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1、喹诺酮类药物,分类抗菌作用机制抗菌活性药代动力学耐药性临床治疗应用不良反应在临床应用中应注意的问题,目录,分类,第一代：特点：G杆菌（仅对部分大肠杆菌）有效，口服吸收差，不良反应多。药物：萘啶酸、吡咯酸第二代：活性：G杆菌（部分绿脓杆菌）有效，口服吸收少，不良反应降低。药物：吡哌酸、新恶酸、甲恶喹酸,分类,第三代：特点： 抗菌谱广（ G杆菌和G+ 菌），口服吸收好，体内分布广，半衰期长。药物：诺氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星第四代：特点： 抗菌谱扩大到厌氧菌、支原体、衣原体，活性增强，半衰期延长。药物：司帕沙星、克林沙星、左氟沙星、芦氟沙星、洛美沙星,抗菌作用机制,主要在于拮抗
2、细菌的DNA螺旋酶，从而阻断细菌DNA的复制而产生快速杀菌作用。 DNA Gysase DNA松开 DNA卷紧 喹诺酮,抗菌活性,第一代活性：G杆菌第二代活性：G杆菌（部分绿脓杆菌）第三代活性： G杆菌（绿脓杆菌）、G+ 球菌第四代活性： G杆菌（绿脓杆菌）、G+ 菌、厌氧菌、支原体、衣原体,表1 常用氟喹诺酮类抗菌作用比较,抗菌活性：G菌：环丙沙星氧氟沙星诺氟沙星、依诺沙星、培氟沙星G+菌：环丙沙星、氧氟沙星诺氟沙星、依诺沙星、培氟沙星,常用氟喹诺酮类抗菌作用比较,第三代喹诺酮类抗菌作用比较,G菌：环丙沙星氧氟沙星诺氟沙星、 依诺沙星、培氟沙星G+ 菌：环丙沙星、氧氟沙星诺氟沙星、 依诺沙星
3、、培氟沙星,药代动力学,口服吸收好，生物利用度高，血药浓度相对较高。消除半衰期长，37h，10h。蛋白结合率较低，14% 30%。体内分布广，组织体液内浓度较高（大于或等于血药浓度），易达到有效水平。,表2 常用喹诺酮类品种的药代动力学参数,常用喹诺酮类品种的药代动力学参数,第三代喹诺酮类药动学比较,血药浓度：氧氟沙星培氟沙星依诺沙星环丙沙星诺 氟沙星半衰期：培氟沙星氧氟沙星依诺沙星环丙沙星诺氟 沙星生物利用度：氧氟沙星、培氟沙星依诺沙星环丙沙星 诺氟沙星代谢：氧氟沙星、依诺沙星主要肾排泄；环丙沙星、培氟 沙星、诺氟沙星部分体内生物转化，部分自粪便中 排出，胆汁浓度均较高。分布：体内分布广泛，
4、情况相仿。,耐药性,产生耐药性的机制主要由于DNA旋转酶A亚单位的突变或细菌对药物渗透性的改变，不存在质粒介导的耐药性。耐药性呈上升趋势。与其他抗菌药物间无明显交叉耐药现象。,临床治疗应用,1呼吸系统感染。2泌尿生殖系统感染。3胃肠道感染。4耐氯霉素伤寒及其它沙门菌属感染。5G杆菌骨髓炎或关节感染。6G杆菌所致皮肤软组织感染、五官与伤口感染。7沙眼衣原体、支原体等所致胞内感染，耐药结核杆菌 和其它分支杆菌、麻风杆菌所致感染。8MRSA所致感染患者不能耐受万古霉素者。,院内喹诺酮类品种,诺氟沙星（氟哌酸）胶囊0.1g12S 氧氟沙星（氟嗪酸）胶囊0.1g24S 盐酸环丙沙星（环丙氟哌酸）胶囊0.
5、25g10S 乳酸环丙沙星（环丙氟哌酸）注射液0.2g/100ml左氧氟沙星（来立信）片0.1g10S。,诺氟沙星,仅有口服制剂。口服后部分吸收，血药浓度较低，但尿粪药物浓度较高。用于尿路和肠道感染的治疗。治疗单纯性和复杂性尿路感染的有效率为76%95%，与复方SMZ-TMP、阿莫西林等相比，结果相仿或略优。可用于对其敏感的G杆菌所致的呼吸系统感染。,氧氟沙星,有口服和静脉用制剂。口服吸收迅速、完全，是氟喹诺酮类口服制剂中血药浓度最高者。体内分布广，大多组织体液中均可达有效治疗浓度。用于敏感菌引起的败血症、肺部或支气管感染、急、慢性泌尿生殖感染、肾盂肾炎、子宫内感染、子宫附件炎、严重皮肤和软组
6、织感染、胆囊炎、胆管炎、腹腔感染等。用于沙门菌感染（伤寒）的治疗获良好疗效。与抗结核药物合用（400mg/d）治疗重症结核病。,环丙沙星,有口服和静脉用制剂。口服制剂的吸收较氧氟沙星差，略优于诺氟沙星。其抗菌活性、抗菌谱是第三代喹诺酮类中最强、最广者。体内分布广，在大多组织体液中可达有效治疗浓度。用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、腹腔（包括胆道）、皮肤与软组织、骨与关节、盆腔、中耳、眼部感染以及败血症、菌血症等全身多种感染。,左氧氟沙星,有口服和静脉用制剂。本品是氧氟沙星的S型左旋光学异构体 。活性是氧氟沙星的2倍，对葡萄球菌和链球菌以及厌氧菌的活性都比氧氟沙星强。水溶性好，水溶性是氧氟沙星的8
7、倍，更易制成注射剂。毒副作用小，是喹诺酮已上市中的最小者。用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿生殖系统、妇科、皮肤和软组织、胆道及肠道、耳鼻咽喉、眼、口腔等感染及外科手术后继发感染。,院内喹诺酮类药物规格、剂量及用法,不良反应,1. 中枢神经系统不良反应居不良反应的首位。症状表现为头晕、失眠、不安、震颤、手足麻木、头痛嗜睡、幻觉幻听、无力、视觉障碍等，剂量过大引起妄想、昏迷、癫痫样发作、痉挛、惊厥。2. 消化系统的不良反应平均发生率5%，最高达10-13.4%。主要表现为厌食、恶心、腹胀、腹泻、结肠炎、消化道出血和胰腺炎。3. 变态反应发生率0.5%-2.2%。主要表现为皮疹、荨麻疹、皮炎、剥脱性皮炎
8、、光敏反应、过敏性休克及其它过敏。,不良反应,4.肌肉、骨骼系统的不良反应 能引起肌肉、骨骼系统的不良反应，对婴幼儿表现尤为突出。 5.肝肾损害及对血细胞影响 肝损害表现为生化指标检验异常，停药后即可改善。 肾功能损害主要表现为BUN和血清肌酐上升，其发生率为0.1- 0.5%左右。 可致溶血性贫血，嗜酸性白细胞增多，嗜中性白和淋巴细胞及 血小板减少。 6.其他方面的副作用：有可能引起关节功能障碍、跟腱断裂、心 电 图QT间期延长等。有个别报道，出现低血糖或高血糖，以及 不明原因的肝坏死。,在临床应用中应注意的问题,一.与其他抗生素联合应用1.喹诺酮类 + 抗假单胞菌的青霉素类药物、头孢他啶、
9、 亚胺培南协同作用2.喹诺酮类 + 利福平增加抗菌后效应3.喹诺酮类 + 氨基甙类 、磺胺类、呋喃妥因、阿霉素增加肾毒性，甚至引起急性肾功能衰竭 4.喹诺酮类 + -内酰胺酶抑制剂、大环内酯类、克林霉 素、咪唑类 无拮抗作用5.喹诺酮类 + 氯霉素 拮抗作用（对大肠杆菌）,在临床应用中应注意的问题,二.与一些药物的相互作用1.喹诺酮类 + 茶碱类 使茶碱血药浓度升高，出现心律失常、痉 挛等。2.喹诺酮类 + 制酸药、H2 受体拮抗剂 减少喹诺酮吸收，疗效 降低。3.喹诺酮类 + 非甾体类抗炎药 动物癫痫发生率增加。4.喹诺酮类 + 华发林 凝血酶原时间延长，有抗凝过度的危险。5.喹诺酮类 +
10、环孢素 肾毒性增加，血清肌酐浓度上升。6.喹诺酮类 + 含镁、铝、钙、锌、铁等金属制剂 喹诺酮类 生物利用度降低，口服吸收下降30%。 以上相互作用的发生率依次为： 依诺沙星环丙沙星培氟沙星诺氟沙星氧氟沙星,在临床应用中应注意的问题,三.不同病理状态下的应用1. 哮喘病人： 诱发哮喘，有哮喘史病人更须慎用。 2. 肝肾功能异常的病人：其代谢和肾清除率均受到影响，适当调整剂量。3. 癫痫病人 ： 喹诺酮类可能通过抑制GABA受体结合而诱发癫痫。使用之前须权衡利弊，严密观察。,在临床应用中应注意的问题,四.在儿科、孕妇中的应用 喹诺酮类有时可引起关节痛、肌肉痛和关节炎，发生率为0.5%2%。这类反
11、应一般不严重，减少剂量或停药后可消失。但动物实验中具有软骨损害的作用，故不宜用于妊娠妇女和骨骼未发育完全的小儿。喹诺酮类可分泌至乳汁中，乳妇应用时应停止哺乳。,在临床应用中应注意的问题,五.在老年病人中的应用 肾清除率降低，血清半衰期延长，尿排出率降低，AUC增高，蓄积作用显著。高龄病人按日常剂量服用还可引起血药浓度升高和低血糖等。故对老年患者，宜测定CIcr，参考测定结果，调整给药剂量。 另氟喹诺酮类对中枢神经系统方面的副作用，如眩晕、走路蹒跚、头痛、嗜睡、失眠等，因此老年人应慎重。,在临床应用中应注意的问题,六.抗菌后效应 浓度依赖性杀菌剂。其抗菌后效应（PAE）可达2 6h。 提出大剂量一天一次法替代传统的每日多次疗法， 但由于氟喹诺酮类的毒副作用（尤其是中枢神经系 统毒性）而受到限制。 如氟罗沙星片，200300mg/d，po，qd。,谢 谢,
