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1、麻醉前访视-体格检查,1,什么是麻醉前访视？,麻醉前访视是为获得患者相关质料；完善术前准备，制定合适的麻醉计划；帮助患者了解麻醉环境、麻醉流程及配合麻醉，并制定术后镇痛方案，签署麻醉同意书，对促进医患关系有显著意义。,2,麻醉前访视目的和内容,获得相关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和患者精神状态的质料以及拟行手术的情况，进行分析判断，完善术前准备和制定合适的麻醉方案。指导患者配合麻醉，回答相关问题，解除患者焦虑和恐惧，取得患者信任。根据患者的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何相互配合与手术医师取得共识。与患者做良好沟通，用患者易懂的词语介绍麻醉过程，签署麻醉知情同意书。,3,术前访视流
2、程图,病史采集,确定麻醉方案,签署麻醉知情同意书,体格检查,查看相关辅助检查,4,体格检查physical examination,总则 体格检查应当全面而有重点，特别注意气道、心、肺和神经系统检查。实施区域麻醉时，应当仔细检查四肢和背部情况。,5,体格检查physical examination,（一）全身情况评估通过快速视诊病人观察全身情况，包括有无发育不全、畸形、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等，常能提供重要的评估资料。例如病人表现紫绀，与心血管系统和肺系统状况有关，需做进一步检查，脉搏血氧饱和度仪足以确认或排除这类临床紫绀现象。伴有全身浮肿的慢性病病人，提示围术
3、期对所用的大多数药物都表现容量分布改变。,6,体格检查physical examination,（二）生命体征,呼吸,脉搏,上呼吸道感染,肺活量,尿常规检查,Hb HCT,体重,SpO2,X线检查,体温,基础代谢率,血压,7,体格检查physical examination,(三）头颈部a.注意张口程度，用指宽测量，能否显示咽后壁结构。b.测量甲颏距离c.记录松动牙或残牙、牙套、托牙和其它正牙材料。d.注意颈椎屈曲、后伸和旋转活动。e.注意气管偏移、颈部包块。,8,体格检查physical examination,张口度正常值3厘米（2指），3厘米可能有插管困难。,甲颏间距正常值6.5厘米，6
4、.5厘米（三指）可能有插管困难。,9,体格检查physical examination,Mallampati评级,这是一种气道评估分级，用于评估气管插管难易程度的。分级共分四级，、类病人一般不存在插管困难;对、类病人需警惕发生插管困难。具体分级评估方式如下：1：可以看到软腭 咽腭弓 悬雍垂 硬腭2：可以看到软腭 悬雍垂 硬腭3：可以看到软腭 硬腭4：仅见硬腭,10,体格检查physical examination,（四）肺脏（视触叩听）肺部视诊：观察呼吸频率、呼吸型和呼吸时比；有无唇紫、发绀；有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）；有无胸壁异常活动（反常呼吸）、胸壁塌陷等；胸廓呈桶状者，提示阻
5、塞性肺疾病已达晚期；脊柱呈后侧凸变形者，提示存在限制性肺疾病。肺听诊：有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。,11,体格检查physical examination,12,体格检查physical examination,粗湿啰音：又称为大小泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗湿啰音，有时不用听诊器也可听到，谓之痰鸣。 中湿啰音：又能称为中小泡音，发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎或支气管肺炎等。 细湿啰音：又称为小水泡音。发生于小支气管，多在
6、吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。,13,体格检查physical examination,捻发音（crepitus)，是极细微而均匀的破裂音，似用手指在耳朵边捻转一束头发时所发出的声音，是一种湿啰音。其特征为音调高，大小一致，深吸气末闻及，咳嗽后不消失。捻发音常提示肺实质的病变，如肺泡炎症，见于大叶性肺炎的充血期与消散期及肺结核等;肺充血和肺水肿的初期；肺膨胀不全，但肺泡尚未完全阻塞时。此外，也见于毛细支气管炎，也可见于正常人。治疗宜查找引起捻发音的原发疾病，针对病因进行治疗,14,体格检查physical examination,哮鸣音(wheezing sou
7、nd),是呼吸附加音，为高调的、带音乐性、碾轧声或呈呻吟声的性质。哮鸣音是干啰音的一种。由于气流通过狭窄气道产生。哮鸣音的特点是音调高，具有象金属丝震颤样音乐性的音响、持续时间久和呼气时明显而吸气时基本消失等特征。支气管哮喘发作时，必然出现哮鸣音，这时除细支气管痉挛的范围广泛外，如果还伴有细支气管黏膜肿胀和管腔内的分泌物潴留，哮鸣音的强度就更大。,15,体格检查physical examination,哨笛音（sibilant rhonchus）：为气流通过狭窄或痉挛的小支气管时发生的一种高音调的干啰音。有的似吹口哨或吹笛声，称为哨笛音；有的咝咝声，称为飞箭音。归类于干啰音，是支气管有病变的表
8、现。,16,体格检查physical examination,胸膜摩擦音：当胸膜面于由炎症而变得粗糙时，随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。声音的性质差别很大，有的声音柔软细微，有的声音很粗糙。吸气和呼气均可听到。一般在吸气未与呼气开始时较为明显，屏住呼吸则声音消失，深呼吸时则声音增强，可籍此与心包摩擦音鉴别。令病人掩鼻闭口并加强腹式运动，这时尽管无气流进出气道，仍可闻及胸膜摩擦音，可与捻发音区别。胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，因该区域的呼吸动度最大。,17,体格检查physical examination,简单易行的肺功能估计方法：1、胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4
9、 cm以上者，提示无严重肺部疾病和肺功能不全。2、吹火柴火试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好，否则示储备低下。,18,体格检查physical examination,呼吸困难评级,19,体格检查physical examination,20,体格检查physical examination,（1）视诊 如左心室扩大时可见心尖搏动向左下移位并呈弥散性；左心室肥厚时心尖呈抬举性搏动；而自幼患心脏病的患者，可见心前区隆起。（2）触诊 震颤是器质性心脏病的表现。如动脉导管未闭的患者，可在胸骨左缘第2肋间有连续性震颤，而室间隔缺损的患者是
10、在胸骨左缘第3、4肋间有收缩期震颤。（3）叩诊 通过叩诊可了解心脏浊音界的大小，进而了解心脏的扩大情况。（4）听诊 包括心音性质的改变，额外心音，心脏杂音和心律失常等。（5）周围血管体征 在动脉上主要表现为脉搏异常，如水冲脉、双峰脉、交替脉、奇脉等。在静脉上主要观察颈静脉的充盈水平。,(五）心脏（视触叩听）,21,体格检查physical examination,心脏听诊区,22,体格检查physical examination,正常心音,心脏收缩舒张时产生的声音，可用耳或听诊器在胸壁听到，亦可用电子仪器记录下来(心音图)。可分为第一心音(S1)第二心音(S2)。(正常情况下均可听到)。第三心
11、音(S3通常仅在儿童及青少年可听到)，第四心音(S4正常情况很少听到)。,正常心音,生理性第三心音,23,体格检查physical examination,频发性室性早搏,二联律,窦性心律不齐,大炮音,心房纤颤,心律失常,24,体格检查physical examination,心脏杂音的产生机制,（一）血流加速 血流速度越快，越容易产生漩涡，杂音也越响。如发热、严重贫血等。 （二）狭窄 瓣膜口狭窄或大血管有狭窄处，或由于心脏扩大或大血管扩张所产生的瓣膜口相对狭窄，血流通过时可产生漩涡而出现杂音。 （三）瓣膜关闭不全 瓣膜关闭不全或由于大血管或心脏扩大使瓣膜口扩大形成相对关闭不全，血液反流形成漩
12、涡，产生杂音。,25,体格检查physical examination,（四）异常血流通道 在心脏内或大血管间有不正常的通路，血流可经异常通道而分流，形成漩涡，产生杂音。 （五）心腔内漂浮物或异常结构 心室内假腱索或乳头肌、腱索断裂的残端在心腔内摆动、漂游，血医学教育网搜集整理液被干扰而产生漩涡，出现杂音。 （六）动脉瘤 动脉壁由于病变或外伤发生局限性扩张，形成动脉瘤。,心脏杂音的产生机制,26,体格检查physical examination,杂音的特征与听诊要点,（1）最响部位 杂音最响部位常代表病变瓣膜的部位。一般认为杂音在某瓣膜听诊区最响则提示该瓣膜有病变。如杂音在心尖部最响，提示二尖
13、瓣病变。（2）杂音是否传导 器质性杂音常沿血流方向远处传导或借周围组织向远处扩散。一般而言器质性杂音多向远处传导，而功能性杂音多较局限，传的愈远，声音愈弱，但性质不会改变。杂音的传导方向都有一定规律。如：二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导，而二尖瓣狭窄的隆隆样杂音则较局限而不向他处传导。,27,体格检查physical examination,杂音的特征与听诊要点,（3）杂音出现的时期 不同时期的杂音反映不同的病变。可分收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音、双期杂音（收缩期和舒张期均出现但不连续），一般认为舒张期杂音和连续性杂音均为病理性器质性杂音，而收缩期杂音则有器
14、质性和功能性两种。（4）性质 指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同。一般而言，功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙。杂音的音色可形容为吹风样、隆隆样、机器样、叹气样和鸟鸣样等。不同音色与音调的杂音，反映不同的病理变化。,28,体格检查physical examination,杂音的特征与听诊要点,（5）强度 即杂音的响度。一般采用Levine 6级分级法，主要指收缩期杂音，对舒张期杂音的分级也可用此标准，但亦有人只分轻、中、重三级。,29,体格检查physical examination,杂音的特征与听诊要点,杂音形态：是指在心动周期中杂音强度的变化规律，用心音图记录，构成一定的形态。常
15、见杂音的形态有5种：递增型杂音：杂音由弱逐渐增强，如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。递减型杂音：杂音由强逐渐减弱，如主动脉瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音。递增递减型杂音：杂音由弱逐渐增强，再由强逐渐减弱，如主动脉瓣狭窄的收缩期杂音。连续型杂音：杂音由收缩期开始，逐渐增强，舒张期开始渐减弱，见于动脉导管未闭。一贯型杂音：强度大体保持一致，如二尖瓣关闭不全的收缩期杂音。,30,体格检查physical examination,（6）体位、呼吸和运动对杂音的影响 经体位改变、运动或深吸气、呼气及屏气等动作可使某些杂音增强或减弱，有助于杂音的判别。体位改变的影响：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音左侧卧位更明
16、显；主动脉瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音前倾坐位更清楚；仰卧位则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。呼吸的影响：深吸气时胸腔负压增加，回心血量增多及肺循环血容量增加，右心排血量增加，使右心相关的杂音增强，如三尖瓣与肺动脉瓣狭窄与关闭不全。深呼气时则相反，胸腔压力增高，肺血管床阻力增加，肺循环血容量减少，流入左心血量增加，结果使二尖瓣和主动脉瓣狭窄与关闭不全的左心杂音增强。当深吸气后紧闭声门，用力作呼气动作（Valsava）时胸腔压力增高，回心血量减少，经瓣膜产生的杂音一般都减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音增强。运动的影响：运动使心率增快，心搏增强，在一定范围内亦使杂音增强。,杂音的特
17、征与听诊要点,31,体格检查physical examination,根据杂音出现在心动周期中的时期与部位,收缩期杂音舒张期杂音连续性杂音,32,体格检查physical examination,收缩期杂音,二尖瓣区：功能性：常见于运动、贫血、高热、妊娠与甲状腺功能亢进等。杂音性质柔和、吹风样、强度2/6级，时限短，传导不明显，较局限。相对性：见于左心增大引起的二尖瓣关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病和扩张型心肌病等。杂音呈柔和的吹风样，传导不明显。器质性：主要见于风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等。杂音性质较粗糙、吹风样、响亮高调，强度在3/6级以上，呈递减型，持续时间长，可占全收缩期
18、，甚至遮盖S1，并向左腋下传导，吸气时弱，呼气时强，左侧卧位最清楚。,二尖瓣关闭不全杂音,33,体格检查physical examination,收缩期杂音,主动脉瓣区：器质性：多见于各种病因的主动脉瓣狭窄。杂音为喷射性，响亮而粗糙，向颈部传导，常伴有震颤，且A2减弱。相对性：见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。杂音柔和，常有A2亢进。,主动脉瓣狭窄,34,体格检查physical examination,收缩期杂音,肺动脉瓣区：生理性：非常多见，尤其在儿童、青少年中。呈柔和、吹风样、强度2/6级以下，时限较短。相对性：见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损等。为肺多血或肺动脉高压导致肺动脉扩张产
19、生的肺动脉瓣相对性狭窄的杂音。听诊特点与生理性类似，P2亢进。器质性：见于肺动脉瓣狭窄，杂音呈喷射性、粗糙，强度在3/6级以上，常伴有震颤且P2减弱。,房间隔缺损,肺动脉喷射性杂音,35,体格检查physical examination,收缩期杂音,三尖瓣区：相对性：多见于右心室扩大的病人，如二尖瓣狭窄伴右心衰竭、肺心病心衰，因右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全。杂音性质柔和、吹风样，强度3/6级以下，吸气时增强，可随病情好转，心腔缩小而消失。由于右心室增大杂音部位可移向左侧近心尖处，须注意与二尖瓣关闭不全的杂音鉴别。器质性：极少见，听诊特点与器质性二尖瓣关闭不全类似，但不传至腋下。可伴颈静脉
20、收缩期搏动。,36,体格检查physical examination,收缩期杂音,其他部位：常见的有胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，有时呈喷射性，提示室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病。,室间隔缺损,37,体格检查physical examination,舒张期杂音,二尖瓣区：器质性：主要见于风湿性二尖瓣狭窄，听诊特点为心尖S1亢进，局限于心尖的舒张期低调、隆隆样、递增型杂音，常伴有震颤。相对性：主要见于较重度的主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对性狭窄而产生杂音，称Austin Flint杂音。,二尖瓣狭窄,38,体格检查physi
21、cal examination,舒张期杂音,主动脉瓣区：见于各种原因的主动脉瓣关闭不全。杂音呈柔和、叹气样，常向胸骨左缘及心尖部传导，于前倾坐位、主动脉瓣第二听诊区最清楚。常见于风湿性主动脉瓣关闭不全、先天性主动脉瓣关闭不全等。,主动脉瓣关闭不全,39,体格检查physical examination,舒张期杂音,肺动脉瓣区：多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全。杂音呈柔和、吹风样，常伴有P2亢进，称Graham Steell杂音。常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。,40,体格检查physical examination,连续性杂音,常见于先心病动脉导管未闭。杂音粗糙、响亮，似机器转动样，位于胸
22、骨左缘第2肋间稍外侧，常伴有震颤。,动脉导管未闭,41,体格检查physical examination,心包摩擦音,1.心包摩擦音的听诊特点 心包膜由于某些原因致纤维蛋白沉积而变得粗糙，心脏搏动时产生摩擦而产生的声音。性质粗糙，高音调、搔抓样、很近耳，与心搏一致。似指腹摩擦耳廓的声音与呼吸无关。2.心包摩擦音的听诊部位 通常在胸骨左缘第3、4肋间隙处较易听到。3.心包摩擦音的临床意义 常见于感染性、风湿性心包炎，急性心肌梗死（AMI）， 尿毒症，系统性红斑狼疮（SLE）等。液体量多时摩擦音可消失。,42,体格检查physical examination,心脏功能的临床估计,（1）体力活动试验
23、：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能。,43,体格检查physical examination,心脏功能的临床估计,（2）屏气试验：病人安静510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示心脏功能正常；20秒以下者表示心脏代偿功能低下，对麻醉耐受力差。 （3）起立试验：病人卧床10分钟后，测量血压、脉搏，然后嘱病人骤然从床上起立，立即测血压、脉搏，2分钟后再测一次。血压改变在2.7 kPa（20 mmHg）以上，脉率增快超过20次/分者，表示心脏功能低下，对麻醉耐受力差。本法不适用于心功能IV级的病人。,44,体格检查physical examination,（六）
24、肝肾功能（七）神经系统 如果拟采用局部麻醉，应对麻醉区的神经功能进行检查并纪录。如果麻醉区与手术区系在同一部位时，麻醉科医师应在麻醉前对可能涉及的部位进行神经功能检查，并作记录，特别对术前已存在的神经系损害进行记录具有重要意义，因约有15%麻醉手术后的周围神经损伤会针对麻醉科医师进行索赔要求。,45,体格检查physical examination,（九）四肢脊柱,对拟行椎管内麻醉者，应常规检查脊柱和脊髓功能，检查穿刺标志是否清楚；明确脊柱有无病变、畸形或变形；穿刺点邻近组织有无感染；是否存在出血性疾病、出血倾向、或正在使用抗凝药治疗；是否有经常头痛史；是否存在隐性脊髓病变。如果怀疑上述情况，
25、为避免发生全脊麻、脊髓病变加重、椎管内血肿形成、椎管内感染化脓而继发截瘫等严重并发症，应禁用椎管内麻醉。,46,体格检查physical examination,（八）四肢脊柱,拟施行桡动脉穿刺插管施行直接动脉压测定，应首先明确桡动脉是否有病变，然后做Allens试验：尺桡动脉掌弓交通支正常者，手掌应在7 s内转红；尺桡动脉掌弓交通支含糊者在814 s转红；超过15 s或更长时间转红者，提示尺桡动脉掌弓交通支明显异常。此项测验也可借用脉搏血氧饱和度仪来帮助测定。,47,体格检查physical examination,（九）精神状态,1.病人的焦虑程度与原因必须加以分析与评估。,2.恐惧程度的估计。,3.相应的干预措施。,48,请指正！,49,
