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1、,第十五章 神经系统疾病患儿的护理,学习内容,小儿神经系统解剖生理特点,1,2,3,化脓性脑膜炎,病毒性脑膜炎、脑炎,学习目标,识记描述儿童神经系统疾病的常见护理诊断/问题,第一节 小儿神经系统解剖生理特点,第十四章 神经系统疾病患儿的护理,脑出生时大脑约重370g，已有较浅而宽的沟回。生后3个月时神经纤维髓鞘逐渐形成，但神经活动不稳定，对刺激的反应较慢且易于泛化。,大脑,第一节 小儿神经系统解剖生理特点,脑 出生后主要是细胞体积增大和树突增多，功能逐渐成熟和复杂化。1岁时完成脑发育的50%，3岁时完成脑发育的75%，6岁时完成脑发育的90%，8岁时与成人无明显区别。,大脑,第一节 小儿神经系
2、统解剖生理特点,第十四章 神经系统疾病患儿的护理,脑 在基础代谢状态下，儿童脑耗氧量占机体总耗氧量的50%，成人为20%，所以儿童对缺氧的耐受性较差。,大脑,第一节 小儿神经系统解剖生理特点,脊髓 脊髓发育较早，出生时结构基本形成、功能基本具备，2岁时结构接近成人。,腰椎穿刺,第一节 小儿神经系统解剖生理特点,脊髓 出生时脊髓的末端位于第34腰椎水平，4岁时上移到第12腰椎间隙，故给婴幼儿做腰椎穿刺时以第45腰椎间隙为宜；4岁后以第34腰椎间隙为宜，与成人相同。,腰椎穿刺,脑脊液,第一节 小儿神经系统解剖生理特点,第一节 小儿神经系统解剖生理特点,神经反射,1.出生时已存在的永久反射 角膜反射
3、、结膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射等。,2、生时存在以后逐渐消失的反射 吸吮反射（1岁）；觅食反射、握持反射、拥抱反射（34个月）；颈肢反射（56个月）、迈步反射（27个月）等,颈肢反射 踏步反射,第一节 小儿神经系统解剖生理特点,3.出生时不存在以后逐渐出现的永久反射 腹壁反射、提睾反射及各种腱反射等。,4.病理反射巴宾斯基征2岁以内可为双侧阳性，若单侧出现或2岁后仍出现则为病理现象,第二节 化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎由各种化脓性细菌感染引起的急性脑膜炎症，是儿童、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病 本病的病死率为5%15%，约1/3幸存儿遗留各种神经系统后遗症,第二节 化脓性脑膜肾
4、炎,【病因】 致病菌的侵袭 02个月：大肠杆菌感染最多见 3个月3岁：流感嗜血杆菌感染为主 5岁：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌机体免疫状态 机体免疫能力较弱 血脑屏障功能较差,第二节 化脓性脑膜炎,血行感染,邻近组织器官感染,与颅腔存在直接通道,最常见途径，多从呼吸道侵入，也可经新生儿的皮肤、胃肠道黏膜或脐部入侵血流,【感染途径】,感染灶的致病菌血流菌血症脑膜（多见）,脑部邻近组织感染局部扩散脑膜（少见）,第二节 化脓性脑膜炎,临床表现,婴儿期是患病的高峰期，患儿发病前多有上呼吸道、消化道感染症状,第二节 化脓性脑膜炎,典型表现,感染中毒症状：发热、烦躁不安、面色灰白,颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿
5、前囟饱满、头围增大。,脑膜刺激征：颈强直最常见,急性脑功能障碍症状：进行性意识改变、萎靡、嗜睡、昏迷,第二节 化脓性脑膜炎,不典型表现（3个月）,体温可高可低或不发热,惊厥可不典型,脑膜刺激征不明显,颅内压增高表现可不明显,第二节 化脓性脑膜炎,并发症,脑积水,面瘫,硬脑膜下积液、脑积水、脑性低钠血症、脑室管膜炎及脑实质或脑神经损伤如肢体瘫痪、眼球运动障碍、耳聋、失明、面瘫,第二节 化脓性脑膜炎,并发症,硬脑膜下积液： 30%-60%患儿并发，以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎婴儿多见 经2-3天治疗发热不退或复升，病情不好转或反复，首先考虑并发硬脑膜下积液的可能 可行颅内透照检查或CT扫描,第
6、二节 化脓性脑膜炎,并发症,脑室管膜炎： 多见于革兰阴性杆菌感染且治疗延误的婴儿 治疗过程中出现高热不退、前囟饱满、惊厥频繁、呼吸衰竭等病情加重症状 可行CT扫描见脑室扩大，脑脊液检查始终异常,第二节 化脓性脑膜炎,并发症,脑积水： 脑膜炎导致脑脊液循环障碍所致 婴儿头围增大、颅骨缝裂开、头皮变薄、额大面小、严重者可出现落日眼、颅骨叩诊可呈破壶音,第二节 化脓性脑膜炎,辅助检查,外周血象：白细胞明显增多，以中性粒细 胞为主,第二节 化脓性脑膜炎,脑脊液检查：是确诊本病的重要依据。外观混浊似米汤样，压力升高；白细胞显著增多，1000106/L以上，以中性粒细胞为主；糖含量明显降低；蛋白质显著增多
7、；涂片或细菌培养可找到致病菌。,辅助检查,第二节 化脓性脑膜炎,治疗要点,1.抗生素治疗 采用敏感、杀菌、可通过血脑屏障及毒性低的抗生素，早期、足量、足疗程静脉给药。对明确诊断而致病菌尚不详者，目前主张选用第三代头孢菌素，病原菌明确后可按照药物敏感试验的结果选用敏感的抗生素。,第二节 化脓性脑膜炎,治疗要点,1.抗生素治疗 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎应静脉点滴给药1014天；脑膜炎球菌所致脑膜炎静脉用药7天；金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌所致脑膜炎疗程应在21天以上。有并发症者应适当延长给药时间。,第二节 化脓性脑膜炎,治疗要点,2.糖皮质激素治疗 一般选用地塞米松，连续用药23天,第二节
8、 化脓性脑膜炎,治疗要点,3.对症支持治疗 高热者酌情应用退热药 颅内压增高给予20%甘露醇 惊厥者应用地西泮、苯巴比妥镇静止惊 补充能量、维持水电解质与酸碱平衡,第二节 化脓性脑膜炎,治疗要点,4.并发症治疗（1）硬脑膜下积液：少量积液无需处理。量多且出现颅内压增高表现时，采取硬膜下穿刺放液（放液量每次每侧15ml以内） （2）脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流 （3）脑积水：可行正中孔粘连松解、导水管扩张及脑脊液分流手术进行治疗,第二节 化脓性脑膜炎,第二节 化脓性脑膜炎,常见护理诊断/问题,2.潜在并发症 脑疝,3.有受伤的危险 与抽搐惊厥发作有关,4.营养失调：低于机体需要量 与摄入不足机体消
9、耗有关,1.体温过高 与细菌感染有关,第二节 化脓性脑膜炎,护理目标,1.患儿未出现脑疝或一旦出现能及时发现并配合 医生进行处理,2.患儿体温恢复正常,3.患儿未受伤,第二节 化脓性脑膜炎,护理措施,维持正常体温 密切观察病情变化防止外伤、意外保证充足的营养 心理护理健康教育,第二节 化脓性脑膜炎,护理措施,1.维持正常体温降低脑耗氧量，防止惊厥发生；鼓励患儿多饮水，按照体温每升高1液体量应增加10ml/（kg.d）,物理降温,口服给药,第二节 化脓性脑膜炎,护理措施,2.密切观察病情变化 生命体征的+意识状态、瞳孔、囟门、肌张力,第二节 化脓性脑膜炎,护理措施,降低颅内压（1）防止颅内压增高
10、：病室应尽量保持安静，避免光线刺激，采取舒适的体位，侧卧位并将头肩抬高1530。各种治疗、护理操作最好集中进行，避免多次刺激。,第二节 化脓性脑膜炎,护理措施,降低颅内压（2）按医嘱用药：抗生素、脱水药、利尿药、糖皮质激素等。应用甘露醇降低颅内压，静脉推注时不能漏到血管外，以免引起局部刺激和局部水肿。应用抗生素，如头孢曲松或头孢噻肟等，由于本病静脉给药疗程较长，必须有计划地选择和保护静脉，保证药物按时、准确地输入。,第二节 化脓性脑膜炎,护理措施,降低颅内压（3）密切观察病情变化：观察患儿的生命体征及面色、神志、瞳孔、前囟等变化，及早采取应对措施。如呼吸节律深而慢或不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不
11、等大、对光反应迟钝、血压升高等，应警惕脑疝的发生，要做好急救的准备工作。,第二节 化脓性脑膜炎,护理措施,3.防止外伤、意外 呕吐频繁者应使头偏向一侧，及时清除呕吐物 惊厥发作者防止发生舌咬伤,第二节 化脓性脑膜炎,护理评价,1.患儿颅内压是否维持在正常范围,2.患儿体温是否降至正常,3.患儿惊厥发作时有无受伤、误吸等情况发生,第三节 病毒性脑膜炎、脑炎,是多种病毒感染引起的颅内急性炎症。若病变主要累及脑实质则称为病毒性脑炎，若病变主要累及脑膜则称为病毒性脑膜炎 大多数患儿病程呈自限性,第三节 病毒性脑膜炎、脑炎,通常为病症轻、自限性 诊断时需除外其他严重感染：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒
12、性脑膜炎。,第三节 病毒性脑膜炎、脑炎,单纯疱疹病毒脑炎、狂犬病、乙脑病毒、EV71等引起的脑炎过程严重、风险较大、后遗症和致残率较高，临床表现没有非常特异性的表现 临床仅不足50%可以明确病原,第三节 病毒性脑膜炎、脑炎,【病因】 80%为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等,病毒呼吸道、肠道血流病毒血症脑病毒直接侵犯脑组织免疫反应神经脱髓鞘病变,【发病机制】,第三节 病毒性脑膜炎、脑炎,第三节 病毒性脑膜炎、脑炎,临床表现,多呈急性起病，病情轻重取决于病变受累的部位 一般病毒性脑炎较脑膜炎严重，易在急性期死亡或发生后遗症,第三节 病毒性脑膜炎、脑炎,临床表
13、现,1.病毒性脑膜炎 患病前多有呼吸道或消化道感染史，继而发热、恶心、呕吐，婴儿常有烦躁不安，易激惹，较少发生严重意识障碍、惊厥等。年长儿诉头痛，可有脑膜刺激征阳性。病程多在12周内,第三节 病毒性脑膜炎、脑炎,临床表现,2.病毒性脑炎（1）弥漫性大脑病变：发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高等（2）累及额叶皮质运动区：以反复惊厥发作为主，伴或不伴发热（3）累及额叶底部和颞叶边缘系统：患儿表现为精神情绪异常（4）病程一般23周，多数可完全恢复，少数留有后遗症,第三节 病毒性脑膜炎、脑炎,辅助检查,脑脊液检查：外观清亮，压力正常或增高。白细胞总数轻度增多，早期以多核细胞为主，后期以淋巴细胞为主。糖和
14、氯化物在正常范围，蛋白质轻度升高病毒学检查：病毒分离及特异性抗体测试脑电图,第三节 病毒性脑膜炎、脑炎,治疗要点,以支持、对症治疗为主 卧床休息，供给充足的营养 控制惊厥、脑水肿、颅内压增高等,第三节 病毒性脑膜炎、脑炎,治疗要点,1. 支持、对症治疗 卧床休息、维持水电解质及酸碱平衡，营养不良者可适当给予静脉营养或白蛋白2.控制脑水肿和颅内高压 限制液体入量，静脉注射甘露醇,第三节 病毒性脑膜炎、脑炎,治疗要点,3.控制惊厥发作 给予地西泮、苯妥英钠止惊4.抗病毒治疗 疱疹病毒脑炎给予阿昔洛韦，其他病毒酌情选用干扰素、利巴韦林等,第三节 病毒性脑膜炎、脑炎,常见护理诊断/问题,1.体温过高
15、与病毒血症有关,2.有受伤的危险 与惊厥有关,4.躯体活动障碍 与昏迷、瘫痪有关,3.急性意识障碍 与脑实质炎症有关,5.潜在并发症 颅内压增高,第三节 病毒性脑膜炎、脑炎,护理措施,1.维持正常体温2.注意患儿安全3.降低颅内压4.积极促进机体功能恢复（1）细心的生活护理（2）恢复肢体功能（3）按医嘱给予促进脑代谢的药物,第二十一章 第一节 惊厥第三节 急性颅内压增高,第一节 惊厥,惊厥是神经元功能紊乱引起脑细胞突然异常放电所致的全身或局部肌肉不自主收缩，常伴意识障碍。 热性惊厥多发生于6个月-5岁儿童，发病年龄高峰为18个月，发病多短暂且为自限性。,第一节 惊厥,【病因】,颅内感染,颅内疾
16、病,颅外疾病,颅外感染,感染性疾病 非感染疾病,惊 厥,第四节 惊厥,临床表现,典型表现,患儿全身或局部肌群出现不随意的收缩，呈强直性或阵挛性，眼球上翻、凝视或斜视，多伴有意识障碍，持续数秒至数分钟。,第四节 惊厥,惊厥持续状态,发作持续超过30分钟或2次发作间歇期意识不能恢复者。,第四节 惊厥,非典型表现,新生儿和小婴儿惊厥发作时临床表现不典型，可以有两眼凝视，口角、眼角抽动，呼吸暂停、发绀、眨眼或单侧肢体抽动,第四节 惊厥,第十四章 神经系统疾病患儿的护理,热性惊厥,发病年龄为3个月5岁，体温在38.5以上时突然出现惊厥，排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性和代谢性疾病，既往没有无热惊厥史，
17、即可诊断为热性惊厥,第四节 惊厥,第十四章 神经系统疾病患儿的护理,辅助检查,可根据病情需要选择检查项目，以明确惊厥的病因 血尿便常规、血生化、脑脊液检查。 影像学检查：脑电图、CT、MRI、头颅B超,第四节 惊厥,第十四章 神经系统疾病患儿的护理,治疗要点,1.迅速控制惊厥 止惊药物首选地西泮静脉注射，也可用5水合氯醛灌肠，针刺人中、合谷、十宣、百会、涌泉等穴位。新生儿首选苯巴比妥钠控制惊厥。,第四节 惊厥,第十四章 神经系统疾病患儿的护理,治疗要点,2.对症治疗 ：降温、内环境稳定 3.积极寻找病因，针对病因治疗4.预防惊厥复发 复杂型热性惊厥可在发热开始时即使用地西泮23天预防；无效者采
18、用长期预防方法，用丙戊酸或苯巴比妥口服12年,第四节 惊厥,常见护理诊断/问题,1.有窒息的危险 与惊厥发作、咳嗽和呕吐反射减弱、 呼吸道堵塞有关,2.有受伤的危险 与突然意识障碍，发生跌倒损伤有关,3.体温过高 与感染或惊厥持续状态有关,4.潜在并发症 颅内压增高,第四节 惊厥,护理措施,1.预防窒息 惊厥发作时应就地抢救，让患儿去枕仰卧，松解衣扣，头偏向一侧，清除患儿口鼻腔分泌物、呕吐物等，保持呼吸道通畅。遵医嘱应用抗惊厥药物。,第四节 惊厥,护理措施,2.预防外伤 专人守护，保持安静，勿用力摇晃、牵拉、按压患儿肢体，以免骨折或脱臼；防止舌咬伤，必要时在上下臼齿间放置牙垫；移开周围可能伤害
19、患儿的物品，防止坠地跌伤。3.维持体温正常4.密切观察病情,第四节 惊厥,健康教育,1.向家长及患儿介绍惊厥的病因、患儿的病情，解释本病的预后，给予患儿及家长心理支持。2.指导家长当患儿出现惊厥时应采取的正确处理方法就地抢救、保持呼吸道通畅是关键，切忌摇晃呼喊患儿和按压肢体。3.热性惊厥的患儿应指导家长采取降温的方法；惊厥持续时间长或反复发作者，告知家长病愈后要定期随访，并教会家长观察病情，以便及时就医。,第五节 急性颅内压增高,急性颅内压增高是由于多种原因引起脑实质和（或）颅内液体量增加所致的一种临床综合征，简称颅内高压。严重者可引起脑疝而危及生命。,第五节 急性颅内压增高,第五节 急性颅内
20、压增高,【病因】,急性颅内压增高,第五节 急性颅内压增高,脑脊液循环障碍,脑积水、脑脊液量,颅内占位病变,颅内容物体积,缺氧、感染、中毒,脑血管通透性Cell内能量代谢障碍钠泵失活,脑水肿、脑组织体积,各种原因导致的CO2潴留或碳酸血症；或脑损伤致脑血管调节中枢紊乱,脑血管扩张脑血液量急剧增加,颅内压,脑血流量、脑损伤、脑疝,发病机制,第五节 急性颅内压增高,第十四章 神经系统疾病患儿的护理,临床表现,1.头痛 剧烈头痛，进行性加重，清晨尤甚，咳嗽、哭闹、大便用力或头部位置改变时加重。婴幼儿常表现为烦躁不安、拍打头部，新生儿可有凝视、脑性尖叫。 颅内高压三主征：头痛、恶心呕吐、视乳头水肿,第五
21、节 急性颅内压增高,2.呕吐 常无恶心先兆，呕吐呈喷射性，常在在剧烈头痛时出现，与进食无直接关系。3.意识改变 早期淡漠、反应迟钝，晚期昏迷。4.其他 频繁惊厥、复视、视物模糊、眼落日征。5.头部体征 前囟隆起、颅缝裂开。6.生命体征 血压升高、脉慢，呼吸慢不规则。7.并发症 脑疝，瞳孔不等、对光消失、肌张力增高、惊厥、颈项强直、呼吸循环衰竭死亡。,临床表现,第五节 急性颅内压增高,（四）辅助检查,血液检查：血常规、血生化检查等,影像学检查,尿常规及粪便常规检查,脑脊液检查：对颅内感染、颅内出血有诊 断价值（术前给予甘露醇）,第五节 急性颅内压增高,（五）治疗要点,1.降低颅内压 首选20甘露
22、醇0.51.0g/kg快速静脉滴注。根据病情48小时一次；重症患儿或脑疝者可合并使用呋塞米；也可给予地塞米松。有脑疝表现者可采用颅骨钻孔减压、硬膜下穿刺、侧脑室引流。,第五节 急性颅内压增高,（五）治疗要点,2.低温疗法 减轻中枢神经功能损害。T每下降1，颅内压降低5.5%。头部冰袋冷敷，亚冬眠疗法，核心体温控制在32-34。3.支持治疗 水电解质及酸碱平衡等4.病因治疗,第五节 急性颅内压增高,常见护理诊断/问题,1.潜在并发症：脑疝,2.有窒息的危险 与惊厥及呕吐物吸入有关,3.头痛 与颅内压增高有关,4.恐惧 与病情危重可能危及生命有关,第五节 急性颅内压增高,护理措施,1.降低颅内压，
23、预防脑疝 患儿绝对卧床休息，及时清除患儿口鼻腔分泌物、呕吐物等，保持呼吸道通畅。保持环境安静，平卧头肩抬高1530遵医嘱应用脱水药、利尿药、糖皮质激素等以减轻脑水肿。严密观察病情变化。,第五节 急性颅内压增高,护理措施,2.气道管理 若条件允许，可将有意识的患儿置于侧卧位，及时清理呕吐物和分泌物，可采用震颤排痰，尽量避免吸引和叩击，吸痰前给予高浓度吸氧。,第五节 急性颅内压增高,护理措施,3.预防受伤 若专人守护，抽搐发作时勿强力按压患儿肢体，勿将物品放入口中或强力撬开牙关。4.营养支持5.心理护理,第五节 急性颅内压增高,健康教育,1.向家长介绍患儿的病情及预后。2.为家长讲解护理要点，保持安静、头肩抬高的意义。3.根据原发病的特点，做好相应的保健指导。,
