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1、姜岭梅,肝衰竭诊治指南（2018年版）,指南制定背景,1,肝衰竭的定义和病因,2,肝衰竭的分类和诊断,3,肝衰竭的治疗,4,内容,指南制定背景,肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。肝衰竭患者的诊治一直是临床实践中的重点和难点，多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。,指南制定背景,2006年10月，制订了我国第一部肝衰竭诊疗指南,2014年，亚太肝脏研究协会对2009年制订的慢加急性肝衰竭共识进行了更新,2012年进行了修订，制订了肝衰竭诊治指南（2012年版）,2017年，欧洲肝病学会发布了急性（暴发性）肝衰竭治疗实践指南；美国胃肠
2、病学协会发布了急性肝衰竭的诊断和管理,2005年，美国肝病学会发布了急性肝衰竭处理的建议书,2018年，对2012年版指南更新，制定了肝衰竭诊治指南（2018年版）,肝衰竭的定义,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,肝衰竭的病因,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,在我国主要病因是肝炎病毒（尤其是HBV），其次是药物及肝毒性物
3、质（如酒精、化学制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。,肝衰竭的分类,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,肝衰竭可分为四类：,急性肝衰竭(ALF),1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重 消化道症状,2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）10正常 值上 限（ULN）或每日上升17.1umol/L,3）有出血钡向，凝血酶原活动度（PTA）40%，或国际标 准化比值（INR）1.5,4）肝脏进行性缩小,肝衰竭的诊断,2周内出现度及以
4、上肝性脑病（按IV级分类法划分）并有以下表现者：,亚急性肝衰竭（SALF）,1）极度乏力，有明显的消化道症状,2）黄疸迅速加深，血清TBil10ULN或每日上升17.1umd/L,3）伴或不伴肝性脑病,4）有出血表现，PTA40%（或INR1.5）并排除其他原因者,肝衰竭的诊断,226周出现以下表现者：,患者黄疸迅速加深，血清TBil10ULN或每日上升17.1umol/L,有出血表现，PTA40%（或INRl.5）,肝衰竭的诊断,在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝
5、外器官功能衰竭,2018年指南对此分型有更新,慢加急性（亚急性）肝衰竭 （ACLF或SACLF）,1）血清TBil升高，常10ULN,2）白蛋白（Alb）明显降低,肝衰竭的诊断,在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：,3）血小板明显下降，PTA=40%（或INR1.5），并排除其他原因者,4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现,5）肝性脑病,慢性肝衰竭（CLF）,指南更新：慢加急性肝衰竭的诊断标准及分型问题,此次指南更新时依据不同慢性肝病疾病基础，将慢加急性肝衰竭大致分为：A型：慢性非肝硬化肝病基础上发生的ACLF；B型：代偿期肝硬化基础上发生的ACLF，通常在4周内；C型：失代偿期肝
6、硬化基础上发生的ACLF。 但目前在该分型上依然存在一些争议如循证医学证据级别低、不同肝病基础如何准确界定尤其是C型ACLF与慢性肝衰竭如何很好区分、急性加重的时间点是2周、4周还是2-26周、是否还需要慢加亚急性肝衰竭此概念等等。虽然会有些争议，但至少达成一定共识，需要我们在临床上关注不同肝病基础.,肝衰竭的分期（亚急性，慢加急或亚急）,1.早期（指南强调了前期预警（重症化倾向）的概念与相应临床特征） （1）有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状； （2）黄疸进行性加深（血清TBIL171mol/L 或每日上升17.1mol/L） （3）有出血倾向，30%PTA40%，（或1.
7、5INR1.9）； （4）未出现肝性脑病或其他并发症。2.中期 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者： （1）出现度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染； （2） 出血倾向明显（出血点或淤斑），20%PTA30%，（或1.9INR2.6）3.晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等），PTA20%，（或INR2.6），并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、度以上肝性脑病。,预后评估,02,TBil凝血酶原时间（PT）血肌酐胆碱酯酶血脂血清钠动脉血乳酸,01,皇家医学院医院（Kings College Hospital
8、，KCH）标准终末期肝病模型（MELD）序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）Child pugh-Turcotte评分（CTP）等,综合评估,单因素评估,肝衰竭的治疗,肝衰竭的治疗原则上强调早期诊断、早期治疗。加强监护，动态评估病情变化。主要包括：病因及诱发因素的治疗、内科综合治疗措施、积极防治各种并发症、人工肝和肝移植等。,内科综合治疗,一、一般支持治疗1. 一般支持治疗 （1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。（） （2）加强病情监测处理（）；建议完善PTA/INR，血氨及血液生化的监测，动脉血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物
9、，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B超（肝胆脾胰、腹水），胸部X线检查，心电图等相关检查（） （3）推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体质量3540 kcal 总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素（）； （4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（）； （5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症（）；（6）注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生（）。,内科综合治疗,二、对症治疗 （1） 护肝药物治疗 推荐应用
10、抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物，达到减轻肝脏组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能( ) ； （2）微生态调节治疗 肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，益生菌减少，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。建议应用肠道微生态调节剂、乳果糖或 拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症( )； （3）免疫调节剂的应用 非病毒感染性肝衰竭，可考虑肾上腺皮质激素治疗，其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者， 可酌情短期使用( ) 。胸腺肽1单独或联合乌司他丁治疗肝病合并感染患者，可能有助于降低28d病死率( )
11、 。胸腺肽1用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和继发感染发生率。对肝衰竭合并感染患者建议早期应用( ) 。,内科综合治疗,三、病因治疗：（药物性肝损伤）应停用所有可疑的药物（），追溯过去6 个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息（包括服用、数量和最后一次服用的时间）（）。尽可能确定非处方药的成分（）对乙酰氨基酚（APAP）过量引起的急性肝衰竭患者，4h内给予N- 乙酰半胱氨酸（NAC）之前先给予活性肽（）。摄入大量APAP 的患者，血清药物浓度或转氨酶升高提示即将或已经发生了肝损伤，应立即给予 NAC（-1）。怀疑 APAP中毒的急性肝衰竭患
12、者也可应用NAC（）。必要时给予人工肝吸附治疗。对于非APAP 引起的急性肝衰竭患者，应用NAC 亦可改善结局。确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素G和水飞蓟素（）。,内科综合治疗,四、并发症治疗 感染、脑水肿、肝性脑病、急性肾损伤及肝肾综合征、低钠血症及顽固性腹水、出血、肝肺综合征等是肝衰竭常见的并发症，对于并发症的防治需要引起足够的重视，并采取及时、有效、合理的治疗措施，并发症的积极防治对于肝衰竭预后的改善具有十分重要的意义。1、脑水肿1）有颅内压增高者，给予甘露醇0.5-1/kg或者高渗盐水治疗(-2)；2)襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用()；3)应用
13、人血白蛋白，特别是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高胶体渗透压，可能有 助于降低颅内压，减轻脑水肿症状()；4)人工肝支持治疗()；(5)肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压（)；6) 对于存在难以控制的颅内高压，急性肝衰竭患者可考虑应用轻度低温疗法和吲哚美辛，后者只能用于大脑高血流灌注的情况下( ),内科综合治疗,四、并发症治疗 2、肝性脑病1）去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等；2)调整蛋白质摄入及营养支持；3)应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠；4)视患者电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸等降氨药物；5) 酌情使用BCAA或BCAA与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡 6
14、)度以上的肝性脑病患者建议气管插管()；7)抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，不推荐预防用药()；8) 人工肝支持治疗()；9)对于早期肝性脑病要转移至安静的环境中，并密切评估其病情变化，防止病情进展恶化() 。3、感染1)推荐常规进行血液和体液的病原学检测() 2) 除肝移植前围手术期患者外，不推荐常规预防性使用抗感染药物(-2)；3)一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染药物，并及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药(-3)；4) 应用广谱抗感染药物，联合应用多个抗感染药物，以及应用糖皮质激素类药物等治疗时，应注意防治继发真菌感染(-3),内科综合治疗,四、并发
15、症治疗 4、顽固性腹水1) 推荐螺内酯联合呋塞米起始联用，应答差者可应用托伐普坦； 2)特利加压素1-2 mg/次，1 次/12h；3) 腹腔穿刺放腹水；4) 输注白蛋白 5、肝肾综合征1) 可用特利加压素(1mg/4-6h)联合白蛋白(20-40g/d)，治疗3d 血肌酐下降25%，特利加压素可逐步增加至2mg/4h，若有效，疗程7-14d；若无效，停用特利加压素；2) 去甲肾上腺素(0.5-3.0mg/h) 联合白蛋白(10-20g/L)对1型或2型肝肾综合征有与特利加压素类似效果 6.肝肺综合征 PaO280mm Hg(1mm Hg =0.133 kPa)时给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予
16、低流量氧(2-4L/min)，对于氧气量需要增加的患者，可以加压面罩给氧或者气管插管(),内科综合治疗,四、并发症治疗 7、出血 1) 常规推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂()； 2) 对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物或特利加压素，也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)();食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔管压迫止血; 或行内镜下套扎、硬化剂注射或组织黏合剂治疗止血；可行介入治疗，如经颈静脉肝内门体支架分流术( TIPS)()；3) 对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等 补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板()
17、 ，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应 用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物() ；4) 在明确维生素K 缺乏后可短期使用维生素K(5-10mg)(),人工肝治疗,分为：非生物型，生物型，混合型主要经典模式： PE（血浆置换）、PEF（血浆置换联合持续血液滤过）、PED（血浆滤过透析plasmadiafiltration）、PEAF（血浆置换联合体外血浆吸附和血液滤过）等,肝移植的适应症和禁忌症,禁忌症,适应症,肝移植,（1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，INR 在1.52.5 之间和血小板50109/L 的患者为宜；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医生应评估风险及利益后作出治疗决定；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。 （2）晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者,（1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，INR 在1.52.5 之间和血小板50109/L 的患者为宜；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并 （1）严重活动性出血或 并发DIC 者。 （2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。 （3）循环功能衰竭者。 （4）心脑梗死非稳定期者。 （5）妊娠晚期。,肝移植是治疗各种原因所致的中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一,Thanks,
