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1、社区获得性肺炎病例分享,呼吸与危重症医学科一病区马超,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,随访管理,性别：男性 年龄：40岁 主诉：间断发热伴咳嗽、咳痰十天现病史：患者十天前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰，有发热、寒战，体温37.9-38.8，无规律，伴全身酸痛入院。,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,既往史: 既往血压偏高，最高血压180/120mmHg，口服降压药物，控制尚可，否认结核病史。个人史：吸烟20余年，一天一包，偶有饮酒，无酗酒。,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,体温：38.8，脉搏：100次分，呼吸：30次分，血压：110/75
2、mmHg，口唇无发绀，呼吸急促。胸廓正常，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，两肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，心率100次/分，律齐，腹部平软，双下肢无浮肿。,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,1.血气分析：PH值7.46，二氧化碳分压33.10mmHg，氧分压61.60mmHg，氧饱和度92.0%2.血常规：白细胞12.17109/L，中性粒细胞百分比77.10%3.C反应蛋白51.75mg/L,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,4.血沉：60mm/h5.肝功：谷丙转氨酶187.82U/L，谷草转氨酶92.19U/L6.降钙素：0.137ng/ml7.
3、心电图示：窦性心律8.肺部CT示：右肺中下叶及左肺上叶炎症,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,
4、病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘
5、要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体
6、格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,1.患者社区发病2.肺炎相关临床表现：咳嗽、咳痰、发热3.影像学胸部X线检查：胸部CT检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影除外非感染性疾病可做出诊断,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核呼吸杂志2016年4月第39卷第4期,诊断依据,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,鉴别诊断分析,1.肺结核2.肺栓塞3.肺部肿瘤4.非感染性间质性疾病,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,5.动态评估CAP经验性抗感染效
7、果,4.合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗,2.评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所,1.判断CAP诊断是否成立,3.推测CAP可能的病原体及耐药风险,6.治疗后随访，健康宣教,CAP的诊治思路,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核呼吸杂志2016年4月第39卷第4期,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,CAP病情严重程度评价,严重程度评分表CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压， 65：年龄)CRB-65肺炎严重指数（pneumonia severity Index ,PSI）CURXO评分SMART-COP评分,病史摘要,体格检查
8、,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核呼吸杂志2016年4月第39卷第4期,CAP住院标准,2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗,评分0-1分：原则上门诊治疗,3-5分：应住院治疗（IA）,建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准（B）,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核呼吸杂志2016年4月第39卷第4期,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,致病原,细菌耐药,致病原：肺炎支原体和肺炎链球菌其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡
9、萄球菌；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见,肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对阿奇霉素耐药率63.2.1-75.4%。肺炎链球菌对口服青霉素耐药率24.5-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率39.9-50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低。,我国成人CAP患者中病毒检出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒检测阳性患者5.8%-65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。,肺炎支原体对大环内酯类高耐药率我国红霉素耐药率58.9-71.7%，对阿奇霉素耐药率54.9-
10、60.4%日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类耐药率可达25%-46%我国对多西环素、米诺环素、喹诺酮类敏感,支原体耐药,病毒,成人CAP的病原学特点,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核呼吸杂志2016年4月第39卷第4期,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核呼吸杂志2016年4月第39卷第4期,CAP的病原学诊断,1.在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（B）2.住院CAP患者通常需要进行病原学检查（A）侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（B）,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治
11、疗随访管理,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核呼吸杂志2016年4月第39卷第4期,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核呼吸杂志2016年4月第39卷第4期,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,1.抗感染：莫西沙星0.4g一日一次静点；,2.化痰：氨溴索30mg一日两次静点；对症治疗；,治疗方案,1,2,3,症 状：,体 征,辅助检查,治疗后评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,治疗随访管理,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,治疗前 咳嗽咳痰呼吸急促发热,治疗后
12、减少减少呼吸顺畅停止,症状,治疗随访管理,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,氧饱和度,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,血常规：WBC12.17109/L，GR%：77.10%,血气分析：呼碱,血常规：WBC6.8 109/L，GR%：42.10%,正常范围,C-反应蛋白：51.75mg/L,C-反应蛋白：4.71mg/L,血沉：60 mm/h,血沉：48 mm/h,降钙素：0.137ng/ml,降钙素：0.06ng/ml,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨
13、论,治疗随访管理,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,CAP治疗后评价和处理、出院标准,一、初始治疗后评价的内容,实验室检查：血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等,生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等,临床表现：呼吸道及全身症状、体征,胸部影像学：症状或体征持续存在或恶化时应复查X线胸片或胸部CT,微生物学指标：可重复进行微生物学检查，采用分子生物学和血清学方法,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管
14、理,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核呼吸杂志2016年4月第39卷第4期,初始治疗有效： 经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效 体温37.8；心率100次/min; 呼吸频率24次/min; 收缩压90mmHg;氧饱和度90%（或者动脉氧分压60mmHg， 吸入空气）初始治疗有效的处理症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗（A）对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗（A）,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核呼吸杂志2016年4月第39卷第4期,初始治疗有效的定义及处理,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,
15、治疗随访管理,预防,戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康有助于预防肺炎的发生（B）保持良好手卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩活用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散（A）预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险。肺炎链球菌多糖疫苗PPV肺炎链球菌结合疫苗PCV预防性接种流感疫苗,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,预防,PPV23建议接种人群（B） 年龄65岁；年龄65岁，但伴有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢性肝病（包括肝硬化）、酒精中毒、耳蜗移植、脑脊液漏、免疫功能低下、功能或器质性无脾；长期居住养老院或其他医疗机构；吸烟者。,病史摘要,体格检查,诊断评估,分析讨论,治疗随访管理,小结,分析讨论,治疗随访管理,病史摘要,体格检查,诊断评估,小 结,谢谢倾听,
