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1、桡骨远端骨折（DRF）,青县人民医院骨2科 牛会彬,桡骨远端骨折的定义,桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，多见于中老年骨质疏松的患者。,定义,1、距离桡骨远端关节面3cm内的骨折。2、Why？3cm？3、骨松质与骨密质交界处，解剖薄弱，骨折高发。,流行病学情况,最常见的腕部骨折，美国，超过450,000/年占前臂骨折的74%占急诊需治疗骨折病人的17%关节内骨折站25%,流行病学情况,两个年龄阶段：1.青少年：男性女性，高能量损伤2.中老年：女性男性，低能量损伤-骨质疏松与髋部骨折平行发生潜在功能损害，常有并发症,桡骨远端解剖骨性结构,关节、骨和韧带的
2、完整性是维持腕部正常活动和力线传导的结构基础。桡骨远端关节面有三处凹陷-手舟骨凹陷、月骨凹陷、乙状凹陷（尺切迹），分别与手舟骨、月骨和尺骨头构成关节。桡骨干骺端的截面呈四边形且骨皮质薄、富含骨松质，桡骨骨干的截面呈三角形且骨皮质相对较厚-骨折极易发生在桡骨远端骨结构和骨形态发生移行变化的区域。,桡骨远端解剖骨性结构,腕部的解剖：（1）8块腕骨（2）2根前臂骨,桡骨远端解剖骨性结构,尺倾角与掌倾角,桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面、分别形成掌倾角（1015）和尺倾角（20 25）,桡骨远端解剖骨性结构,桡骨远端解剖软组织结构,桡骨的远端膨大，其掌侧面较平，背面稍突起，有许多纵行凹
3、沟，为伸肌腱经过处，共有6个肌腱室 。肌腱均在伸肌支持带的束缚下，与骨面紧贴，因此当桡 骨远端骨折时容易引起伸肌腱的损伤。,桡骨远端解剖软组织结构,桡骨远端解剖软组织结构,TFCC的解剖特征,三角纤维软骨复合体（TFCC）位于尺骨和尺侧腕骨之间，为起自桡骨远端尺侧缘，即桡骨月骨窝的尺侧缘，向尺侧覆盖尺骨头软骨，止于尺骨茎突基底，随后与尺侧副韧带联合止于三角骨、钩骨和第五掌骨基底部的一种软骨性、韧带结构的组织。包括TFC 、背侧桡尺韧带、掌侧桡尺韧带、尺月韧带、尺三角韧带、月三角韧带和尺侧腕伸肌腱鞘。对于腕关节和远侧桡尺关节有重要的生物学功能。,TFCC的解剖特征,TFCC的重要功能,1、作为腕
4、尺侧的一个衬垫，桡骨远端承担80%的轴向负荷，而尺骨远端及TFCC 承担20%的轴向负荷。2、稳定远侧桡尺关节；3、稳定尺腕关节。,三柱理论,AO分型,A,A1：孤立的尺骨远端骨折A2：桡骨远端简单骨折，无粉碎、无嵌插A3：桡骨远端骨折，粉碎、嵌插,B,B1：桡骨远端矢状面骨折B2：桡骨远端背侧缘骨折B3：桡骨远端掌侧缘骨折,C,C1：关节面、干骺端简单骨 折C2：关节面简单，干骺端粉碎C3：关节面粉碎,2、以人名命名的骨折： 1）、Colles骨折：由Colles于1814年首先描述，指发生于桡骨下端1.5英寸（2.5cm）以内的背侧移位骨折。现在认为Colles骨折包括了远端骨折块向背、桡
5、侧移位并旋后、掌侧成角，伴背侧皮质嵌插或粉碎的所有关节外骨折。 2）、Barton骨折：由Barton首先描述，指桡骨远端关节面骨折伴腕关节半脱位，一般分为型：背侧关节缘骨折和掌侧关节缘骨折。 3）、Smith骨折：由Smith于1847年首先描述，又称反Colles骨折，一般分为三型：骨折线为横形，自背侧通向掌侧，未波及关节面，远折端连同腕骨向掌侧移位；骨折线为斜形，自背侧远端至掌侧近端，远折端连同腕骨向掌侧移位； Barton骨折的型。,桡骨远端骨折的分类,4）、Chauffeurs骨折（“回火”骨折）：1910年Chauffeur首先描述，指桡骨茎突的撕脱骨折伴腕关节尺侧移位，该骨折常伴
6、有腕骨间韧带断裂和腕骨分离，是治疗效果较差的原因之一。 5）、Rutherrford骨折或Cotton骨折：于1891年Rutherrford和1900年Cotton分别对此进行描述，指桡骨远端中央关节面的骨折和凹陷移位，通常指月骨凹的背侧部分，因缺乏软组织附着，牵引复位难以成功。,桡骨远端骨折的分类,1，Colles骨折,1814年Abraham Colles首先详细描述此类骨折。约占所有骨折的6.7特点：远侧骨折端向背侧倾斜，前倾角减小,2，smith骨折,1847年Smith Rw详细描述了桡骨远端骨折的另一种类型，即反colles骨折，约占全身骨折的O.1，少。特点：远折端向掌侧移位，
7、合并下尺桡关节脱位，（掌倾角加大）,3，barton骨折,1838年Barton描述一种桡骨远端涉及关节面的骨折并且伴腕关节脱位。较少见。,4，chauffeur骨折,1910 年Chauffeur最早提出特点：桡骨茎突孤立性骨折，骨折不移位，但多伴舟月韧带损伤。,5，Die-punch骨折,儿童桡骨远端骨折，骨骺分离,（2） Frykman分类1976年，Frykman根据桡腕关节、桡尺关节的骨折线情况及与之并存的尺骨的骨折情况分为八类：I型：关节外骨折，无尺骨远端骨折II型：关节外骨折，合并尺骨远端骨折III型：关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨远端骨 折IV型：关节内骨折波及桡腕关节合并尺骨
8、远端骨折V型：关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨远端骨折VI型：关节内骨折波及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折VII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，但无尺骨远端骨折VIII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折,Frykman分型,Gartland-Werley分类系统,能够评估这些损伤的三个方基本方面：1、干骺端粉碎骨折2、关节面波及范围3、骨折片移位程度此分类系统对临床进行预后评估有益。,Gartland-Werley分类系统,类：简单型Colles骨折，不波及桡骨关节面。类：粉碎型Colles骨折波及至关节， 不伴有移位。类：粉碎型Colles骨折波及至关节，伴有移位
9、。类：关节外骨折，无移位。,Gartland-Werley分类系统,Melone分类系统,观点：桡骨远端骨折经常出现关节内碎片相同的类型。常见和可辨认的四个基本因素：1、桡骨干2、桡骨茎突（桡骨远端舟状面）3、背侧月状窝4、掌侧月状窝以骨折片作为指导，根据骨折片粉碎和分离程度将关节内骨折分为5型。,Melone分类系统,型：稳定型骨折不伴有移位。此型特征是桡骨茎突和掌、背侧月骨关节面骨折。型：不稳定“强力撞击”伴有特征性骨折片移位和前、后侧皮质粉碎。 A型可复位 B型不可复位（中央嵌入骨块）。型：“刺状”骨折。不稳定、关节面及桡骨近端有尖锐的骨折块移位。型：“劈裂”骨折。不稳定的中央复合体有严
10、重粉碎，伴有远端和掌侧骨折片分离和（或）旋转。型：爆裂伤。,Melone分类系统,病因,多为间接暴力引起最常见的损伤机制是跌倒时手过伸支撑其次是运动相关损伤和交通事故骨质疏松是老年人桡骨远端骨折多发的重要因素,临床表现,常见症状包括疼痛、压痛、肿胀、骨擦音、腕部畸形（如Colles骨折时所见的餐叉样畸形）和活动度丧失。无移位骨折可以没有明显的畸形，但局部有压痛。,体格检查,1、体检前应进行疼痛评分或视诊活动受限的程度。同时应检查两侧上肢以判断萎缩（晚期表现）、脱位和不对称。应注意瘀斑、红斑或明显畸形的区域。上述症状提示应行X光检查的骨折。2、下桡尺关节（DRUJ）掌面和背面或尺骨茎突凹处的触诊
11、可能会发现由于DRUJ急性损伤引起的压痛和肿胀。,3、可以通过对关节施加应力或对侧比较来判断关节稳定性，并依此鉴别韧带损伤。4、正中N瘫痪在严重粉碎和移位的桡骨远端骨折很常见。应记录两点辨别觉和手掌肌肉功能。,辅助检查,（1）X线：后前位（PA）、侧位（2）CT/MRI检查（必要时）,影像学主要评价的指标,背侧或掌侧缘受累舟骨窝或月骨窝的“die-punch”损害短缩DRUL受累情况,影像学主要评价的指标,舟月角（scapholunate angle）指在腕关节侧位片中，舟骨掌侧远近端骨皮质线的切线与月骨远端掌、背侧极连线的垂线所形成的夹角。正常值范围为30-60，超过此范围或者与健侧比较大于
12、10，提示舟月不稳定。,桡骨远端骨折的治疗,桡骨远端骨折属常见的、骨折形态多样性的骨折，且腕关节是全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一，治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手的功能；所以良好的复位才能获得腕关节更好的功能，也是治疗的关键。,桡骨远端骨折的治疗,1、闭合复位外固定2、经皮穿针术3、外固定架技术4、腕关节镜指引下切开复位5、切开复位内固定术6、植骨术,闭合复位外固定,大多数桡骨远端骨折行闭合复位、夹板或石膏外固定仍是主要治疗方法，特别对于关节外骨折的患者，闭合复位效果较好，对于需要手术的患者，术前较好的复位有助于缓解疼痛和便于手术操作。,整复（伸直型）,一人复
13、位法,整复（屈曲型）,固定方法,伸直型骨折：桡背侧夹板过腕关节。固定于掌屈、尺偏位；屈曲型骨折：桡掌侧夹板过腕关节。固定于稍背伸、尺偏位。,闭合复位外固定（石膏固定）,复位标准1 解剖复位恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角，桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。若关节面不能解剖复位，关节面台阶样移位应l5，桡骨缩短5mm，关节面骨折块的台阶或分离2mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常排列。若能满足上述标准，即使后期畸形愈合，也不会出现明显的临床症状。,闭合复位难以维持的风险因素,年龄大于60岁向背侧成角大于20度桡骨短缩超过5毫米背侧粉碎性骨折尺骨骨折波及桡腕关节的关节内骨
14、折老年患者的骨折再移位发生率为30%-50%。,不稳定骨折的界定,粉碎性骨折：超过50%皮质粉碎原始移位：背倾大于等于15度，横向移位大于等于10毫米，桡骨短缩大于等于4毫米。关节内骨折，合并尺骨骨折严重的骨质疏松合并下尺桡不稳定,手术指症,高能损伤继发复位丢失。关节面粉碎、台阶或丢失掌侧支撑丢失伴有移位DRUJ不匹配,经皮穿针术,具有手术简单、二次取出容易、较少影响肌腱功能等特点，主要适用于关节外骨折，即闭合复位后早期出现再移位的骨折，以及一些能闭合复位但无法靠外固定维持位置的关节内骨折。,经皮穿针治疗桡骨远端骨折,有近百年的历史,具有 手术简单、二次取出容易、较少影响肌腱功能等特点,主要
15、适用于关节外骨折，闭合复位后早期出现再移位的骨折，以 及一些能闭合复位但无法靠外固定维持位置的关节内骨 折,Kapandji技术 ：骨折内穿针技术 ，用1到3根直 径为16 mm的克氏针分别通过腕背侧第一、二肌腱室，插 入骨折间隙后，通过杠杆作用纠正掌倾角、尺偏角畸形，并 将针固定在骨折端近侧皮质上,Kapandji技术,适应证,年龄65岁的关 节外骨折,伴有干骺端轻微粉碎的骨折或无移位的关 节内骨折,禁忌证,骨质疏松,严重移位粉碎的关节 内骨折,经皮穿针术,外固定架技术,外固定架技术是治疗桡骨远端骨折非常有效的方法之一，尤其是桡骨短缩畸形可以通过外固定器得到矫正。多数学者建议在开放性关节内骨
16、折、不稳定的关节外骨折、双侧骨折及干骺端粉碎性骨折伴或不伴桡尺骨不稳定时强烈推荐使用外固定支架。当今的外固定支架己形成超关节和关节周围两种应用方式。,外固定架治疗桡骨远端骨折逐渐被国内外学 者接受,术后即可活动指间关节及 掌指关节，改为微动后即可活动腕关节，减少了创伤 性关节炎和关节强直的发生率,为那些不能用内固定稳定 固定的严重粉碎性骨折，特别是骨质疏松的患者的 固定提供了可能,便于开放性损伤特别是软组织 损伤严重、伤口污染严重的处理,优点,外固定架治疗桡骨远端骨折,外固定架平面与手背冠状面和矢状面成45 度，远端两针放在 第二掌骨中部及基底部，经过25cm的切口进入，近端两针放在距骨折线8
17、10cm的桡骨干上，经肱桡肌 与桡侧腕长伸肌之间进入,外固定架技术,外固定架技术,腕关节镜指引下切开复位,桡骨远端关节面的双凹构型使手术直视非常困难，通过腕关节镜可允许在一个明亮、放大的条件下进行关节面的重建、关节清洗和腕内韧带损伤的诊断和处理；对桡骨远端关节内骨折进行协助复位及结合内、外固定治疗。它以更精确、方便的复位，更小的创伤，同时兼顾软骨及韧带的修复，已成为桡骨远端关节内骨折的一种非常有价值的辅助治疗手段。如 Cotton骨折可用关节镜监视骨块抬高的程度，并可用持钩将骨折线拉拢，再通过植骨固定获得关节面的解剖复位。,腕关节镜指引下切开复位,切开复位内固定术,对于一些极不稳定骨折，如涉及
18、关节面、粉碎性的骨折，采用非手术治疗容易再移位。切开复位常用的手术切口有三种：掌侧切口、背侧切口、桡骨茎突切口。较常用是掌侧切口和背侧切口。 1）、掌侧切开复位钢板内固定：手术入路为经桡侧腕屈肌入路，沿肌腱方向皮肤切口仅需3-4cm，将旋前方肌从桡骨的附着处剥离后能很好地暴露桡骨远端骨折处，复位骨折并放置钢板。剥离旋前方肌时需在桡骨远端附着处留有 4-5mm边缘以便缝合。Kamano认为掌侧切开复位钢板内固定治疗Colles骨折是一种安全有效、容易操作的手术方法。,切开复位内固定术,2)、背侧切口,常取2、3肌腱室之间切开,可以避开桡神经浅支,若用钢板固定,可将Lister结节切除,从背侧可探
19、查桡腕关节及下尺桡关节; 3)、桡骨茎突切口,经第1、2肌腱室之间进入,注意保护桡神经浅支。 当然,手术入路取决于损伤类型,当引起畸形的力量为掌侧时,则采用背侧入路;当畸形的力量为背侧时,则取掌侧路进;轴向载荷损伤用背侧入路,而复杂的损伤通常需采取掌、背则联合入路。,切复钢板固定,首选掌侧入路以下情况选择背侧入路,B2型骨折,背侧骨折粉碎、估计复位后有明显 的骨质缺损，需要术中背侧植骨者,背侧入路,背侧入路,背侧入路,背侧入路,背侧入路钢板内固定术,掌侧入路,掌侧入路,掌侧入路,掌侧入路,掌侧入路,掌侧入路钢板内固定术,介绍分水岭线,桡骨远端骨折掌侧钢板固定的一项并发症屈肌腱损伤。由于在分水岭
20、处屈肌腱最接近钢板，因此内固定物在分水岭处发生突起被认为是屈肌腱损伤的可以致病因素。,介绍分水岭线,桡骨远端是凹陷的，旋前方肌介于骨皮质与屈肌腱之间。然而分水岭线限制了这种解剖学优势，横嵴位于桡骨的尺侧关节线内2毫米，距离桡侧关节面10-15毫米，分水岭线位于旋前方肌远端，邻近腕掌侧韧带的附着点。,分水岭线的解剖图及如何从X线上判断,克氏针张力带内固定,拉力螺钉内固定,钢板内固定结合外固定架,钢板内固定结合外固定架,骨移植,对于伴有骨皮质粉碎、骨松质压缩的桡骨远端骨折，宜采用骨移植：1、提供结构支撑，从而更稳定地维持复位；2、加速骨折端愈合；3、防止后期骨质吸收引起的骨折端再移位。,治疗,桡侧
21、柱 稳定关节中柱 屈伸关节尺侧柱 旋转关节,成人治疗效果评价（Anderson）,优愈合，腕关节伸屈活动范围丢失10，前臂旋转丢失25；良愈合，腕关节伸屈活动范围丢失20，前臂旋转丢失50；不满意愈合，腕关节伸屈活动范围丢失20，前臂旋转丢失50；失败畸形愈合，不愈合，或难以处理的慢性骨髓炎。,可以接受的结果,关界面不平整小于2毫米桡骨短缩小于5毫米残余背倾小于10度,长期随访结果显示腕关节功能与创伤后畸形密切相关,许多学者认为桡骨短缩是影响 腕关节功能的主要因素,桡骨短缩过多，尺骨相对过长，撞击月骨关 节面，造成关节软骨的退行性变，疼痛，形成腕尺侧撞 击综合症,有报道高达15的患者出现正中神
22、经受压症状。,调整腕关节位置后，经2472小时观察，正中神经功能无恢复，需行腕管切开减压,晚期并发症,畸形愈合不愈合软组织并发症交感神经反射性营养不良,畸形愈合,表现影响美观，关节外畸形，关节内畸形治疗去除阻挡，恢复骨的正常解剖，挽救性治疗治疗遵循个体化原则单纯外观畸形不主张矫正；引起疼痛或功能丧失的畸形需矫正；关节外改善显著；关节内挽救功能，减轻疼痛手术方法截骨固定；确保截骨线与桡骨远端关节面平行；常需外固定支架牵开,不愈合,罕见采用植骨内固定,软组织并发症,并不少见伸、屈肌腱断裂或嵌插治疗修复或重建肌腱，但先要去除潜在的异常因素,Coles骨折的评分方法,（改良McBride评分）（缺陷减
23、分） 项目标准减分畸形尺骨茎突突出1（03）掌倾角负角畸形2桡偏畸形23主观评价优：无疼痛、功能障碍或运动受限0（06）良：偶尔痛，轻度运动受限，无功能障碍2可：偶尔痛，轻度运动受限，自觉腕部力弱，功能略受影响但无特定缺陷4差：疼痛，运动受限，功能障碍6客观评价背伸受限5（06）尺偏受限3掌屈受限1桡偏受限1旋转受限1下尺桡关节疼痛1握力不大于健侧601旋前受限2并发症轻度关节炎1（05）轻度关节炎，伴疼痛3中度关节炎2中度关节炎，伴疼痛4重度关节炎3重度关节炎，伴疼痛5神经并发症（正中神经）13石膏导致受功能差12最终失分分级优02良38可920差21以上蒋协远 王大伟 主编 骨科临床疗效评
24、价标准 人民卫生出版社 2005年10月第一版 45,康复治疗,最新观点认为，应在术后24h以内开始各掌指、指间、肘关节和前臂旋转的主被动运动（远端尺桡关节脱位病例除外）。早期的活动可以预防关节的僵硬并促进水肿的吸收。,交感神经反射性营养不良,是难治并发症常造成腕和手的软组织僵硬如有怀疑，可做诊断性检查如骨扫描治疗成功的关键在于治疗疼痛和消除水肿,练功,固定时 手指及关节活动解除固定后 腕及前臂的旋转活动,早期,固定初期，应注意向病人解释功能锻炼的必要性和骨折可能发生的并发症以及并发症的预防办法，引起病人足够的重视。早期在骨折两周之内，复位后即指导病人用力握拳，以锻炼指间关节和掌指关节活动及锻炼前臂肌肉的主动收缩。对老年患者应特别强调肩关节活动的重要性，在伤后三天即应进行锻炼肩关节的前屈、后伸、内收、外旋、环转活动以防止肩手综合症的发生。,中期,中期即伤后三到四周，骨痂逐步生成或成熟，局部肿胀消失，已接近临床愈合，在早期功能锻炼的基础上，开始进行腕关节背伸和桡侧偏斜活动，前臂旋转活动的练习，要循序渐进，逐步增加活动度，以免骨折再移位。,后期,后期骨折已达到临床愈合标准，外固定已解除，要针对病人不同情况进行指导，尤其是腕、肘关节的活动度，对于关节功能有不同程度障碍者，要进行充分的练习。,感谢大家的聆听！,
