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1、促排卵药物及其临床应用,复旦大学附属妇产科医院 李儒芝,促排卵,诱发排卵：采用药物和手术的方法诱导卵巢的排卵功能,一般以诱导单个或少数 卵泡发育为目的,其对象往往有排卵功能的障碍。超排卵：在可控制的范围内刺激多个卵泡发育和成熟,其对象常具有正常的排卵功能。,促排卵治疗的指征,WHO 类 WHO 类,促排卵药物,氯米芬和他莫昔芬芳香化酶抑制剂来曲唑 HMG和FSH制剂GnRH,枸橼酸氯米芬,作用机制,雌激素受体拮抗剂解除雌激素对HPO轴的抑制，使内源性促性腺激素分泌增加促进卵泡的生长发育适用于WHO 类,药理作用,半衰期长：约5天可使内源性促性腺激素增加50,用法（1）,月经周期的第35天开始，
2、50mg/d，连用5天停药45天后开始卵泡监测排卵多出现在停药后512天,用法（2）,50mg/d无效时则下一周期增加剂量，最高剂量可达250mg/d。大部分患者在剂量50150mg/d排卵。剂量150mg/d并不明显增加排卵率。因此建议氯米芬最大剂量不超过150mg/d。对于卵巢反应非常敏感者，氯米芬的用药剂量可降低到12.525mg/d。,用法（3）,150mg/d无效时诊断为氯米芬抵抗可适当延长氯米芬使用时间（510d）重新评估,治疗时限,如有排卵，可连续治疗36个周期6个周期仍未怀孕，则需要重新评估,疗 效,促排卵的成功率较高，约7080。妊娠率较低，仅2540左右 。,影响氯米芬疗效
3、的原因,氯米芬自身抗雌激素作用其他内分泌情况,宫颈黏液异常的处理,发现卵泡发育与宫颈黏液不协调时加雌激素（如戊酸雌二醇2mg/d）有医生在使用CC时同时加用雌激素人工授精,氯米芬对子宫内膜的影响及处理,可对抗子宫内膜生长对策1：加用补佳乐2mg/d对策2：改用HMG,其他内分泌异常的影响,肥胖胰岛素抵抗雄激素过多和促性腺激素分泌紊乱（LH/FSH升高）高泌乳素血症,控制体重的益处,肥胖型PCOS者体重减轻后，胰岛素抵抗得到改善。雄激素和血清LH水平降低可恢复自发排卵或提高氯米芬促排卵成功率,控制体重,对于肥胖的PCOS患者来说，控制体重是最重要的治疗手段之一。控制体重的关键是减少饮食和适当增加
4、体育锻炼。不主张使用药物控制体重，除非患者极度肥胖。,控制饮食,不主张过度节食开始减肥每天膳食能量缺乏为500Kcal，坚持6个月1年体重可以下降510Kg。每天膳食缺乏100Kcal时，可以保持体重不增加。,增加体力活动,体力活动可以消耗能量，对控制体重有帮助。建议坚持中等强度的体育锻炼60分钟。适当增加体力活动也是有意义的。步行或骑自行车1小时，可以消耗能量60200Kcal。 尽量避免长时间的久坐少动,改善胰岛素抵抗治疗,肥胖者控制体重二甲双呱治疗罗格列酮,二甲双胍,二甲双呱是常用的口服降糖药抑制肝糖元的合成，提高周围组织对胰岛素的敏感性，从而减少胰岛素的分泌，降低血胰岛素水平目前用于改
5、善胰岛素抵抗最常见的药物 （1500mg/d）,二甲双胍在PCOS中的使用现状,由于PCOS中胰岛素抵抗的发生率较高，因此从理论上讲二甲双胍可用于治疗PCOS国外从上世纪80年代开始国内从上世纪90年代开始目前二甲双胍越来越普遍地用于治疗PCOS,二甲双胍使用指征,有胰岛素抵抗者氯米芬抵抗者有许多研究表明二甲双胍能提高氯米芬的促排卵成功率,抗高雄治疗,达英-35：目前女性最理想的抗高雄激素血症药物。糖皮质激素：抑制肾上腺来源的雄激素,抗高泌乳素血症治疗,常见原因：特发性和泌乳素瘤多巴胺激动剂：溴隐亭,溴隐亭,开始剂量为1.25mg/次，每日两次。以后可逐步增加剂量至2.5mg/次，每日23次。
6、血催乳素水平恢复正常后，可逐步减量至1.25mg/天。 血PRL水平下降后，许多患者可恢复自发排卵，如无自发排卵，用氯米芬促排卵,溴隐亭对胎儿的影响,无致畸作用孕期可使用,氯米芬的不良作用,致畸作用：不增加多胎：增加OHSS 严重者少其他：包括低雌激素症状等可耐受,来曲唑,为第三代芳香化酶抑制剂通过降低中枢雌激素水平来促进内源性促性腺激素的分泌指征同氯米芬,用法,同氯米芬剂量：2.57.5mg/d,疗效,促排卵成功率同氯米芬无对抗子宫内膜生长作用可替代氯米芬,促性腺激素,包括HMG和FSH制剂适用于WHO类排卵障碍和WHO类排卵障碍及不明原因的不孕症。,HMG递增方案（1）,目的是逐渐达到卵泡
7、生长发育的“FSH阈值水平”减少过度刺激，避免多个成熟卵泡生长发育和排卵,HMG递增方案（2）,7550IU/d，连续7天。B超监测发现直径10mm的卵泡出现，继续原剂量治疗，并且每12天进行监测，直到优势卵泡直径17mm；并且注射hCG。如果卵泡直径10mm，再继续原剂量治疗7天，如果直径10mm的卵泡出现，如同上述方法处理；如果仍然卵泡直径10mm，每隔7天增加Gn的剂量37.5IU/d。如果45周后，卵泡仍然直径10mm，则取消本周期治疗。在下个治疗周期，起始用药剂量增加37.5IU/d，重复上述治疗。,HMG递减方案（1）,目的是快速达到卵泡发育的“FSH阈值水平”，以尽快启动卵泡生长
8、发育，缩短用药时间。当优势卵泡发育形成后，再逐渐降低FSH的水平，减灭部分有活性的卵泡，达到单个优势卵泡发育成熟的目的。,HMG递减方案（2）,150IU/d，连续5天。如果B超监测发现直径10mm的卵泡出现，原剂量减低37.5IU/d；3天后，再次减量37.5IU，维持剂量75IU/d，并且每12天进行监测，直到优势卵泡直径17mm；并且注射hCG。如果经过5天的起始剂量治疗后，卵泡直径10mm，每隔23天增加Gn的剂量37.5IU/d，大约持续10天，直至直径10mm的卵泡出现；此时，开始减低剂量，每3天减低37.5IU/d，直到成熟卵泡形成。,HMG递减方案（3）,如果经过10天的大剂量
9、促性腺激素治疗后，卵泡直径10mm，则取消本周期治疗。建议下个治疗周期采用小剂量递增方案。,并发症,多胎OHSS,OHSS,由于OHSS没有特效治疗，因此预防OHSS的发生格外重要。影响OHSS发生的因素有年龄、体重指数（BMI）、有无PCOS、外源性HCG诱发排卵、黄体期HCG支持治疗以及刺激方案等。在促排卵治疗时重视上述因素可以有效地降低OHSS的发生率。,OHSS的预防,如果卵巢直径大于6cm、成熟卵泡超过3个或中小卵泡超过11个就容易发生中重度OHSS。 此时应取消周期或用GnRH代替HCG诱发排卵,CC/HMG,氯米芬使用5天后，再加用HMG优点：可减少HMG量，降低费用,HMG/FSH制剂,联合使用HMG和FSH制剂，可相对减少HCG的使用量，对LH水平高者（如PCOS患者）有益在使用时一般调整HMG剂量,谢 谢,
