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1、中风患者急性期维持关节活动度的训练,广东省第二中医院 康复治疗区 董 明,脑血管意外后康复,2,定义：脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中（stroke）、中风指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢体功能损害临床分类缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA）由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebral thrombosis）从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血
2、管，称为脑栓塞（cerebral embolism）出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致出血破入脑实质为脑出血（cerebral hemorrhage）出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）,软瘫期：徒手肌力、FMA、 ADL,痉挛期： Ashworth FMA ADL,恢复期：徒手肌力、等速肌力、 FMA、ADL,急性脑血管病的分期评定功能恢复六阶段理论（见图）,脑血管意外后康复,4,Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表,脑血管意外后康复,5,Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表,脑血管意外后康复,6,康复治疗临床分期,大多数
3、患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期病后13周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期,脑血管意外后康复,7,软瘫期,相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的12级指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力,脑血管意外后康复,8,软瘫期治疗目标,改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。
4、保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动 和自理防止各种并发症和二次损伤的产生,脑血管意外后康复,9,软瘫期的康复,维持床上正确体位被动活动和按摩（注意关节保护）预防各种并发症神经促进技术的使用早期医疗体操,加强健侧肢体的主动活动和肌力训练体位转换和平衡训练日常活动能力的训练：健手带患手进行理疗、针灸、高压氧、体外反搏,关节活动度训练,什么是关节活动度（Range of joint motion）,定义：关节远段尽最大能力运动时所通过的运动弧或转动的角度。解剖位和中立位:区别在于上肢的位置关节运动的
5、类型: 生理运动、附属运动基本运动平面: 矢状面、额状面、水平面主动运动和被动运动: 正常情况下，PROMAROM,标准解剖位 人体基本切面,常用的测量工具,通用量角器,方盘量角器,上肢主要关节活动度的评定,手部关节活动度的评定,下肢主要关节活动度的评定,脊柱活动度的评定,正常活动度的维持,与关节、肌肉、韧带的灵活性和柔软性有密切的关系胶原纤维具有抗伸展性疏松结缔组织可缩短和固定网状纤维可收缩而致密、坚实每天多次全范围的正常活动是保持关节正常活动度的关键,影响关节活动障碍的原因,正常的生理因素病理性因素 1、关节周围软组织挛缩 ：长期制动、卧床、创伤、烫伤等造成肌肉皮肤短缩 2、神经性肌肉挛缩
6、（1）反射性挛缩 （2）痉挛性挛缩 （3）失神经支配性挛缩（弛缓性挛缩） 3、粘连组织的形成 发生于关节内、关节周围软组织的粘连4、关节内异物 5、关节疾患 6、疼痛/保护性肌痉挛,2022/11/19,20,可编辑,关节制动,关节囊、韧带缩短,关节周围结缔组织缩短,滑液分泌障碍,血管翳增生、关节软骨侵蚀、纤维化,关节软骨营养下降、萎缩、坏死、纤维化,滑液囊粘连、纤维化,关节挛缩,关节粘连,关节活动受限,制动对ROM的影响,制动对ROM的影响,一般认为：正常关节固定4周时间就能形成致密结缔组织，出现活动受限。受伤的关节固定2周就会形成致密结缔组织。肩关节损伤后如不固定，18天内功能可能恢复，而
7、固定一周则需要52天才能恢复，固定两周需要121天才能恢复，固定3 周需要300天才能恢复。,基本训练方法,（一）被动关节活动度训练（二）关节持续性被动活动 （三）主动-辅助关节活动度训练（四）主动关节活动度训练,（一）被动关节活动度训练,1、定义是患者完全不用力，全靠外力来完成关节活动的运动训练方法。外力主要来自治疗师、患者健肢或各种康复训练器械。2、目的增强瘫痪肢体本体感觉、刺激屈伸反射、放松痉挛肌肉、促发主动运动；牵张挛缩或粘连的肌腱和韧带，维持或恢复关节活动范围，为主动运动做过渡性准备。适用于肌力在3级以下患者。,3、适应证不能主动活动身体的患者昏迷麻痹完全卧床休息存在炎症反应主动关节
8、活动导致疼痛4、体位患者处于舒适体位，同时确保患者身体处于正常的力线；除去影响活动的衣服、夹板等固定物。治疗师选择能较好发挥自身力学作用的位置。,维持关节活动度的训练,体位变换徒手被动关节活动度维持训练固定区域的肌肉进行等长收缩局部按摩体位设计 功能位：下肢：髋关节屈曲20度、外展10度、外旋10度-即使强直也能步行和取坐位，膝关节屈曲20度，踝关节跖屈10度(或0度)上肢：肩关节外展45 度、屈曲15度，肘关节屈曲90度，腕关节背伸1030度，手指呈对掌位,病情允许下尽早进行关节被动活动各关节、各活动轴位均需活动除特殊情况外，范围应尽可能接近正常(全范围)速度缓慢、动作轻柔，疼痛可耐受近端固
9、定，远端活动被动活动每日两次，每次每活动轴位35遍多作与挛缩方向相反的被动牵拉运动。,徒手被动关节活动度维持训练-注意事项,具体操作要点：,肩关节屈曲、伸展 操作者一手握住患者腕关节，使其呈中立位（操作者一手握腕关节使其呈背伸位，拇指外展，手指伸展，手掌向上？）；另一手扶持肘关节使其呈伸展位，（在完成肩关节屈伸时，应禁止使用牵拉手法，对患者应轻轻地向关节盂方向按压，并在运动过程中对肩胛骨向前上方托起，随上肢进行运动？）急性期患者，活动范围控制在全范围的2/3到全范围（屈曲仅完成正常活动的50%即可？），随着上肢功能的恢复，逐渐扩大关节的活动范围，反复活动510次。,后伸： 患者取侧卧位，操作者
10、一手握住患者腕关节，使其呈中立位；另一手扶持肩峰使上肢呈伸展位，反复活动510次,肩关节外展、内收 操作者一手握住患者腕关节，使其呈中立位；另一手扶持肘关节使其呈伸展位，在上肢外展的同时使肩胛骨下角向上旋转（即后半段活动的过程中要注意前臂发生旋后）。急性期患者活动范围控制在全范围的2/3到全范围，随着上肢功能的恢复，逐渐扩大关节的活动范围，反复活动510次。,肩关节内旋、外旋 患者取仰卧位，肩关节外展80，肘关节屈曲90.操作者一手固定上臂（肘关节？），另一手握持腕关节，以肘关节为轴，前臂向前、向后运动，完成肩关节的内旋、外旋的训练。范围及频率同上。,肘关节屈曲、伸展 操作者一手握住患者腕关节
11、上方，另一手固定肱骨远端，在完成肘关节屈曲的同时前臂旋后，屈曲可达135，完成肘伸展的同时前臂旋前，伸展可达0-5。随着上肢功能的恢复，逐渐扩大关节的活动范围，反复活动510次；每日23次。,前臂旋前、旋后 操作者一手握持患者手掌使其轻度背伸，另一手握住腕关节下段（肱骨远端？），肘关节屈曲90，固定在体侧，由中立位旋至手心朝向脚尖的方向，防止旋后（旋前时出现肩关节内收、外展和屈曲、伸展的代偿运动？）。旋后体位同旋前，由中立位旋转至手心朝向头部的方向（进行从掌心向下与地面平行的位置至掌心向上与地面平行的180的旋转，再做返回方向的旋转？）。,腕关节 操作者一手固定前臂，另一手四指握患者的掌面，拇
12、指在手背侧，完成腕关节背伸70、掌屈90和桡偏25、尺偏55的被动运动以防止腕关节出现掌屈、尺偏为主的挛缩,手指关节 主要包含掌指关节及指间关节 掌指关节的被动活动：操作者一手在患手的尺侧固定，另一手四指在患手的背侧，拇指在患手掌侧使掌指关节完成屈曲90，伸展3045的运动。 指间关节：指间关节的屈伸运动建议单个手指训练，操作者一手握住手指的近端关节，一手捏住患者相邻的远端关节，进行反复的屈伸运动即可，反复510次，每日23次,髋关节屈曲被动活动,髋关节伸展被动活动,髋关节屈曲、伸展 髋关节的屈曲被动活动一般和膝关节的屈曲同时进行：患者仰卧位，操作者一手托膝关节后方，另一手托足跟进行髋、膝关节
13、的屈曲；然后在髋关节屈曲状态下完成膝关节伸展。 髋关节的伸展被动活动一般选择侧卧位或俯卧位，操作者一手托膝关节前方，另一手托足踝前方进行髋关节的伸展,髋关节内外旋被动活动,髋关节外展被动活动,髋关节内旋、外旋 患者仰卧位，下肢屈髋90、屈膝90，操作者一手固定患者膝关节上方（小腿近端？），另一手固定足跟，以髋关节为轴，向内、外侧摆动小腿，完成髋关节的外旋、内旋；或选择坐位下活动亦可,髋关节外展、内收 患者仰卧位，操作者一手托膝关节后方，前臂支撑大腿远端，另一手握足跟，在髋关节轻度屈曲的状态下，完成髋关节的外展，然后返回原位置,踝关节背伸被动活动,踝关节内、外翻被动活动,踝关节背伸、跖屈 患者仰卧位，下肢伸展。进行背屈时，操作者一手固定踝关节上方，另一手固定足跟，在牵拉跟腱的同时，利用操作者的前臂屈侧推压足底。跖屈时，操作者固定踝关节上方的手移动到足背，在下压足背的同时，另一手将足跟上提,踝关节内翻、外翻 患者仰卧位，下肢伸展。操作者一手固定踝关节，另一手进行内、外翻运动,thanks,2022/11/19,39,可编辑,
