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1、血常规分析中的误差因素及血涂片复检规则,崔巍北京协和医院检验科,多种病理条件对血常规检测的干扰,假性血小板减少或增多假性红细胞减少或增多假性白细胞减少或增多,假性血小板减少或增多的干扰因素,假性血小板减少样品采集环节中的血小板聚集EDTA诱导的血小板聚集血小板卫星现象巨大血小板假性血小板增多红、白细胞碎片小红细胞,EDTA诱导的血小板聚集,EDTA诱导血小板聚集,发病率0.07%0.11%诱因健康人自身免疫病、慢性炎症、病毒或细菌感染肿瘤潜在的误诊风险高预防性血小板输血的医学决定水平血小板计数为20109/L 误诊为ITP或TTP,EDTA诱导血小板聚集的发病机制,血小板糖膜改变，血小板膜内隐
2、匿性抗原暴露血浆中自身抗体与隐匿性抗原形成复合物激活细胞膜中的磷酯酶血小板膜水解并释放血小板活性物质AA、ADP、5-TH、胶原、凝血酶原等血小板纤维蛋白原受体被活化血小板与纤维蛋白原受体结合后聚集成团出现血小板假性减少,EDTA诱导血小板聚集的处理方法,光学显微镜镜检采用血小板稀释液进行稀释瑞氏染色更换抗凝剂重新抽血检测枸橼酸钠肝素钠,血小板卫星现象,自身抗体引起的一种免疫反应IgG型抗体识别中性粒细胞和血小板上共同抗原结构血小板的GPIIb-IIIa中性粒细胞上的FcRIII片断处理方法形态学镜检,巨大血小板,PLT-I 32 109/L,(x 1000),PLT-O 65 109/L,红
3、、白细胞碎片的干扰,红细胞碎片的产生弥散性血管内凝血微血管病性溶血性贫血心源性溶血性贫血其它化学中毒、肾功能衰竭、血栓性血小板减少性紫癜和化疗白细胞碎片的产生AML、淋巴瘤、严重感染、化疗,排除红、白细胞碎片对血小板干扰,假性红细胞减少或增多的干扰因素,红细胞冷凝集所致假性红细胞减少巨大血小板所致假性红细胞增多,红细胞凝集所致干扰及处理,RBCHGBHCTMCVMCHMCHCRDW,2.231440.249111.764.65780.254,1012/Lg/LfLpgg/L,RU*RU*RU*RU*RU* *,处理方法加温到37OC后再测定,红细胞冷凝集所致假性红细胞减少,冷凝集素综合症在31
4、以下自身红细胞抗原发生可逆性凝集病因白血病、恶性淋巴瘤或全身性红斑狼疮肺炎支原体属感染传染性单核细胞增多症血吸虫病、丝虫病、疟疾肝硬化、非典型性肺炎,假性白细胞减少或增多的干扰因素,白细胞聚集所致假性白细胞减少红细胞溶血不良所致假性白细胞增多有核红细胞所致假性白细胞增多,溶血剂滴下后,正常人RBC,肝硬化病人RBC,红细胞溶血不良,因脂类代谢异常所致红细胞膜表面与外周血脂类结合形成脂质颗粒保护膜，或红细胞膜表面结构异常，正常浓度的溶血素无法破坏红细胞膜表面常见于以下疾病肝功能低下(肝硬化、肝癌晚期、胆道堵塞)高脂血症高胆固醇制剂输液治疗过程中异常血红蛋白症(Hgb-S症、Hgb-C症),红细胞
5、溶血不良的原因,红细胞溶血不良,处理办法：人工显微镜形态学镜检,淋巴细胞峰左边上翘 显示碎片明显涂片显示大血小板、棘形红细胞,WBC 6.9109/LLYM% 34.3%MXD% 19.4%NEUT% 46.3%,有核红细胞的存在,血液学疾病：急性髓细胞白血病急性红白血病急性淋巴细胞白血病慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病多发性骨髓瘤骨髓增生异常综合征恶性淋巴瘤骨髓转移癌骨髓纤维化原发性血小板增多症,血液非肿瘤性疾病 缺铁性贫血巨幼细胞贫血溶血性贫血增生性贫血再生障碍性贫血原发性血小板减少性紫癜感染性疾病原发性脾亢脾,有核红细胞对白细胞检测的干扰,WBC 56.1X109/L,外周血中红细胞的
6、数量是白细胞的三次方数量级,排除NRBC对白细胞检测的干扰,形态学镜检高端仪器,WBC 6.90 109/LNRBC 0.34 109/L,A (blood) smear campaign,Blood, 1 April 2003, 101(7), 2453-2453,临检是实验室风险最大的部门,ISO对血常规形态学的相关要求,5.5 检验程序b）血液学检查部门需制定如下标准/程序并形成文件（不仅限于如下标准/程序）：血细胞分析的显微镜复检标准（检测结果出现异常计数、警示标志、异常散点图等情况时结果的确认方法和程序）；血涂片制备和检验的书面程序/过程；对患者血液检查和凝固试验的标本进行重复检验的
7、标准及程序。c）血液计数结果超出仪器线性范围时宜规定识别和解决方法（如对血样进行适当稀释和重复检验）；对于检测样本存在一些影响因素（如有核红细胞、红细胞凝集、小红细胞、红细胞有内容物或疟原虫、血小板凝块、巨型血小板等）时，对仪器检测结果可靠性的判定和纠正措施需有书面规定。,CAP对血常规形态学的相关要求,HEM.34200 Has the laboratory established criteria for checking and reviewing leukocyte differential counter data, histograms, and/or blood films fo
8、r clinically important results flagged by the automated differential counter?HEM.34300Is the quality of blood films satisfactory (properly stained, free of precipitate, good cell distribution)?HEM.34350 Are slides uniquely identified? NOTE: Slides or cover slips must be uniquely identified by elemen
9、t (s) such as specimen or accession number, or patient name and/or number.HEM.34450 Are blood films retained for at least one week for possible review and/or reference? NOTE: It may be desirable to retain outpatient films for a longer period and significantly abnormal films indefinitely for teaching
10、 purposes.,国内常用血细胞分析仪复检规则的制定,Sysmex XE-2100Beckman Coulter 系列Siemens Bayer Advia 120/2120,协和医院血常规检查仪器配置,北京协和医院检验科,协和医院东院区检验科,协和医院西院区检验科,门诊HST-XE-302ADVIA 2120,病房ADVIA 2120XS-800i,国际医疗部/特需ADVIA 2120,急诊XT-1800XS-800i,病房/门诊XE-2100XE-2100,急诊XT-1800,11台,涂片复检规则设置流程,镜检阳性判断标准,存在异常红细胞可见NRBC,白细胞计数异常Dohle小体粒细胞
11、显见中毒颗粒粒细胞显见空泡变性粒细胞显见原始和幼稚细胞 1%早、中幼粒细胞 1%晚幼粒细胞2%异型淋巴细胞5%,存在巨大血小板存在血小板聚集,镜下形态异常样品分类,1223例血常规样本来自体检者、门诊及住院患者其中阴性标本37.4%、阳性标本62.3%，阳性标本包括细胞数量异常、白细胞分类异常和细胞形态异常镜下形态异常样品203例（16.6%）,对国际复检规则进行评估,采用相同涂片复检标准，不同型号仪器的筛选性能大致相同，略有差异虽然假阴性率符合目标，但XE/XT漏掉2例AL病例，XS漏掉其中1例。2例AL都未触发41条规则，但镜下发现白细胞分类异常并有异常红细胞推片率过高,N = 1223,
12、对加强的国际复检规则进行评估,血液科标本全推，以避免漏掉严重的血液病病人假阴性率下降但推片率过高，工作中实现难度增大我们确定的推片复检规则以此为基础，从降低假阳性入手,N = 1223,导致假阳性的主要触发规则,WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞原始细胞核左移 异型淋巴细胞,WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞有核红细胞异常红细胞血小板聚集,WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞血液科全推,WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞小细胞(+
13、/+/+)大细胞(+/+/+)细胞大小不等 (+/+/+),XE-2100,XT-1800i,XS-800i,ADVIA-2120,导致假阳性的主要触发规则,XE-2100WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞原始细胞核左移 异型淋巴细胞,XT-1800iWBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞有核红细胞异常红细胞血小板聚集,XS-800iWBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞血液科全推,ADVIA-2120WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞
14、小细胞(+)大细胞(+)细胞大小不等(+),降低假阳性同时必须使真阳性率改变不大,4种型号血细胞分析仪复检规则的分析结果,N = 1223,4种型号血细胞分析仪涂片复检规则(一),4种型号血细胞分析仪涂片复检规则(二),4种型号血细胞分析仪涂片复检规则(三),4种型号血细胞分析仪假阴性分析,4台仪器共有的假阴性规则异常红细胞、空泡变性、血小板聚集和中毒颗粒有核红细胞Siemens ADVIA 2120早中幼粒细胞Sysmex XT-1800i晚幼粒细胞和白细胞计数Sysmex XT-1800i、XS-800i 和Siemens Advia 2120异形淋巴细胞Sysmex XE-2100和XT
15、-1800i,假阳性主要因素分析,XE-2100未成熟粒细胞原始细胞PLT 聚集异常红细胞,XT-1800i未成熟粒细胞原始细胞有核红细胞异型淋巴细胞,XS-800i有核红细胞异常红细胞未成熟粒细胞原始细胞核左移,ADVIA 2120核左移+或+未成熟粒细胞原始细胞小红细胞+或+大红细胞+或+,验证优化后复检规则的真值表,n=301血液病、肿瘤放化疗及感染,小 结,不同系列血细胞分析仪在采用相同的41条规则时，其复检率和漏诊率并不完全相同与仪器检测原理和报警信息有关与仪器对细胞形态的识别能力有关同一型号仪器，复检标准也不相同因医院的规模、病种差异和实验室要求不同个性化血细胞分析复检规则复检工作需要不断地改进和完善,
