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1、危重患者使用镇静和镇痛剂的观察与护理,王峰,对危重症患者给予镇静剂和镇痛剂治疗,已成为重症医学的一项常规治疗手段。在对患者实施镇静、镇痛的过程中,护士必须了解镇静、镇痛药的药理作用、副作用,评估用药效果,加强生命体征、气道、皮肤等临床监护治疗及心理护理。,镇静、镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消除病人疼痛,减轻或预防病人焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。药物镇痛、镇静治疗可协助危重症患者克服焦虑、紧张、恐惧、不安等不适心理状态以及躯体疾病和手术切口疼痛,使患者不感知或遗忘其危重阶段多种痛苦,同时还是抢救危重症患者必备步骤。在对患者实施药物镇静、镇痛时,应明确患者产生疼痛和焦虑激惹的原因
2、,了解镇静、镇痛药的药理作用、副作用,加强临床监护治疗及心理护理。,1 使用镇静剂和镇痛的目的 (1)降低氧耗量和代谢率,减轻缺血再灌注损伤。 (2)减轻或缓解患者疼痛,消除心理恐惧,改善睡睡眠,提高患者的舒适程度和安全感。 (3)保证治疗措施的实施,降低并发症和意外的发生。,2 常用镇静、镇痛剂选择 (1)咪达唑仑:一种强效水溶性的苯二氮艹卓类药物。起效快,维持时间短,清醒相对较快,具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑作用。适用于治疗急性烦躁和短期镇静的病人。 (2)异丙酚:一种新型的静脉麻醉药。临床应用剂型为水溶性乳剂。中心静脉单独给药,起效快,时效短,苏醒快,无蓄积,用药时注意有无呼吸抑
3、制。 (3)盐酸吗啡:起效迅速,效果好,可控性强。但对低血容量病人易引起低血压。使用大量吗啡可引起组胺释放,导致低血压和其他副作用。以下情况不宜使用:支气管哮喘;上呼吸道梗阻;颅内高压和颅内占位性病变;严重肝功能障碍;待产妇;一岁以内幼儿。 (4)哌替啶:镇静催眠及解除平滑肌痉挛的作用。 (5)枸橼酸芬太尼:人工合成的强效麻醉性镇痛药。镇痛作用机制与吗啡相似,本品作用迅速,维持时间短,不释放组胺,对心血管功能影响小,能抑制气管插管时的应激反应。 (6)地西泮:静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药物。,3 镇静水平的监测及疼痛评估3.1 镇静效果监测Ramsay评分是临床应用最广泛的镇静评分标准。
4、分为6级,分别反映病人的3个清醒和3个睡眠状态。Ramsay镇静指数通常认为镇静指数2和3为理想的镇静水平,其表现为病人自觉舒适并且表现合作,对呼吸有反应。如能维持这一镇静水平,在中止镇静剂治疗后,镇静时间的延长和呼吸抑制的可能性就会减少。,Ramsay评分,3.2 疼痛评估 危重患者疼痛评估只要依靠主观指标。包括疼痛部位、特点,加重、减轻因素和强度。 常用评估方法有:(1)语言评分法(2)数字评分法;(3)面部表情量表法;(4)视觉模拟法。疼痛评估最可靠方法来源于患者主述。,1、语言评分法(Verbal rating scale, VRS): 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分(不痛)至 10
5、分(疼痛难忍)的分值来代表不同的疼痛程度,由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度2、数字评分法(Numeric rating scale, NRS): NRS是一个从010的点状标尺, 0代表不疼,10代表疼痛难忍,由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍,3、面部表情评分法:(Faces Pain Scale, FPS): 由六种面部表情及0-10 分(或0-5分)构成,程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。,4、视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) 用一条100 mm的
6、水平直线,两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记,以此量化其疼痛强度。VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛难忍 0 100,4 使用镇静、镇痛药物时的观察和护理 4.1 加强宣教 重视患者有关疼痛知识的宣教,告知病人或其家属使用镇静剂或镇痛剂时,能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗,增加舒适感,且苏醒迅速、完全,短期正确剂量使用对呼吸循环系统无明显影响,对术后切口的愈合也无影响。在医生指导下合理应用镇静剂和镇痛剂,为患者提供满意的镇静、镇痛效果,同时也要减少患者对镇静剂或镇痛剂的依赖。,4.2 减少刺激,提高病人睡眠质量
7、在危重患者 中有80%以上的病人有睡眠障碍,多数病人认为其他人的谈话、工作人员的各种活动产生的噪音,呼吸机、监护仪、等仪器发出的噪音,机械通气、人工气道吸痰、留置胃管尿管及静脉注射等操作均可导致患者睡眠缺乏。因此,护士要采取必要措施提高病人的睡眠质量。比如:营造一个良好的休息环境,灯光柔和,避免仪器设备不必要的噪音,做到“三轻”:走路轻、说话轻、操作轻。操作时,应选择适宜的时间段,集中进行操作。注意观察和排除持续刺激病人的因素,如膀胱充盈、尿管不适、输液外渗、疼痛等不良刺激。若采取非药物措施后仍然存在睡眠障碍者,可应用药物诱导睡眠。,4.3 严密监测 镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用,应严
8、格观察生命体征,尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每3060min记录1次。使用中每日执行唤醒策略,进行评估和相关治疗护理,停药后注意药物的反跳作用。 4.3.1 中枢神经系统病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。观察有无头痛,呕吐,烦躁不安,谵妄,嗜睡,昏迷及呼唤病人姓名有无反应,视物是否清楚。发现异常及时汇报医生予以相应处理。,4.3.1,中枢神经系统,病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、,瞳孔大小、,对光反射及肢体活,动情况。观察有无头痛,呕吐,烦躁不安,谵妄,嗜睡,昏迷及呼唤病人姓名有无反应,视,物是否清楚。发现异常及时汇报医
9、生予以相应处理。,4.3.2 呼吸系统 吗啡、异丙酚可产生呼吸抑制作用,给药过程中应密切观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等。定时查血气,了解有无缺氧和CO2潴留。当呼吸频率10次/min,胸廓运动变浅,SpO2降低,应暂停镇静剂使用。深度镇静患者的呼吸道纤毛运动减弱或消失,咳嗽反射抑制,肺的自洁能力降低,肺部分泌物不能排出,从而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会,所以护士要重视保持气道的通畅,及时清除口鼻腔分泌物,听诊双肺呼吸音,按需吸痰。,4.3.3 循环系统 镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血压。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。4.4 控制好剂量及注射时间 严格按医嘱给予
10、病人合适的剂量,结合病人的实际为病人提供个性化的镇痛护理。4.5严格无菌操作 应用微量泵静注镇静、镇痛药时,输液管道每日更换(三通管、延长管、注射器等),防止输液管道连接部位的脱落、栓塞及深静脉感染。4.6 皮肤 镇静后患者的自主活动减少,对于体重大、病情重的患者应防止褥疮的发生。放置气垫床,注意检查耳廓、枕部、骶尾部等易受压部位皮肤的完整性。保持床单位平整无皱褶,清洁干燥,无渣屑。抬、翻患者时动作要轻、稳,避免拖拉。在病情允许的情况下,每24h给患者翻身1次,避免局部长期受压。,4.7 心理护理 患者由于病情危重,身体已处于应激状态,担心自己病情恶化、不能恢复,常常会产生恐惧、焦虑、压抑等情绪。在患者清醒时期,加强护患沟通。向患者讲解各种插管、仪器、检查的作用及重要性。在对病人进行镇静或镇痛治疗前应与病人做好解释工作,减少病人不必要的思想负担,减轻痛苦,减少躁动,有利于各项治疗和监测的顺利进行,同时,让患者家属也感到给病人应用镇静、镇痛剂并不会对患者造成不可逆的危害。,BYEBYE,Thank You !,