病毒性肝炎讲解培训课件.ppt

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1、病毒性肝炎讲解,病毒性肝炎讲解,2,病毒性肝炎现状,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者3千万,每年30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,病毒性肝炎讲解,2病毒性肝炎现状我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%乙型,3,讲课顺序安排：,第一部分 肝炎总论及病因分类第二部分 各型病毒性肝炎的特征第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分 实验室检查结果的判定第五部分 诊断与鉴别诊断第六部分 治 疗第七部分 预 防,病毒性肝炎讲解,3讲课顺序安排：第一部分 肝炎总论及病因分类病毒性肝炎,4,第一部分 肝炎总论及病因分类,转氨酶升高患肝炎需要隔离,？,？,

2、病毒性肝炎讲解,4第一部分 肝炎总论及病因分类转氨酶升高患肝炎需要隔离,5,肝炎由各种病因引起的肝脏炎症病变其病因复杂多样：,病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、伤寒、出血热、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏器衰竭等,病毒性肝炎讲解,5肝炎由各种病因引起的肝脏炎症病变病毒性肝炎病毒性肝炎讲,6,病毒性肝炎的分类,黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV),能引起肝功能损害的病毒有很多：,它们均非嗜肝

3、病毒,所致肝损害为继发性,病毒性肝炎讲解,6病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV）能引起肝功能损害的病毒有,7,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。,目前已知的嗜肝病毒有五种（法定传染病）： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）,庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）五型肝炎临床表现基本相同，但传播途径/转归等有差别。,？,病毒性肝炎讲解,7 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所目前已,8,第二部分 各型病毒性肝炎的特征,病毒性肝炎讲解,8病毒性肝炎讲解,9,一、甲型病毒性肝炎,甲 肝, HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于微小RNA

4、病毒科肝炎病毒属,病毒形态：,病毒直径27-32 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒,（一）病原学,易感动物及培养：狨猴和黑猩猩；可在多种细胞中生长繁殖。,病毒性肝炎讲解,9一、甲型病毒性肝炎甲 肝 HAV为单股正链 RNA 病,10,甲 肝,HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活,100 5 分钟灭活,对氯甲醛紫外线均较敏感。HAV 传染性高于 HEV,发病有家庭聚集现象,抵抗力：,病毒分型和抗原抗体系统：,HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志,病毒性肝炎讲解,10甲 肝HAV体外抵抗力较强，

5、低温下可长期存活100 ,11,甲 肝,（二）流行病学,传染源：主要为急性患者和隐性感染者,自潜伏期末至发病后10天传染性强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后4周，基本无传染性,病毒性肝炎讲解,11甲 肝（二）流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染,12,甲 肝,传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛 蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,病毒性肝炎讲解,12甲 肝传播途径：粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入,13,易感人群及免疫力,好发于儿童与青少年,感染后免疫力持久,我国40岁以上成人9

6、0%98%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,病毒性肝炎讲解,13易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国,14,甲 肝,（三）发病机理,以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点：,HAV导致肝细胞损伤机理以宿主免疫反应为主。动物实验:第一周ALT轻度升高病毒血症； 第三周ALT明显升高免疫应答。细胞培养:恢复期患者CD8淋巴细胞对HAV感染 的自身表皮细胞产生细胞毒效应。,病毒性肝炎讲解,14甲 肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作,15,甲 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：15-45天,2. 流行季节,散发病例有明显季节性，秋冬季发病

7、多。,暴发流行多见于发展中国家及雨水多、洪水 泛滥的季节。,3. 临床特点,HAV隐性感染多于显性感染,临床病例无黄疸型多于黄疸型,病毒性肝炎讲解,15甲 肝（四）临床特点1. 潜伏期：15-45天2. 流,16,甲肝预后良好,甲 肝,（五）预 后,无慢性化倾向,发生肝衰竭者罕见,终身免疫,病毒性肝炎讲解,16甲肝预后良好甲 肝（五）预 后无慢性化倾向发生,17,戊 肝,二、戊型病毒性肝炎, 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎, HEV为单股线状正链 RNA病毒,无包膜,32-34nm. 归属待定。, 其流行病学特征、发病机理与甲肝类似, 抗-HEV：可能只有一个学清型,抗HEV-Ig

8、M：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值,抗HEV-IgG：可长期(一年)存在,可用于诊断或流行病学调查,病毒性肝炎讲解,17戊 肝二、戊型病毒性肝炎 戊肝，原称为肠道传播的非甲,18,戊 肝, 临床特点：与甲肝比较,1. 成人感染率比甲型肝炎高；儿童感染 率比甲型肝炎低； 2. 淤胆型肝炎更多见； 3. 病情恢复比甲型肝炎慢； 4. 孕妇患戊肝后易发生重型肝炎,病死率高； 5. 患病后无终身免疫作用 6. 尚无预防性疫苗可供使用,病毒性肝炎讲解,18戊 肝 临床特点：与甲肝比较 病毒性肝炎讲解,19,三、乙型病毒性肝炎,乙 肝,（一）病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒,土拨鼠肝炎病毒（WH

9、V）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）,病毒性肝炎讲解,19三、乙型病毒性肝炎乙 肝（一）病原学HBV属 嗜肝DN,20,1. HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,病毒性肝炎讲解,201. HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒,21,乙 肝 病 毒,病毒性肝炎讲解,21 乙 肝 病 毒病毒性肝炎讲解,22,乙型肝炎病毒（电镜）DANE氏颗粒直径42NM 核心直径27NM,病毒性肝炎讲解,22病毒性肝炎讲解,23,乙肝病毒模式图显示DANE氏颗粒 管型颗粒 小球形颗粒,病毒性肝炎讲解,23病毒性肝炎讲解,24, Dane颗粒:42nm

10、,完整的HBV颗粒小球形颗粒：直径22 nm 数量最多管形颗粒：2240400 nm后两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。,“空心汤团”,病毒性肝炎讲解,24 Dane颗粒:42nm,完整的HBV颗粒“空心汤团,25,乙肝病毒基因组,基因组结构 3.2kb的部分双链DNA.正负链,负链L链有四个ORF。S基因：前S1区.前S2区.S区。C基因：编码核壳,最保守区段,免疫攻击靶位。X基因：调节基因转录水平（cP）。P基因：编码末端蛋白、逆转录酶和RNA酶H。cccDNA:合成病毒RNA的模板;慢性HBV感染根源。,病毒性肝炎讲解,25乙肝病毒基因组基因组结构 病毒性肝炎讲解,26,

11、HBV基因组表达,病毒性肝炎讲解,26HBV基因组表达病毒性肝炎讲解,27,病毒编码蛋白,S区：结构蛋白，提供保护性抗原。 主蛋白:即HBsAg. 大蛋白:为病毒颗粒的必要成分; 小球型管型颗粒:由主蛋白/中蛋白组成。前S蛋白:有很高的免疫原型，可强化对 S蛋白的免疫应答。病毒与细胞结 合的附着点。,病毒性肝炎讲解,27病毒编码蛋白 S区：结构蛋白，提供保护性抗原。病毒性肝,28,三 种 外 膜 蛋 白,病毒性肝炎讲解,28 三 种 外 膜 蛋 白病毒性肝炎讲解,29,乙 肝 病 毒,病毒性肝炎讲解,29 乙 肝 病 毒病毒性肝炎讲解,30,C 基 因,C基因：分为前C区和C区前C区：编码合成

12、HBeAg前体蛋白P25 去掉信号肽为P22蛋白 C端水解产生P1518C区： 合成P21HBcAg，构成核心颗粒 有高度的免疫原性,病毒性肝炎讲解,30 C 基 因C基因：分为前C区和C区病毒性肝炎讲,31,前C/C蛋白表达及产物,病毒性肝炎讲解,31 前C/C蛋白表达及产物病毒性肝炎讲解,32,前C基因变异,前C区发生突变时，1896位的A被G替代，TGGTAG（终止密码），HBeAg不能合成 但HBV DNA仍阳性，HBcAg仍能合成，传染性仍较大,病毒性肝炎讲解,32 前C基因变异 前C区发生突变时，1896位,33,前C/C基因,HBeAg：分泌性信号肽功能性蛋白。HBcAg：无分泌

13、信号结构蛋白。 有共同序列交叉反应性。 构型不同各自表位和免疫学特点。,病毒性肝炎讲解,33 前C/C基因病毒性肝炎讲解,34,HBx蛋白与P蛋白,HBx:与病毒复制调节和细胞因子相关。 激活增强子和启动子的转录功能。 整合病毒编码的HBx与肝癌有关。P蛋白:参与病毒复制的全过程，如基因组 的包装信号,DNA合成.编码末端蛋白, 聚合酶 ,RNA酶H等。,病毒性肝炎讲解,34HBx蛋白与P蛋白 HBx:与病毒复制调节和细胞因子相关,35,乙 肝,3. HBV血清标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后16个月（潜伏期） 平均70天。,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消

14、失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HA、澳抗,病毒性肝炎讲解,35乙 肝3. HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsA,36,HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,肝细胞DNA,持续表达,“空心汤团”,HBsAg,乙 肝,HBsAg 的亚型,adr,adw,ayr,ayw,长江以北,长江以南,新疆、西藏、内蒙等,病毒性肝炎讲解,36HBsAg 有抗原性而无传染性HBVS 基因整合肝细胞,37,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后 （窗口期）,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs

15、 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,病毒性肝炎讲解,37乙 肝（2）抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBs,38,（3） HBeAg,病毒复制：常与DNA一致,HBeAg慢乙肝多病变活动.阴性未必示病毒不复制。 生物学意义：靶抗原之一, HBe /cAg与HLAI协同，诱导宿主免疫应答。 免疫调节：引起新生儿免疫耐受。,病毒性肝炎讲解,38（3） HBeAg 病毒复制：常与DNA一致,39,乙 肝,（4）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右H

16、BV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关,多为病程中后期，易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,病毒性肝炎讲解,39乙 肝（4）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失,40,（5）HBcAg,乙 肝,HBcAg存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，抗原性极强，是HBV的结构蛋白。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月 窗口期。,可终身阳性,病毒性肝炎讲解,40（5）HBcAg乙 肝H

17、BcAg存在于HBV感染的肝,41,抗HBc,产生早、持久、有较高的血清水平。 IgM抗体初次应答.是感染后较早出现抗体,高滴度或进行性增高诊断急性乙肝金标准,或可鉴别急、慢性HBV感染. IgG抗体继发应答,为特异性反应,表示目前或过去已暴露于HBV.高滴度现行感染,常与HBsAg并存；低滴度抗HBc过去感染,常与抗HBs并存。,病毒性肝炎讲解,41抗HBc 产生早、持久、有较高的血清水平。病毒性肝,42,（6）HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一,乙 肝,病毒性肝炎讲解,

18、42（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测,43,乙 肝,介绍三个概念：, “两对半” 乙肝五项 HBVm, 血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe, 大三阳，小三阳,（4）常用转阴指标：血清HBeAg抗原抗体 转换率 HBV DNA 阴转率,病毒性肝炎讲解,43乙 肝介绍三个概念： “两对半” 乙肝五项 HB,44,e血清转换是HBV感染的转换点. 表明由免疫耐受转为免疫激活;由病毒复制趋于复制静止;由病变活动趋于稳定。,病毒性肝炎讲解,44 e血清转换是HBV感染的转换点.病毒性肝炎讲解,45,乙 肝,4. HBV感染的常用研究模型,HBV人工培养尚未成功,HBV感染

19、动物模型：黑猩猩、树鼩,HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞,转基因动物：转基因鼠,其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型,病毒性肝炎讲解,45乙 肝4. HBV感染的常用研究模型HBV人工培养尚,46,急性HBV感染抗原血清转换,病毒性肝炎讲解,46急性HBV感染抗原血清转换病毒性肝炎讲解,47,慢性HBV感染血清情况,病毒性肝炎讲解,47 慢性HBV感染血清情况病毒性肝炎讲解,48,乙 肝,（二）流行病学,1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2. 传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,性传播：不少见,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小,病

20、毒性肝炎讲解,48乙 肝（二）流行病学1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患,49,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,病毒性肝炎讲解,49乙 肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜经胎盘,50,乙 肝,3. 易感人群,（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁,高发病区：48岁,（2）男女感染率相近，但发病者男多于女,（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。,（4）感染后对相

21、同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,病毒性肝炎讲解,50乙 肝3. 易感人群（1）感染者年龄高峰：低发病区：2,51,乙 肝,4. HBV感染的地理分布,高流行区:我国、东南亚,HBsAg携带率820,中流行区:东欧,日本，前苏联HBsAg携带 率27,低流行区:西欧,澳大利亚，HBsAg携带率 0.2-0.5,病毒性肝炎讲解,51乙 肝4. HBV感染的地理分布高流行区:我国、东南,52,乙 肝,（三）发病机理,1. HBV进入肝细胞的过程：,肝细胞,PHSA受体,IL-6?,HBV,PHSA,病毒性肝炎讲解,52乙 肝（三）发病机理1. HBV进入肝

22、细胞的过程：肝细,53,乙 肝,2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,cccDNA,前基RNA,HBV DNA,3. HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性,三类淋巴细胞参与,NK细胞：不需致敏,CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg,抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）,抗-LSP,抗-LKM,病毒性肝炎讲解,53乙 肝2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录,54,细胞中HBV感染的过程,病毒性肝炎讲解,54细胞中HBV感染的过程病毒性肝炎讲解,55,乙 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：16个月,2. 临床类型：,慢性乙肝,肝硬

23、化,急性肝炎,肝癌,死亡,病毒性肝炎讲解,55乙 肝（四）临床特点1. 潜伏期：16个月慢性携带者,56,乙 肝,慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。,（五）预 后,婴幼儿期感染：近90%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,病毒性肝炎讲解,56乙 肝慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦,57,四、丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原学,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。,HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒 才能复制及 引起肝损伤。,1. HDV形态：,直

24、径：3537 nm,表面包裹HBsAg,核心为HDV RNA和 HDAg,病毒性肝炎讲解,57四、丁型病毒性肝炎丁 肝（一）病原学HDV，又称因子,58,丁 肝,2. HDAg和抗-HDV,HDAg是HDV感染的直接标志,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志,慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存,HDV RNA PCR法检测 感染的证据,病毒性肝炎讲解,58丁 肝2. HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的,59,丁 肝,（二）流行病学,1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。,2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播

25、为主。,3. 易感人群,co-infction 未受HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群,病毒性肝炎讲解,59丁 肝（二）流行病学1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢,60,丁 肝,（三）发病机理,可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导,（四）临床表现及预后,HBV感染者混合或重叠感染HDV后,易加重病情,易慢性化,易演变为肝硬化,易发展为肝癌,病毒性肝炎讲解,60丁 肝（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免,61,五、丙型病毒性肝炎,丙 肝,（一）病原学,HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,198

26、9年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。,HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属,病毒性肝炎讲解,61五、丙型病毒性肝炎丙 肝（一）病原学HCV是第一个利用,62,丙 肝,1. HCV形态特征,病毒直径3662 nm,球形,有包膜，与黄病毒相似,2. HCV基因组结构,HCV RNA全长约10 kb,含三个编码区,C区,E区 （易变）,NS区,核心蛋白“C”,外膜蛋白“E”,非结构蛋白“NS”,（高度保守）,病毒性肝炎讲解,62丙 肝1. HCV形态特征病毒直径3662 nm,球,63,HCV基因型：6型 我国主要为Ib、其次I

27、Ia型,丙 肝,3. 抗-HCV,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,病毒性肝炎讲解,63HCV基因型：6型 我国主要为Ib、其次IIa型丙,64,HCV 基因型和亚型,Simmonds P, Journal of Hepatology, 1999,美洲 + 西欧,发达国家,南部非洲,中东北非,亚洲,IVDU,病毒性肝炎讲解,64HCV 基因型和亚型163452Simmonds P,65,（二）流行病学,丙 肝,1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者,2. 传播途径：,主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等,其他：性传播、垂

28、直传播,3. 易感人群：,人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高,病毒性肝炎讲解,65（二）流行病学丙 肝1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患,66,丙 肝,（三）发病机理,与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主,（四）临床特点,潜伏期：226周，平均8周,特 点, 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见, 急性丙肝较少见, 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。,病毒性肝炎讲解,66丙 肝（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为,67,丙 肝,（五）预 后,HCV感染极易转为慢性,HCV感染慢性化率为40%50%，有报道高达87.5%,30%

29、50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化,HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝,病毒性肝炎讲解,67丙 肝（五）预 后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢,68,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,病毒性肝炎讲解,68五型肝炎病毒简要对照 HA,69,第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现,病毒性肝炎

30、讲解,69第三部分 病毒性肝炎的病病毒性肝炎讲解,70,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,急性无黄疸型急性黄疸型,慢性肝炎,轻度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,病毒性肝炎讲解,70病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型慢性肝炎轻度重型,71,诊断格式举例：,病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），G2S3病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定,病毒性肝炎讲解,71诊断

31、格式举例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），,72,一、急性病毒性肝炎,（一）急性病毒性肝炎的病理特点,急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。,病理特点： 肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。,病毒性肝炎讲解,72一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点,73,急性肝炎组织观,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,病毒性肝炎讲解,73急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞病,74,（二）急性病毒性肝炎的临床表现,病原体：HAV和HEV多见（发热、黄

32、疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见,急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月,急性肝炎,1. 急性黄疸型肝炎,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,病毒性肝炎讲解,74（二）急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：HAV和HEV多,75,急黄肝,各期主要表现,(1)黄疸前期,发热及上感样症状：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升高,（数天21天，平均7天）,（病毒血症）,（非特异）,病毒性肝炎讲解,75急黄肝各期主要表现(1)发热及上感样症状：

33、热程多1周乏,76,急黄肝,(2)黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,肝炎后高胆红素血症,图,病毒性肝炎讲解,76急黄肝(2)发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸,77,病毒性肝炎讲解,77病毒性肝炎讲解,78,病毒性肝炎讲解,78病毒性肝炎讲解,79,2. 急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：, 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型 临床症状、体征及肝功能损害程

34、度较轻,病毒性肝炎讲解,792. 急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝,80,二、慢性病毒性肝炎,定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作， 病程超过6个月,病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据, 许多病人以慢性肝炎为首发表现,病毒性肝炎讲解,80二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发,81,慢性肝炎,（一）病理特点,轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成,病毒性肝炎讲解,81慢性肝炎（一）病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维,82,A

35、：汇管区 B：肝小叶,慢性肝炎(轻度),病毒性肝炎讲解,82A：汇管区,83,慢性肝炎,（二）慢性病毒性肝炎的临床表现,活动期主要表现为：,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少,（可分为轻、中、重度）,轻度者表现可不典型,病毒性肝炎讲解,83慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：,84,三、淤胆型肝炎（一）病理特点：,炎细胞浸润及肝细胞

36、坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。,（二）临床表现,病原体：可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高,TB显著升高,以结合胆红素 为主(70%);-GT、ALP及胆固醇明显升高。,临床特点,病毒性肝炎讲解,84三、淤胆型肝炎 炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显,85,重 肝,临床特点： 一轻一重：症状轻，黄疸重。 一大一小：肝脏大，胆囊小（不充盈）。 一深一浅：尿色深，粪色浅。 又痛又痒：肝叩痛，皮肤痒。 实验室特点：一脂二酶三胆增高。 一脂：胆固醇与胆固醇脂增高CHO6-8mmol/L; 二酶：GG

37、T增高500u/L, ALT增高500u/L; 三胆：胆红素增高171umol/L; 直接胆红素增高70%（占总胆红素）; 胆汁酸浓度升高10umol/L,可达200-300umol/L.,淤胆型肝炎特点（刘德恭教授）,病毒性肝炎讲解,85重 肝 临床特点：淤胆型肝炎特点（刘德,86,四、重型病毒性肝炎,分类标准,急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或

38、HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。,重 肝,病毒性肝炎讲解,86四、重型病毒性肝炎分类标准急性重肝：急黄肝起病2周内出现,87,重 肝,（一）病理特点：,急性重肝：肝细胞为大块状坏死（坏死面积2/3）或亚大 块坏死，肝细 胞再生不明显。亚急性重肝：主要为亚大块状肝坏死,可有肝细胞再生。慢性重型肝炎：在慢肝或肝硬化的病变背景下出现大块 状或亚大块状肝坏死为特征。,病毒性肝炎讲解,87重 肝（一）病理特点：急性重肝：肝细胞为大块状坏死（坏,88,亚急性肝坏死,病毒性肝炎讲解,88亚急性肝坏死病毒性肝炎讲解,89,重 肝,（二）临床表现,三类重型肝炎临床表现类似

39、，但发展速度和病程 不同。急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 多在2周以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长， 且有反复波动趋势，常迁延数月。,病毒性肝炎讲解,89重 肝（二）临床表现三类重型肝炎临床表现类似，但发展,90,重 肝,1. 重型肝炎的临床特征性表现,极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深;(每天上升 17.1 mol/L或 1mg） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血

40、酶原活动度40%。,病毒性肝炎讲解,90重 肝1. 重型肝炎的临床特征性表现极度乏力；病毒性,91,肝衰竭五指标（刘德恭教授）,丙酶迅速降，黄疸直线升。酶黄反方向，形成分离症。草酶相对高，草丙比值升。凝酶时间长，P T A近零。胆固醇极低，肝脏难合成。百总蛋白低，全身水肿征。含有指标一，生命难保存。,病毒性肝炎讲解,91肝衰竭五指标（刘德恭教授）丙酶迅速降，黄疸直线升。病毒性,92,重 肝,2. 重型肝炎的常见并发症：,大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等,肝性脑病的发生机理,脑水肿氨中毒学说-氨基丁酸（GABA）假说假性神经递质学说氨基酸代谢失衡学说,AAA：苯丙、酪、色BCAA：缬、亮

41、、异亮,病毒性肝炎讲解,92重 肝2. 重型肝炎的常见并发症：大出血、继发感染、肝,93,重 肝,3. 重肝的预后,总病死率仍在30%50%慢重肝死亡率70%出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者， 病死率在90%以上。,病毒性肝炎讲解,93重 肝3. 重肝的预后总病死率仍在30%50%病毒性,94,第四部分 实验室检查,病毒性肝炎讲解,94第四部分 实验室检查病毒性肝炎讲解,95,一、血像,急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少,二、肝功能检查,1. 血清酶测定,（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）,分布：肝肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平

42、行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,病毒性肝炎讲解,95一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 二、,96,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,ALT 胞浆内； AST 线粒体内,（3）-GT和ALP (AKP),两者均是反应胆汁淤积的指标,病毒性肝炎讲解,96（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者,97,2. 胆红素测定,（1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反映肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助,（2）尿二胆,尿胆红素：均为结合胆红素尿胆原：急肝早期尿胆原增高，急黄肝高峰期 或淤胆性肝炎

43、及胆道 梗阻时，尿胆原可阴性,病毒性肝炎讲解,972. 胆红素测定（1）血清胆红素血清总胆红素升高水平可,98,3. 甲胎蛋白（AFP）,急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高 预后较好？诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上,4. 白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,病毒性肝炎讲解,983. 甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高4. 白蛋,99,5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可

44、以敏感地反应肝脏损害的严重程度,主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性,正常值：PT 1216秒,PTA 40诊断重肝指标之一，20%时可自发性出血，10%时预后恶劣.,病毒性肝炎讲解,995. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）P,100,三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义,（一）甲 肝,病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,（二）乙 肝,1. “两对半”的意义判定 有无传染性？,HBsAg：绝大部

45、分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。,病毒性肝炎讲解,100三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲 肝,101,抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。,2. HBV DNA,（）是病毒感染的直接证据,（）提示病毒复制水平低或已清除,病毒性肝炎讲解,10

46、1抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，2.,102,（三）丙 肝,抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据,（四）丁 肝,HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。,病毒性肝炎讲解,102（三）丙 肝抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传,103,（五）戊 肝,抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG：可用作诊断及流行病学调查。,四、病理学检查,常用方法：肝穿刺活检术 普通HE

47、染色、免疫组化染色,五、其他检查：B超、CT、MRI等,病毒性肝炎讲解,103（五）戊 肝抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期,104,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,大三阳小三阳,病毒性肝炎讲解,104“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HB,105,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,病毒性肝炎讲解,105“两对半”分析举

48、例HBsAg 抗-HBs HB,106,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,“小三阳”,病毒性肝炎讲解,106“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HB,107,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果,病毒性肝炎讲解,107“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HB,108,“两对半

49、”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,病毒性肝炎讲解,108“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HB,109,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,病毒性肝炎讲解,109“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HB,病毒性肝炎讲解培训课件,111,第五部分 诊断与鉴别诊断,病毒性肝炎讲解,111第五部分 诊断

50、与鉴别诊断病毒性肝炎讲解,112,病毒性肝炎诊断依据,流行病学资料、临床表现、实验室检查,推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预 后非常重要。,重肝的早期诊断依据：,在急性或慢性肝炎的基础上，出现： 黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上； 乏力及消化道症状进行性加重； 酶胆分离； PT进行性延长，PTA降低。,病毒性肝炎讲解,112病毒性肝炎诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查,113,第六部分 病毒性肝炎的治疗,病毒性肝炎讲解,113第六部分 病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎讲解,114,一、急性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥