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1、医院感染的再认识,医院感染无处不在，但预防和控制医院感染的主题和挑战则随着国家的发达程度而变化。发展中国家的关注点常常停留在医院感染率、医疗场所和医疗器械的消毒灭菌、医疗废物管理等基础性工作上。,医院感染的再认识,血管内置管虽已成为一种方便、安全有效的置管技术，但随之伴发的导管相关性血流感染（CRBSI）已成为当今最常见的医院获得性感染之一,采取有效的预防措施至关重要。 卫办医政发【2010】187号导管相关血流感染预防与控制技术指南。,导管相关血流感染培训培训课件,这是输液反应或是血流相关感染？,例一：某科室1-2天中，连续有9名患者输液过程中出现发热反应，其中4名有中心静脉置管，5名有外周
2、静脉留置针，其中7人输注了中药制剂，发热后共送血培养8份，导管尖端培养5份，血培养有5份培养出粘质沙雷菌，导管尖端培养有1份培养出粘质沙雷菌。 结论：通过流行病学调查证实，这是一起深静脉置管引起的血管相关性感染，高度怀疑为封管液引起。,这是输液反应或是血流相关感染？例一：某科室1-2天中，连续有,这是输液反应或是血流相关感染？,例二：某科11天内发生9例PICC导管患者在更换接头后，有7例出现寒战、高热，其中6例在输液30分钟后出现，通过送检血液、导管接头、无菌干罐、部分工作人员手及物表培养，其中7例导管接头、4例工作人员手、2例物表、1例伤口分泌物培养出肺炎克雷伯菌。 结论：经流行病学调查初
3、步确认为1例伤口感染病人为原凶，是经医务人员手污染导管接头引起的交叉感染。,这是输液反应或是血流相关感染？例二：某科11天内发生9例PI,导管相关血流感染定义,导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,导管相关血流感染定义导管相关血流感染（Catheter R,
4、导管相关血流感染危害,病死率升高 2-15%,费用支出增加,患者安全下降,CRBSI的后果,住院时间延长 6-10天,导管相关血流感染危害 病死率升高 费用支出增加 患者安全下,感染类型,1.局部感染出口部位感染静脉炎隧道感染导管定植2.全身感染导管相关血流感染 输液相关血流感染,感染类型1.局部感染,出口部位感染,出口部位2cm内的红斑、硬结和(或) 压痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，可有或无伴发的血流感染。 导管出口部位的渗出物中培养出微生物，可有或无伴发的血流感染。,出口部位感染 出口部位2cm内的红斑、硬结和(或),隧道感染,自导管出口部位2cm内，沿皮下隧道导
5、管路径的触痛、红斑和硬结，可有或无伴发血流感染。,隧道感染,导管定植,导管顶部、皮下导管部分或导管腔的定量或半定量培养有微生物显著生长103cfu。患者表现为血透时接通血路后不久即有寒颤、发热。,导管定植,从输液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物，无其他确定的传染源。 配置血管内装置的细菌血症或真菌血症，至少有1次外周静脉血培养阳性。,输液相关血流感染,导管相关血流感染,输液相关血流感染导管相关血流感染,越长感染机率越大,股V颈内V锁骨下V,管腔越多越易感染,时间越长，感染越大,留置时间,置管部位,置管技术,无菌技术,导管类型,完全肠外营养,技术缺陷或依从性差感染越大,危险因素,越长感染机率越
6、大股V颈内V锁骨下V管腔越多越易感染时间越,输液感染 输入污染的液体,皮肤来源 约有50%来自皮肤, 皮肤表面的菌落能够从插管部位沿导管外表面移动定居,是短期留置导管发生感染的原因。,接头污染 导管接头处受到污染占 40%,是长期留置导管的主要原因,血源感染 体内其他部位感染灶的病原菌或真菌入血随着血流到达导管末端定植,感染途径,输液感染 皮肤来源 接头污染 血源感染 感染途径,诊断标准,初步诊断（符合下列情形之一者）静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎）。 延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除理化因素所致)。 发热38，寒战或低血压，无其他原因解释。确定诊断 导管
7、尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。,诊断标准初步诊断（符合下列情形之一者）,血培养标本采集要求,1.最佳采血时机 尽可能在抗菌药物使用前、寒战和发热初起时 2.采血套数及血量 2-3套/次，每套：1个需氧培养瓶+1个厌氧培养瓶 1个静脉穿刺点采集1套血培养 成人不能只采1瓶血培养采血量不足或只做1套血培养无法正确解释结果 3.婴幼儿血培养采血要求婴幼儿采血量小于全血量的1%，无需常规做厌氧培养,血培养标本采集要求1.最佳采血时机,采血套数及血量 检出率 1套（20毫升） 65% 2套（40毫升） 80% 3套（60毫升） 96%,采血套数及血量 检出率,从静脉采血，不建议从动脉采血
8、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，除非怀疑CRBSI 若必须从导管处取血，不要弃去初段血，不用抗凝剂 血培养瓶常温保存，无须冷藏；接种标本后请立即送实验室上机检测，如果不能马上送检，可放室温保存，不要冷藏或放在孵箱内，尽量争取早日送检。,血标本采集注意事项,从静脉采血，不建议从动脉采血 血标本采集注意事项,血培养方法及结果解释,导管需继续留置时导管采血1套+外周静脉采血1-2套结果解释缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI2套血培养均为阳性，同种细菌、同种药敏提示可能为CRBSI 只来自导管血培养阳性，提示导管定植或标本污染 只来自外周血培养阳性，必须是分离出金葡菌或念珠菌，则能提示
9、CRBSI,血培养方法及结果解释 导管需继续留置时,血培养方法及结果解释,导管可拔出时 2个部位各采集静脉血1套结果解释1套或多套血培养阳性，导管尖端培养阳性，菌种和药敏相同，提示为CRBSI。血培养阴性而导管尖端培养阳性，提示为导管定植，不支持CRBSI。1套或多套血培养阳性，而导管尖端培养阴性，但培养出金葡菌或念珠菌，则提示CRBSI。,血培养方法及结果解释 导管可拔出时,定量平皿滚动法,定量平皿滚动法,1.留置导管术时采用最大无菌屏障 2.严格皮肤消毒 3.尽量使用锁骨下静脉部位穿刺 4.严格执行手卫生规范 5.每天评估是否需要继续留置导管 6.使用消毒剂或抗菌药涂层的短期导管 7.浸有
10、氯己定的海绵敷料,导管相关血流感染控制策略,核心策略,补充策略,1.留置导管术时采用最大无菌屏障 导,最大无菌屏障,医护人员的无菌屏障,患者的最大无菌屏障,无菌台的最大屏障,最大无菌屏障医护人员的无菌屏障患者的最大无菌屏障无菌台的最大,插管部位皮肤准备,周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或氯己定）清洁皮肤 中心V置管、周围A置管和更换敷料前，应用0.5%含氯己定酒精溶液皮肤消毒，或选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精 皮肤消毒应充分待干后再穿刺,插管部位皮肤准备周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒,插管部位敷料应用,无菌纱布、无菌透明、半透明敷料均可覆盖插管部位出汗多、有
11、渗出、过敏者可使用无菌纱布 不要在置管部位局部使用抗生素软膏或乳剂，以免引起真菌感染或细菌耐药 敷料出现潮湿、松动或者沾污时应该更换 短期置管纱布敷料更换1次/2天,透明敷料1次/7天更换敷料肉眼观察插管部位或在敷料外触诊。有压痛、不明原因发热或其他可能CRBSI迹象,应立即揭开敷料检查插管部位,填写留置时间,插管部位敷料应用无菌纱布、无菌透明、半透明敷料均可覆盖插管部,手卫生和无菌操作,用抗菌皂（液）或含酒精的擦手液,在戴帽子、口罩后， 穿隔离衣和戴手套前,触摸导管穿刺部位前后,穿刺、更换导管、插入连接面/肝素帽、修复导管、或更换敷料前后,手卫生和无菌操作,更换静脉输液液体,含有脂质的输液应
12、在挂瓶后24小时内输完对于单独输入乳剂应于挂瓶后12小时内输完 血液和血液制品应在挂瓶后4小时内输完 静脉给药加药口使用前必须消毒加药口 所有的配液都应在有层流通风的设备中完成,更换静脉输液液体,导管及插管部位选择,导管及插管部位选择外周及PICC导管中心静脉导管（CVC）成,抗菌药物应用注意,导管预计留置5天，综合措施不能降低CRBSI率，推荐使用抗菌药包裹的导管。 不提倡为了预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药。 每次透析后，在血透管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或抗菌药软膏。 长期置管仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管（抗生素锁技术）。,抗菌药物应用注意导管预
13、计留置5天，综合措施不能降低CRBS,非复杂感染可疑导管腔内感染，采用抗菌素锁2周,复杂感染如脓栓，心内膜炎，骨髓炎等 隧道性导管、口袋感染,短期周围V导管怀疑感染时,重度感染、插管外口红肿、来源不明败血症、血液与插管尖培养阳性,导管拔出指征,非隧道CVC,隧道CVC,出现发热、轻中度感染、无明确菌血症,无局部和迁徙并发症,暂不拔管,拔管指征,保留拔管,拔管指征,及时拔管,非复杂感染复杂感染如脓栓，心内膜炎，骨髓炎等 短期周,导管相关血流感染预防与控制操作规程,一、置管时深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；严格执行医务人员手卫生
14、规范认真洗手，戴外科手套。 选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，避免使用股静脉和颈静脉。采用符合规定的消毒剂消毒穿刺点皮肤，皮肤待干后再进行置管操作。患有疖肿、湿疹等皮肤病或呼吸道疾病，感染或携带有多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。,导管相关血流感染预防与控制操作规程 一、置管时,二、置管后用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，如多汗、渗血明显的患者宜选无菌纱布。定期更换穿刺点覆盖的敷料，无菌纱布为1次/2天，专用贴膜为1-2次/周，如敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。接触导管接口或更换敷料时，应严格执行手卫生规范，并戴手套。患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管侵入水中。,二、置管后,二、置管后更换输液管时严格执行无菌技术操作，但在输血、血制品、脂肪乳剂或停止输液时应及时更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管。应每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。,二、置管后,谢谢,谢谢,
