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1、1,获得性心脏病：风湿性心脏病 教学查房 心血管外科,2,教学查房的目的,今天我们安排的是一例风湿性心脏病（ Rheumatic Heart Disease）的教学查房，目的是让大家对风湿性心脏病的诊断、鉴别诊断以及治疗有一个系统的认识，重点培养大家的诊断思维能力。,3,第一阶段：（示教室）规培生汇报病史第二阶段：（病房）核对病史及体格检查第三阶段：（示教室）修改规培生病历 总结临床特点 病例分析讨论,4,第一阶段：示教室,规培生汇报病历,5,第二阶段病房,老师核对病史，补充问诊规培生体格检查，老师规范手法,6,第三阶段示教室,修改规培生病历总结临床特点 病例分析讨论,7,病例汇报,一般情况：
2、 患者，李书明，男，52岁 汉族 主诉：间断心慌、胸闷20年余，加重1年。,8,现病史：20余年前无明显诱因出现心慌、胸闷不适，活动后症状明显，伴间断心前区疼痛，无晕厥，咳嗽，咳痰等不适。患者发病后曾多次于当地诊所输液治疗，症状可缓解，心慌、胸闷症状呈间断性发作。近1年来，心慌、胸闷症状较前明显加重，稍微活动后即可出现上述症状，伴夜间阵发性呼吸困难，于当地医院住院治疗，行心脏彩超检查示“风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉狭窄并关闭不全”（未见报告），予强心、利尿（具体不详）治疗后症状可缓解，院外规律口服辛“地高辛、螺内酯”等药物治疗，上述症状仍有发作。为求进一步治疗来我院，门诊以“风湿
3、性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉狭窄并关闭不全”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神可，饮食可，睡眠可，大小便未见异常。,9,病例汇报,既往史：否认“肝炎、疟疾、结核”等传染病病史及密切接触史。否认“高血压病”史。否认“糖尿病”史。否认“脑血管病”史。否认输血史。无手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。预防接种随当地计划免疫。 家族史 ：父母体健。1哥2姐1妹及1女1子均健康。否认有家族遗传病及类似病史。,10,病例汇报,此住院医师书写病历存在什么问题？ 无个人史的描述,11,问诊思路的培养,重要病史的特征1、发病前有什么诱因？上感？劳累？2、心慌、胸闷程度，加重或缓解因素？3、有意义的
4、阴性鉴别诊断都有哪些？（有无心脏杂音？有无胸闷、心悸？有无发绀？）4、疾病20年来的演变及用药过程？5、既往史 （ 有无过敏史？有无哮喘发作？）,12,病例汇报,体格检查： 重要体征：T：36.6 P：88次/分。一般情况尚可，正常体型，营养中等，无病容，表情自如，自主体位，步入病室，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜色泽未见异常，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧呼吸运动对称，节律规整，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率118次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及双期3/6级粗糙杂音，主动脉听诊区可闻及双期3/6级粗糙杂音。腹部查体未见明显异常。双
5、下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。查体方面书写存在什么问题？,13,重要体征的发现,心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及双期3/6级粗糙杂音，主动脉听诊区可闻及双期3/6级粗糙杂音心率88次/分叩诊心界增大颜面部、双下肢无水肿总之：重要体征要体现。启示：病历书写考核时可以做为相应的评分标准或者扣分依据,14,辅助检查,15,辅助检查,16,X线检查,17,X线检查,18,X线检查,19,X线检查,20,21,22,23,24,25,重要的辅助检查分析,心电图提示频发室早，房室肥大，一度房室传导阻滞高风湿因子及血沉正常胸部x线示：心脏增大心脏彩超提示：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关
6、闭不全、主动脉狭窄并关闭不全还需完善什么检查？,26,第三阶段：（示教室）,修改规培生病历总结临床特点 病例分析讨论 归纳诊断和治疗 记录,27,第三阶段：（示教室）,病例特点 52岁中老年男性，长期病程，以发现心脏杂音20年为主要临床表现，同时伴心慌、胸闷，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及双期3/6级粗糙杂音，主动脉听诊区可闻及双期3/6级粗糙杂音症状和体征，心电图提示心律失常，胸部x线提示心脏增大。,28,诊断,1、风湿性心脏病： 二尖瓣狭窄并关闭不全 主动脉狭窄并关闭不全 心功能级（NYHA） 2、心律失常 心房纤颤 频发室早,29,风湿性心脏病定义,风湿性心脏病简称风心病，
7、是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。临床上狭窄或关闭不全常同时存在，但常以一种为主。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心功能失代偿的表现。,30,常见瓣膜病变及临床表现,1.二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全患者发生房颤，房颤可增加左心房的压力。左心室容量过大是引起二尖瓣关闭不全，患者心悸气短的另一重要原因。病变的后期可有肺水肿、咯血和右心衰竭。 2.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄患者在代偿期可无症状，瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠、呼吸困难（劳力性或阵发性）、心绞痛、眩
8、晕或晕厥，甚至突然死亡。,31,3.三尖瓣狭窄 患者较易疲乏，常诉右上腹不适或胀痛及周身水肿。此外，由于胃肠道的淤血，患者常诉食欲不振、恶心、呕吐或嗳气等。 4.三尖瓣关闭不全 可表现为乏力，全身水肿，腹腔积液及肝淤血引起的右季肋区和右上腹胀痛。有颈部或腹部静脉搏动感。 5.联合瓣膜病变 联合瓣膜病变有以下几种组合形式：同一病因累及2个或2个以上瓣膜，最常见为风湿引起的二尖瓣和主动脉瓣或其他瓣膜病变；其他为感染性心内膜炎可同时侵犯二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣或肺动脉瓣。,32,治疗,瓣膜病变不论是狭窄、关闭不全或者同时存，出现明显临床症状时都需要手术治疗，对病变瓣膜进行修复或者置换。,33,治疗,
9、1.无症状期的风湿性心脏病的治疗治疗原则主要是保持和增强心脏的代偿功能，一方面应避免心脏过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等，另一方面亦需动静结合，适当做一些力所能及的活动和锻炼，增强体质，提高心脏的储备能力。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。注意预防风湿热与感染性心内膜炎。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。,34,治疗,2.风湿性心脏病的手术治疗手术适应证：无明显症状的心功能级患者不需手术治疗。心功能、级患者应行手术治疗。心功能级者应先行强心、利尿等治疗，待心功能改善后再行手术。伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术，但
10、手术危险性增大。有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后6个月再行手术。,35,合并心衰治疗,1. 吸氧（3L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positive endexpiratory pressure PEEP）2.心电监护3. 建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。4. 控制心率 胺碘酮静脉注射（泵入），无静脉通道时可皮下或肌肉注射。5. 快速利尿 速尿（呋塞米，静注2040mg）。,36,6. 血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。 7. 强心甙 静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。,37,本 课小 结,38,思考题,风湿性心脏病手术要点与手术注意事项？,39,谢谢 观看！,40,
