肝衰竭诊治指南(2018年版)修改版ppt课件.pptx

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1、姜岭梅,肝衰竭诊治指南(2018年版),指南制定背景,1,肝衰竭的定义和病因,2,肝衰竭的分类和诊断,3,肝衰竭的治疗,4,内容,指南制定背景,肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。肝衰竭患者的诊治一直是临床实践中的重点和难点,多年来,各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。,指南制定背景,2006年10月,制订了我国第一部肝衰竭诊疗指南,2014年,亚太肝脏研究协会对2009年制订的慢加急性肝衰竭共识进行了更新,2012年进行了修订,制订了肝衰竭诊治指南(2012年版),2017年,欧洲肝病学会发布了急性(暴发性)肝衰竭治疗实践指南;美国胃肠

2、病学协会发布了急性肝衰竭的诊断和管理,2005年,美国肝病学会发布了急性肝衰竭处理的建议书,2018年,对2012年版指南更新,制定了肝衰竭诊治指南(2018年版),肝衰竭的定义,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿,出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,肝衰竭的病因,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿,出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,在我国主要病因是肝炎病毒(尤其是HBV),其次是药物及肝毒性物

3、质(如酒精、化学制剂等)。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。,肝衰竭的分类,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿,出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,肝衰竭可分为四类:,急性肝衰竭(ALF),1)极度乏力,并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重 消化道症状,2)短期内黄疸进行性加深,血清总胆红素(TBil)10正常 值上 限(ULN)或每日上升17.1umol/L,3)有出血钡向,凝血酶原活动度(PTA)40%,或国际标 准化比值(INR)1.5,4)肝脏进行性缩小,肝衰竭的诊断,2周内出现度及以

4、上肝性脑病(按IV级分类法划分)并有以下表现者:,亚急性肝衰竭(SALF),1)极度乏力,有明显的消化道症状,2)黄疸迅速加深,血清TBil10ULN或每日上升17.1umd/L,3)伴或不伴肝性脑病,4)有出血表现,PTA40%(或INR1.5)并排除其他原因者,肝衰竭的诊断,226周出现以下表现者:,患者黄疸迅速加深,血清TBil10ULN或每日上升17.1umol/L,有出血表现,PTA40%(或INRl.5),肝衰竭的诊断,在慢性肝病基础上,由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征,可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症,以及肝

5、外器官功能衰竭,2018年指南对此分型有更新,慢加急性(亚急性)肝衰竭 (ACLF或SACLF),1)血清TBil升高,常10ULN,2)白蛋白(Alb)明显降低,肝衰竭的诊断,在肝硬化基础上,缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿:,3)血小板明显下降,PTA=40%(或INR1.5),并排除其他原因者,4)有顽固性腹水或门静脉高压等表现,5)肝性脑病,慢性肝衰竭(CLF),指南更新:慢加急性肝衰竭的诊断标准及分型问题,此次指南更新时依据不同慢性肝病疾病基础,将慢加急性肝衰竭大致分为:A型:慢性非肝硬化肝病基础上发生的ACLF;B型:代偿期肝硬化基础上发生的ACLF,通常在4周内;C型:失代偿期肝

6、硬化基础上发生的ACLF。 但目前在该分型上依然存在一些争议如循证医学证据级别低、不同肝病基础如何准确界定尤其是C型ACLF与慢性肝衰竭如何很好区分、急性加重的时间点是2周、4周还是2-26周、是否还需要慢加亚急性肝衰竭此概念等等。虽然会有些争议,但至少达成一定共识,需要我们在临床上关注不同肝病基础.,肝衰竭的分期(亚急性,慢加急或亚急),1.早期(指南强调了前期预警(重症化倾向)的概念与相应临床特征) (1)有极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状; (2)黄疸进行性加深(血清TBIL171mol/L 或每日上升17.1mol/L) (3)有出血倾向,30%PTA40%,(或1.

7、5INR1.9); (4)未出现肝性脑病或其他并发症。2.中期 在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者: (1)出现度以下肝性脑病和(或)明显腹水、感染; (2) 出血倾向明显(出血点或淤斑),20%PTA30%,(或1.9INR2.6)3.晚期 在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,有严重出血倾向(注射部位淤斑等),PTA20%,(或INR2.6),并出现以下四条之一者:肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、度以上肝性脑病。,预后评估,02,TBil凝血酶原时间(PT)血肌酐胆碱酯酶血脂血清钠动脉血乳酸,01,皇家医学院医院(Kings College Hospital

8、,KCH)标准终末期肝病模型(MELD)序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment,SOFA)Child pugh-Turcotte评分(CTP)等,综合评估,单因素评估,肝衰竭的治疗,肝衰竭的治疗原则上强调早期诊断、早期治疗。加强监护,动态评估病情变化。主要包括:病因及诱发因素的治疗、内科综合治疗措施、积极防治各种并发症、人工肝和肝移植等。,内科综合治疗,一、一般支持治疗1. 一般支持治疗 (1)卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担。() (2)加强病情监测处理();建议完善PTA/INR,血氨及血液生化的监测,动脉血乳酸,内毒素,嗜肝病毒标志物

9、,铜蓝蛋白,自身免疫性肝病相关抗体检测,以及腹部B超(肝胆脾胰、腹水),胸部X线检查,心电图等相关检查() (3)推荐肠道内营养,包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食,提供每公斤体质量3540 kcal 总热量,肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入,进食不足者,每日静脉补给足够的热量、液体和维生素(); (4)积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子(); (5)进行血气监测,注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症();(6)注意消毒隔离,加强口腔护理及肠道管理,预防医院感染发生()。,内科综合治疗,二、对症治疗 (1) 护肝药物治疗 推荐应用

10、抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物,达到减轻肝脏组织损害,促进肝细胞修复和再生,减轻肝内胆汁淤积,改善肝功能( ) ; (2)微生态调节治疗 肝衰竭患者存在肠道微生态失衡,益生菌减少,肠道有害菌增加,而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。建议应用肠道微生态调节剂、乳果糖或 拉克替醇,以减少肠道细菌易位或内毒素血症( ); (3)免疫调节剂的应用 非病毒感染性肝衰竭,可考虑肾上腺皮质激素治疗,其他原因所致的肝衰竭前期或早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者, 可酌情短期使用( ) 。胸腺肽1单独或联合乌司他丁治疗肝病合并感染患者,可能有助于降低28d病死率( )

11、 。胸腺肽1用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者,有助于降低病死率和继发感染发生率。对肝衰竭合并感染患者建议早期应用( ) 。,内科综合治疗,三、病因治疗:(药物性肝损伤)应停用所有可疑的药物(),追溯过去6 个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息(包括服用、数量和最后一次服用的时间)()。尽可能确定非处方药的成分()对乙酰氨基酚(APAP)过量引起的急性肝衰竭患者,4h内给予N- 乙酰半胱氨酸(NAC)之前先给予活性肽()。摄入大量APAP 的患者,血清药物浓度或转氨酶升高提示即将或已经发生了肝损伤,应立即给予 NAC(-1)。怀疑 APAP中毒的急性肝衰竭患

12、者也可应用NAC()。必要时给予人工肝吸附治疗。对于非APAP 引起的急性肝衰竭患者,应用NAC 亦可改善结局。确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者,可考虑应用青霉素G和水飞蓟素()。,内科综合治疗,四、并发症治疗 感染、脑水肿、肝性脑病、急性肾损伤及肝肾综合征、低钠血症及顽固性腹水、出血、肝肺综合征等是肝衰竭常见的并发症,对于并发症的防治需要引起足够的重视,并采取及时、有效、合理的治疗措施,并发症的积极防治对于肝衰竭预后的改善具有十分重要的意义。1、脑水肿1)有颅内压增高者,给予甘露醇0.5-1/kg或者高渗盐水治疗(-2);2)襻利尿剂,一般选用呋塞米,可与渗透性脱水剂交替使用();3)应用

13、人血白蛋白,特别是肝硬化白蛋白偏低的患者,提高胶体渗透压,可能有 助于降低颅内压,减轻脑水肿症状();4)人工肝支持治疗();(5)肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压();6) 对于存在难以控制的颅内高压,急性肝衰竭患者可考虑应用轻度低温疗法和吲哚美辛,后者只能用于大脑高血流灌注的情况下( ),内科综合治疗,四、并发症治疗 2、肝性脑病1)去除诱因,如严重感染、出血及电解质紊乱等;2)调整蛋白质摄入及营养支持;3)应用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌肠;4)视患者电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸等降氨药物;5) 酌情使用BCAA或BCAA与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡 6

14、)度以上的肝性脑病患者建议气管插管();7)抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物,不推荐预防用药();8) 人工肝支持治疗();9)对于早期肝性脑病要转移至安静的环境中,并密切评估其病情变化,防止病情进展恶化() 。3、感染1)推荐常规进行血液和体液的病原学检测() 2) 除肝移植前围手术期患者外,不推荐常规预防性使用抗感染药物(-2);3)一旦出现感染征象,应首先根据经验选择抗感染药物,并及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药(-3);4) 应用广谱抗感染药物,联合应用多个抗感染药物,以及应用糖皮质激素类药物等治疗时,应注意防治继发真菌感染(-3),内科综合治疗,四、并发

15、症治疗 4、顽固性腹水1) 推荐螺内酯联合呋塞米起始联用,应答差者可应用托伐普坦; 2)特利加压素1-2 mg/次,1 次/12h;3) 腹腔穿刺放腹水;4) 输注白蛋白 5、肝肾综合征1) 可用特利加压素(1mg/4-6h)联合白蛋白(20-40g/d),治疗3d 血肌酐下降25%,特利加压素可逐步增加至2mg/4h,若有效,疗程7-14d;若无效,停用特利加压素;2) 去甲肾上腺素(0.5-3.0mg/h) 联合白蛋白(10-20g/L)对1型或2型肝肾综合征有与特利加压素类似效果 6.肝肺综合征 PaO280mm Hg(1mm Hg =0.133 kPa)时给予氧疗,通过鼻导管或面罩给予

16、低流量氧(2-4L/min),对于氧气量需要增加的患者,可以加压面罩给氧或者气管插管(),内科综合治疗,四、并发症治疗 7、出血 1) 常规推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂(); 2) 对门静脉高压性出血患者,为降低门静脉压力,首选生长抑素类似物或特利加压素,也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)();食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔管压迫止血; 或行内镜下套扎、硬化剂注射或组织黏合剂治疗止血;可行介入治疗,如经颈静脉肝内门体支架分流术( TIPS)();3) 对弥漫性血管内凝血患者,可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等 补充凝血因子,血小板显著减少者可输注血小板()

17、 ,可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素,对有纤溶亢进证据者可应 用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物() ;4) 在明确维生素K 缺乏后可短期使用维生素K(5-10mg)(),人工肝治疗,分为:非生物型,生物型,混合型主要经典模式: PE(血浆置换)、PEF(血浆置换联合持续血液滤过)、PED(血浆滤过透析plasmadiafiltration)、PEAF(血浆置换联合体外血浆吸附和血液滤过)等,肝移植的适应症和禁忌症,禁忌症,适应症,肝移植,(1)各种原因引起的肝衰竭早、中期,INR 在1.52.5 之间和血小板50109/L 的患者为宜;晚期肝衰竭患者亦可进行治疗,但并发症多见,治疗风险大,临床医生应评估风险及利益后作出治疗决定;未达到肝衰竭诊断标准,但有肝衰竭倾向者,亦可考虑早期干预。 (2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者,(1)各种原因引起的肝衰竭早、中期,INR 在1.52.5 之间和血小板50109/L 的患者为宜;晚期肝衰竭患者亦可进行治疗,但并 (1)严重活动性出血或 并发DIC 者。 (2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。 (3)循环功能衰竭者。 (4)心脑梗死非稳定期者。 (5)妊娠晚期。,肝移植是治疗各种原因所致的中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一,Thanks,

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