素有：精神因素：咬颌因素： 如咬颌紊乱，第三磨牙错位，早接触等。免疫因素：
3、关节负担过重：解剖因素： 髁突小、关节过活动度过大易发生脱位等。其他因素：寒冷 不良姿势等。,三.临床表现,TMD的发展一般分为三个阶段功能变化阶段 早期结构变化阶段 中期关节器质性破坏阶段 晚期,TMD病程长，一般几年或十几年，并反复发作。但此病有自限性，一般不发生关节强直，预后良好。,临床上三大症状：,1.下颌运动异常开口度异常： 正常3.54.2厘米，平均3.7厘米。开口型异常： 正常，异常 、 ，或 、 。2.疼痛： 开口运动和咀嚼时关节区或关节周围肌群疼痛弹响音。3.弹响：正常关节运动无弹响及杂音。 弹响音 异常时可有 破碎音 摩擦音,四诊断依据,1.病史及查体2.关节放射线平片或断
4、层片 关节间隙改变3.关节造影 主要是上腔造影 显示关节盘移位，穿孔。4.关节内镜检查-直观 可发现早期病变,五 .临床分类分型,（一）嚼肌紊乱疾病： 咀嚼肌处持续性疼痛，开口困难。（二）关节结构紊乱疾病： 可复性关节盘前移位：弹响，疼痛。 不可复性关节盘前移位：无弹响，急性期开口受限，慢性期缓解。（三）炎性疾病类（四）骨关节病类,六.防治原则,1.以保守治疗为主，以对症治疗和消除致病因素的综合治疗。如理疗，热敷，镇痛，消炎为主，配合调颌，关节腔冲洗，封闭等。2.治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和病人的精神状态，配合心理治疗。,3.应对病人进行医疗知识教育，宣传（健康处方）。4.遵循一个合
5、理的，合乎逻辑的治疗程序。5.治疗程序应先用可逆性保守治疗。如服药，理疗，封闭，颌板等。然后用不可逆的保守治疗如调颌，正畸等。最后用关节镜外科或行各种手术治疗，但应根据其具体情况决定治疗方案。,第三节 颞下颌关节脱位,概 念：,分 类： 1.按部位分： 单侧脱位 双侧脱位 2 按性质分： 急性脱位 复发性脱位 陈旧性脱位3 按髁状突脱出的方向位置分： 前方脱位 后方脱位 上方脱位 侧方脱位,一.急性前脱位,病因： 1.大张口时，咀嚼肌紊乱或关节 结构紊乱。 2.解剖因素，关节结节过低或关 节前斜面过陡。 3.外力。,临床表现：1.下颌运动失常，呈开口状，流涎，语音不清，前牙呈反合，开合。2.
6、下颌前伸，面颊变平，脸形相应变长3.耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓的下方可能触及脱位的髁状突。 因暴力所致的髁状突脱位应与髁状突颈部骨折相鉴别。,治 疗： 1.原则：应及时复位，限制下颌的运动。 2.复位方法： 手法复位（口内复位法和口外复位法），如有咀嚼肌的痉挛，关节局部水肿疼痛或病人不能配合，可用局部热敷，神经封闭后再复位。 3.限制下颌的运动： 颅颌绷带固定下颌运动20天左右。开口度不宜超过1cm。,（二）复发性脱位（又称习惯性脱位）,病 因： 1.急性前脱位后未给予适当的治疗。 2.长期的关节囊松脱，翼外肌功能亢进，各附着韧带松脱。 3.老年人，肌张力失常，韧带松弛，关节结节低平。,临床表
7、现： 同急性前脱位，常表现为几个月一次或一个月几次甚至一天几次。治 疗： 单纯复位后限制下颌运动已不能达到治疗的目的，应于关节腔内注射硬化剂或手术治疗。,（三）陈旧性脱位,病 因： 急性前脱位或复发性脱位未能复位时间达数周以上（一般为两周）。,临床表现： 少见，其临床症状同前脱位。只是下颌可做一定程度的开口运动（形成假关节）。治 疗： 手法复位相当困难，一般应以手法复位为主，必要时应切除髁状突。,第四节. 颞下颌关节强直,一.概念：,分类：1.关节内强直或称真性关节强直 关节强直2.关节外强直或称假性关节强直 颌挛缩,二.病因：,关节内强直： 1.炎症，中耳炎，骨髓炎，关节周围炎等 2.血源性
8、化脓性关节炎 3.外伤（目前多见） 4.类风湿性关节炎（少见）,关节外强直： 1.坏疽性口炎（走马疳）以前多见。2.损伤（骨折，火器伤等）目前多见。3.颜面部重度烧伤。4.口腔内手术处理不当，形成瘢痕。 5.放射治疗后，局部软组织广泛纤维变性。,关节内强直：1.开口困难（其程度因强直的性质而不同）。2.面下部发育障碍畸形（小颌畸形和偏颌畸形）3.颌关系紊乱4.髁状突活动减弱或消失5.x-ray检查：平片上可见有三种类型： 第一种类型是正常关节解剖结构形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁状突骨质有不规则破坏，多为纤维性强直。 第二种类型是关节间隙消失，髁状突和关节窝融合成很大的致密团块，呈球状。
9、第三种类型是致密的骨性团块可波及下颌切迹，使正常喙突，颧弓，下颌切迹影像消失。,临床表现和诊断：,关节外强直： 1.开口困难，其程度因关节外瘢痕粘连的程度而有所不同。 2.口腔或面部瘢痕挛缩或缺损畸形。 3.髁状突活动减弱或消失。 4.x-ray检查：髁状突和关节间隙清楚可见，有时可见上颌与下颌支之间的颌间间隙变窄，密度增高，骨性颌间挛缩。混合性关节强直：即关节内强直和关节外强直同时存在。,五.治 疗： 关节内强直和关节外强直的治疗一般都须采用外科手术，手术前必须清楚以下几个问题：,关节内强直 or 关节外强直 or 混合性强直纤维性强直 or 骨性强直 单侧强直or 双侧强直哪一侧强直病变部
10、位和范围麻醉方式的选择、能否插管,（一）关节内强直,术式： 髁状突切除术 适用于纤维性强直病例 关节成形术 适用于骨性强直病例,1.截开的部位：应尽可能在下颌升支的高位形成。有利于关节活动。常选择的截开部位有两种：髁状突颈部截开形成假关节 适用于骨粘连范围小且局限于髁突，下颌切迹尚存的病例。下颌切迹以下，下颌孔以上的部位截开 适用于骨粘连范围大，下颌切迹变 得狭小或已消失的病例。如果粘连范围更广，截骨部位可在向下。,手术原则：,2.骨断面处理： 尽可能修整成较小的圆形骨突，形成点于面的接触，利于下颌运动，又可减少复发的机会。,3.保持截开的间隙：两种意见。广泛切除截开骨质1cm以上，避免再发。
11、截开间隙保持在0.51.0cm之间，在间隙内将组织（如：大腿阔筋膜、带蒂颞筋膜、游离真皮脂肪、肋软骨等）或替代品（如：钛、不锈钢、高分子材料等）置入。,4.双侧关节内强直的处理：最好一次手术完成，便于术后能及时行开口练习。如必须分两次手术，间隔时间不应超过2周。无论一次手术或分两次手术，都应先作较困难的一侧。,5.手术年龄问题：两种意见。儿童期患病的关节内强直，主张早期手术，以便尽早恢复咀嚼功能，以利下颌及面部的发育。主张1215岁以后手术，儿童成骨作用旺盛，术后不坚持开口训练，容易复发。复发后手术更难。,6.关节内强直伴小颌畸形的处理： 可以同期进行手术，即关节成形术+颏成形术，也可以关节成
12、形术+骨牵张术。,（二） 关节外强直 关节外强直手术的基本方法是：切断和切出颌面挛缩的瘢痕，凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。根据颌间瘢痕的范围不同，采用的术式有两种：,1.颌间瘢痕区较局限，可以从口内切除瘢痕，创面游离植皮。2.颌间瘢痕广泛，口内手术困难，可从颌下进路，行口内外贯通手术，彻底切除瘢痕。根据不同情况选用带蒂或不带蒂的皮瓣转移修复创面。 无论植皮或皮瓣修复，术中均需被动开口到最大位，并且术后保持在开口位，直到拆线。以防收缩。,（三） 混合性关节强直关节内外强直手术的综合应用。,六.预后 术后复发率很高，大约1055%之间，真性和假性关节强直复发率相差不多。混合性强直复发率更高。,导致复发的因素有：,1.年龄因素2.切骨的多少3.插入物的放置4.骨膜对复发的作用5.术后开口练习的时间（术后710天或2周）6.关节强直程度和手术操作难易程度,
