病理生理学慢性肾功能衰竭优质课件.pptx

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1、慢性肾功能衰竭Chronic Renal Failure,进行性肾单位破坏,机体内环境紊乱的病理过程,慢性肾疾病,长时间,概念：,慢性肾功能衰竭Chronic Renal Failure进,一、原 因,（一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎， 慢性肾盂肾炎， 多囊肾，结石，肿瘤,（二）全身性疾病 糖尿病 高血压 系统性红斑狼疮,一、原 因（一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎，（二）全,病理生理学慢性肾功能衰竭优质课件,病理生理学慢性肾功能衰竭优质课件,Causes of CRF: Obstruction/reflux,Causes of CRF: Obstruction/ref,多 囊 肾,多 囊 肾,二、

2、发病过程,慢性, 渐进的过程,1.代偿期,2.肾功能不全期,3.肾功能衰竭期,4.尿毒症期,CRI的临床表现与肾功能的关系,二、发病过程慢性, 渐进的过程1.代偿期2.肾功能不全期3.,发展过程,肾储备功能下降期 （代偿期）,肾功能不全（氮质血症期）,肾功能衰竭期,尿毒症期,发展过程肾储备功能下降期 肾功能不全肾功能衰竭期尿毒症,机体如何代偿?,肾储备能力肾单位的功能增强,并发生代偿性肥大肾的调节功能: 酸碱, 钠, 钾，NPN肾血流自身调节,机体如何代偿?肾储备能力,健存肾单位的代偿,血液灌流 GFR ,代偿性肥大,健存肾单位的代偿血液灌流代偿性肥大,失代偿期,疾病,肾功能障碍,？,肾单位进

3、行性丧失,思考题：CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么?,失代偿期疾病肾功能障碍？肾单位思考题：,三、发病机制,1. 健存肾单位学说（Intact nephron Hypothesis）,疾病,肾单位受损丧失功能,GFR,健存肾单位代偿,GFR,三、发病机制1. 健存肾单位学说疾病肾单位受损GFR健存肾单,2. 矫枉失衡学说（Trade-off Hypothesis）,GFR,高血磷,低血钙,PTH,肾排磷增加,血磷正常,2. 矫枉失衡学说（Trade-off Hypothesis,3. 肾小球过度滤过学说（Glomerular Hyperfi

4、ltration Hypothesis）,3. 肾小球过度滤过学说（Glomerular Hyperf,4.肾小管-肾间质损害,CRI大鼠模型：大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、 间质炎症、纤维化， 集合管明显的增生性变化低蛋白低磷饮食，纠正酸中毒： 减轻健存肾单位肾小管-肾间质损害 进而减缓肾损伤的进展,4.肾小管-肾间质损害CRI大鼠模型：,四、CRI对机体的影响,泌尿功能障碍内环境紊乱其它病理生理变化,四、CRI对机体的影响泌尿功能障碍,（三）呼吸系统 （尿毒症肺）体 检:贫血,重病容,T37,R 130/min,深大,P 90/min,形成氰酸盐突触膜蛋钠代谢障碍: “失盐性肾”

5、一 、概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌（4）影响糖代谢和脂肪代谢（3）引起皮肤瘙痒和软组织坏死1 表现： 厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道溃疡、出血等大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、多囊肾，结石，肿瘤肾性高血压renal hypertension（-）转酮醇酶神经系统的功能障碍氮质血症: （azotemia)血尿,脓尿中分子毒性物质 （500-5000）30% 负荷增加时(3) 高血压，脑血管痉挛脑缺血形成氰酸盐突触膜蛋恶心,呕吐,口臭,消化道溃疡机制肾髓质PGA2 E2减少,(一) 泌尿功能障碍,1.尿量的变化:Normal: 1500ml/天 1000ml/白天 500ml/夜夜尿

6、 （nocturia), 多尿 （polyuria) 2000ml/d,机制？少尿 400ml/d,（三）呼吸系统 （尿毒症肺）(一) 泌尿功能障碍1.尿量的变,2.尿渗透压的变化 （尿相对密度） 低渗尿, 等渗尿 （ 1.008-1.012）（N：1.002-1.035）,3.尿成分的改变 蛋白尿, 血尿,脓尿,2.尿渗透压的变化 （尿相对密度）,(二) 体液内环境变化,1.氮质血症: （azotemia),GFR,含氮代谢废物蓄积,NPN40mg/dl,尿素氮,肌 酐,尿酸氮,(二) 体液内环境变化1.氮质血症: （azotemia)G,GFR BUN 40% Normal 20% 200

7、mg/dl,肌酐清除率=尿Cr*每分钟尿量/血Cr,尿酸氮:较BUN、Cr轻,GFR BUN肌,2. 酸中毒,CRI初期:,肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少,胃肠代偿性重吸收氯增多,AG正常型酸中毒,CRI晚期:,非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少,AG增高型酸中毒,2. 酸中毒CRI初期:肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根,3.电解质紊乱,钠代谢障碍: “失盐性肾”,严重低钠危及患者生命,而补钠易加重肾性高血压,故存在治疗矛盾,慢性肾功能不全患者为何失钠？,3.电解质紊乱钠代谢障碍: “失盐性肾”严重低钠危及患者生命,钾代谢障碍,CRI肾排钾与尿量密切相关,若尿量不减少,血钾可维持正常,

8、但肾对血钾的调节功能大大降低,易出现高钾,低钾,晚期发生高钾血症,钾代谢障碍CRI肾排钾与尿量密切相关若尿量不减少,血钾可维持,钙磷代谢异常,高血磷,低血钙,高血磷：GFR低血钙：高血磷 （磷酸钙，降钙素） VitD3代谢障碍 毒性物质使肠道吸收障碍,钙磷代谢异常高血磷低血钙高血磷：GFR,GFR,高血磷,低血钙,PTH,肾排磷增加,血磷正常,GFR高血磷低血钙PTH肾排磷增加血磷正常骨磷释放增加溶骨作,（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变,肾性高血压肾性贫血出血肾性骨病,（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变肾性高血压,（三）呼吸系统 （尿毒症肺）甲基胍（毒性最强的小分子物质）慢性肾功

9、能不全患者为何失钠？机体内环境紊乱的病理过程既往史:高血压13年,有绞痛史.40% Normal慢性肾盂肾炎，肾性高血压renal hypertension体 检:贫血,重病容,T37,R 130/min,深大,P 90/min,近一年常头昏,骨痛,跛行.神经和精神症状。慢性肾盂肾炎，胃肠代偿性重吸收氯增多肾的调节功能: 酸碱, 钠, 钾，NPN（3）引起细胞免疫功能低下四、CRI对机体的影响CRI的临床表现与肾功能的关系病因 减负 帮忙 替代血尿,脓尿（-）氧化磷酸化,肾性高血压renal hypertension,肾脏疾病,肾血流减少,肾素,血管紧张素,外周阻力增加,高血压,肾实质破坏,肾

10、髓质PGA2 E2减少,（-）,（-）,（三）呼吸系统 （尿毒症肺）肾性高血压renal hyper,肾性骨病,肾性骨病酸中毒骨质脱钙肾脏疾病GFR降低肾排磷减少高磷血症P,同济医学院病理生理学系,尿 毒 症 Uremia,同济医学院病理生理学系尿 毒 症 Uremia,尿毒症 Uremia,一 、概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌 尿功能严重障碍,终末代谢产物和内源性毒物严重潴留,水、电解质和酸碱平衡严重紊乱,某些内分泌功能失调,一系列自体中毒症状,尿毒症 Uremia一 、概念：肾功能衰竭最严重阶段，,二、 机体的变化,（一）消化系统 1 表现： 厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道溃疡、出血等

11、 2 机制：,二、 机体的变化（一）消化系统,氮质血症尿素弥散至消化道氨尿素酶胃肠粘膜产生炎症溃疡肾脏,（二）心血管系统,CRF晚期（尿毒症）,心律紊乱,心衰,尿毒症性心包炎,（二）心血管系统CRF晚期（尿毒症）心律紊乱心衰尿毒症性心包,（三）呼吸系统 （尿毒症肺）,尿毒症,潮式呼吸,肺钙化,肺水肿,（三）呼吸系统 （尿毒症肺）尿毒症潮式呼吸肺钙化肺水肿呼吸抑,（四）神经系统,1 中枢功能障碍(尿毒症性脑病 ) (1)能量代谢障碍 (2)毒性物质蓄积脑水肿 (3) 高血压，脑血管痉挛脑缺血,（四）神经系统1 中枢功能障碍(尿毒症性脑病 ),2.外周神经病变 (感觉异常，运动障碍 ) 毒性物质引

12、起髓鞘变性所致 胍基琥珀酸、 PTH （）转酮醇酶,2.外周神经病变,重肾性高血压,故存在治疗矛盾四、防治尿毒症的病生基础（1）神经毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺）尿渗透压的变化 （尿相对密度） 低渗尿, 等渗尿 （ 1.（三）呼吸系统 （尿毒症肺）四、CRI对机体的影响（2）引起贫血、出血间质炎症、纤维化，（二）全身性疾病 糖尿病非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少肾小球毛细血管血压Normal: 1500ml/天减轻健存肾单位肾小管-肾间质损害病程经过和临床表现与ARF的区别夜尿 （nocturia),蛋白尿,恶心,呕吐,口臭,消化道溃疡机制（-）氧化磷酸化钠代谢障碍: “失盐性肾”（1）引起中

13、枢和外周神经损害,三、 中毒症状的发生机制,毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）,广泛细胞损伤,各系统器官功能障碍,全身中毒症状，体征,重肾性高血压,故存在治疗矛盾三、 中毒症状的发生机制毒物（,引起胃溃疡、出血倾向； 形成氰酸盐突触膜蛋 白发生氨基甲酰化 神经和精神症状。,1.尿素,仅部分患者血液中尿素明显升高；给正常人投以尿素，仅引起口渴和少尿；尿毒症患者症状并不一定与尿素水平相关.,引起胃溃疡、出血倾向；1.尿素仅部分患者血液中尿素明显,2.胍类化合物 甲基胍（毒性最强的小分子物质） 在体复制 体外：降低乳酸脱氢酶和ATP酶活性 （-）氧化磷酸化胍基琥珀酸（-）转酮醇酶神经系统的功能障

14、碍 抽搐、心动过速、溶血、出血,2.胍类化合物,3.胺类 （1）神经毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺） （2）引起贫血（脂肪族胺、多胺） （3）促使脑水肿、肺水肿、腹水的发生 （多胺）,3.胺类,4.中分子毒性物质 （500-5000）（1）引起中枢和外周神经病变 （2）引起贫血、出血 （3）引起细胞免疫功能低下 （4）影响糖代谢和脂肪代谢,4.中分子毒性物质 （500-5000）,5.PTH （1）引起中枢和外周神经损害 （2）引起肾性骨营养不良 （3）引起皮肤瘙痒和软组织坏死 （4）促使溃疡形成,5.PTH,四、防治尿毒症的病生基础,治疗原发病 防止肾负荷加重 透析治疗 肾移植,四、防治尿毒症

15、的病生基础 治疗原发病,病 例,王XX 男 68岁 80年1月18日入同济医院 主诉: 乏力,腰痛3年,恶心呕吐,少尿10天.现病史:3年前始尿多,尤夜尿多,腰痛,乏力,无水肿.近一年常头昏,骨痛,跛行.尿有蛋白和管型.病渐加重.近年恶心,呕吐,全身痒,失眠,记忆力减退,对外界反应淡漠,渐至昏迷,出鼻血二次,腹泻偶带血,尿渐减少,近二天每日仅150ml左右.既往史:高血压13年,有绞痛史.体 检:贫血,重病容,T37,R 130/min,深大,P 90/min,Bp 160/90mmHg,昏迷,口臭,牙龈红肿出血,口腔粘膜有溃疡,心界向左下扩大,下肢无水肿.实验室检查:RBC 200万/cmm

16、,Hb 6g%,血小板12.8万/cmm,血尿素氮92.2mg%,肌酐11.2mg%, K+ 5.9%mEq/L,Na+ 123mEq/L,Ca2+ 7mg/L,磷7mg/dL,尿比重1.010,蛋白(+),病 例王XX 男 68岁 80年1月18日入同济医,诊断病程经过和临床表现与ARF的区别为何先多尿后少尿?多尿,为何内环境紊乱?为何病情年年加重?病人高血压发生机制7. 贫血机制8. 恶心,呕吐,口臭,消化道溃疡机制9. 病人血钙低为何不抽搐?10.腰痛,骨痛机制 11.皮肤痒机制12.淡漠,昏迷机制,病例讨论,诊断病例讨论,肾衰的防治,病因 减负 帮忙 替代,透析 血液、腹膜透析、结肠透

17、析,原理,血 液,透析液,膜（人工膜，腹膜）,肾衰的防治病因 减负 帮忙 替代透析,四、CRI对机体的影响胃肠代偿性重吸收氯增多少尿 400ml/d(2)毒性物质蓄积脑水肿1 表现： 厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道溃疡、出血等四、CRI对机体的影响透析 血液、腹膜透析、结肠透析肾性高血压renal hypertension(二) 体液内环境变化机体内环境紊乱的病理过程减轻健存肾单位肾小管-肾间质损害近年恶心,呕吐,全身痒,失眠,记忆力减退,对外界反应淡漠,渐至昏迷,出鼻血二次,腹泻偶带血,尿渐减少,近二天每日仅150ml左右.夜尿 （nocturia),非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少病人血钙

18、低为何不抽搐?Causes of CRF: Obstruction/refluxCRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么?（1）神经毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺）形成氰酸盐突触膜蛋主诉: 乏力,腰痛3年,恶心呕吐,少尿10天.,四、CRI对机体的影响,Causes of CRF: Obstruction/reflux,Causes of CRF: Obstruction/ref,多 囊 肾,多 囊 肾,四、CRI对机体的影响,泌尿功能障碍内环境紊乱其它病理生理变化,四、CRI对机体的影响泌尿功能障碍,2. 酸中毒,CRI初期:,肾小管上皮细胞泌氢与

19、重吸收碳酸氢根减少,胃肠代偿性重吸收氯增多,AG正常型酸中毒,CRI晚期:,非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少,AG增高型酸中毒,2. 酸中毒CRI初期:肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根,（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变,肾性高血压肾性贫血出血肾性骨病,（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变肾性高血压,三、 中毒症状的发生机制,毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）,广泛细胞损伤,各系统器官功能障碍,全身中毒症状，体征,三、 中毒症状的发生机制毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚,机体内环境紊乱的病理过程心肌兴奋-收缩藕联障碍甲基胍（毒性最强的小分子物质）慢性肾功能不全患者为何失钠？

20、Causes of CRF: Obstruction/reflux（二）全身性疾病 糖尿病（3）引起细胞免疫功能低下（3）引起细胞免疫功能低下肾性高血压renal hypertension（Intact nephron Hypothesis）多尿 （polyuria) 2000ml/d,机制？非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少矫枉失衡学说（Trade-off Hypothesis）Causes of CRF: Obstruction/reflux大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、集合管明显的增生性变化甲基胍（毒性最强的小分子物质）(2)毒性物质蓄积脑水肿多尿,为何内环境紊乱?尿渗透压的变化

21、 （尿相对密度） 低渗尿, 等渗尿 （ 1.,近一年常头昏,骨痛,跛行.肾髓质PGA2 E2减少（-）转酮醇酶神经系统的功能障碍1000ml/白天 500ml/夜肌酐清除率=尿Cr*每分钟尿量/血Cr中分子毒性物质 （500-5000）（1）神经毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺）非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少多尿,为何内环境紊乱?神经和精神症状。Causes of CRF: Obstruction/reflux心肌兴奋-收缩藕联障碍给正常人投以尿素，仅引起口渴和少尿；四、CRI对机体的影响（3）促使脑水肿、肺水肿、腹水的发生（代偿期）30% 负荷增加时少尿 400ml/d矫枉失衡学说（Trade-off Hypothesis）肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少,引起胃溃疡、出血倾向； 形成氰酸盐突触膜蛋 白发生氨基甲酰化 神经和精神症状。,1.尿素,仅部分患者血液中尿素明显升高；给正常人投以尿素，仅引起口渴和少尿；尿毒症患者症状并不一定与尿素水平相关.,机体内环境紊乱的病理过程近一年常头昏,骨痛,跛行.引起,